Хирургично лечение на инфекциозен ендокардит 1

Инфектирана (бактериална) е тежка инфекциозен процес, ендокардит, които в отсъствие на лечение винаги е фатално.

За съжаление, в "ерата на антибиотиците" инфекциозен ендокардит остава сериозна причина за смъртност като цяло. Честотата на инфекциозен ендокардит не се намалява, въпреки че структурата му през последните десетилетия е претърпял някои промени - в момента инфекциозен ендокардит е по-често при хора, по-възрастни от 50 години. Патологичния процес е все още до голяма степен локализирани в лявото атриовентрикуларен (митрална) клапа, втората най-висока честота на вредата, ако аортната клапа. В същото време, увеличението на честотата на инфекциозен ендокардит на полето сърцето, която е свързана с разпространението на наркомания и широкото използване на венозни катетри. В страните с високи нива на сърдечно-съдовата хирургия увеличава честотата на вътреболнични инфекциозен ендокардит. Наблюдаваните промени в структурата на етиологични фактори на болестта, особено стафилококови честота се увеличава, грам-отрицателни инфекции и инфекции, причинени от микроорганизми и редки щамове, устойчиви на антибиотици.

Съвременната медицинска програма за инфекциозен ендокардит включва антибактериално, патогенетични, simptomaticheskuyuterapiyu и екстракорпорална корекция на кръвта, като модерна технология на инфекциозен ендокардит не е възможна без своевременно хирургично лечение, което в остър инфекциозен ендокардит се извършва в ранните етапи, когато постоянна температура и бактериемия след кратък курс на антибиотична терапия. Този подход намалява болница смъртност до 11,5%, за да се увеличи петгодишна преживяемост на пациентите с инфекциозен ендокардит до 76,8%.

Като цяло, обаче, винаги е по-добре, отколкото лечение инфекциозен ендокардит с антибиотици без смяна на клапата, но клинична ремисия трябва да се постигне сравнително бързо. В противен случай, обобщение на процеса се случи, развитието на сепсис общо, и да се прибягва до хирургично лечение става твърде късно.

В същото време успехът на хирургично лечение е възможно само, когато има ясна връзка и сътрудничество между кардиолози и кардиохирурзи. Пациенти с инфекциозен ендокардит е изключително важно да се определи момента, когато консервативната терапия е изчерпан и продължаването му води само до намаляване на функционалните резерви на пациента. В някои случаи, обаче, всяко консервативно лечение абсолютно не е желателно с оглед на пълното му безнадеждност, а един дори може да се каже, че това е вредно за пациента, тъй като отлага срока на жизненоважни операции. При пациенти с остра унищожаване на аортната клапа или множество клапани тази тактика не са само погрешно, но просто опасни. Бързото развитие на сърдечно заболяване не позволява компенсиране на заболявания на кръвообращението, както и в най-скоро миокардни резерви са изчерпани, въпреки консервативната терапия. задейства правило в такива ситуации: ". Колкото по-дълго на пациентите живота преди операцията, толкова по-малко той ще живеят след това"

Лечение на инфекциозен ендокардит е невъзможно без навременна операция, която се извършва в ранните етапи или в края на 4-6 седмичен курс на антибиотична терапия. Липса на циркулацията на кръвта в съвременния инфекциозен ендокардит най-често се свързва с бързото унищожаване на апарата за клапан, се използват все по-често, така хирургично лечение в последното десетилетие. Хирургия е ефективен метод за възстановяване интрасърдечно хемодинамика и рехабилитация на сърдечни кухини, без които пациентите биха загинали.

Хирургично лечение обикновено включва отстраняване на засегнатата клапан и имплантирането на изкуствена механичен или биологичен протеза. Нови методи за хирургично лечение е използването на криоконсервирани алографти, ксенографти и развитие на реконструктивна хирургия на сърдечна клапа, която намалява честотата на повторна инфекция.

Според Yu.L.Shevchenko, G.G.Hubulava, N.N.Shihverdieva, S.A.Matveeva (хирургия usovershenstvaniya лекарите наричат ​​PA Куприянов ВМА). "... в основата на хирургичното лечение на инфекциозен ендокардит трябва да се сложи лек характер сърдечна операция, за да реорганизират своите камери и радикална корекция на вътресърдечния хемодинамика. Лек принцип на действие се определя от специфичното тегло и състоянието на тези пациенти е в максимално намаляване на всички видове наркотици и обща хирургическа агресия към пациенти. Този принцип вече започва да се реализира с достъп в реално време. Въпреки факта, че стандартната достъпа в световен мащаб до сърцето на средно стернотомия, ние използваме в клиниката десностранна антеролатералния торакотомия. Както е доказано от нашия дългогодишен клиничен опит, този достъп е по-малко травмиращо, тя се понася по-добре от пациентите и след това дава по-малко усложнения. От възможно да се извърши почти всяка протеза на сърдечна клапа този достъп, които остават най-често срещаните варианти на корекция на интрасърдечно хемодинамика при пациенти с инфекциозен ендокардит.

По благоприятен за пациента е операция на една klapanosohranyayuschaya. Но пластична хирургия klapanosohranyayuschie изисква опит, добри умения за ръчен труд и творчество в тяхното изпълнение. Въпреки това е този вид корекция на вътресърдечния хемодинамика (klapanosohranyayuschie операции) дават най-благоприятните резултати. Въпреки това, тази намеса обикновено е възможно при пациенти, на сравнително ранен етап от заболяването, когато неизпълнението на клапата все още не е толкова богат. По-често, отколкото в други части, може да има пластмасови интервенции за лечение на инфекции на трикуспидалната клапа.

Средно операции klapanosohranyayuschie са възможни в 7-15% от пациентите. Разбира се, с развитието на диагностика, този процент ще се увеличи съответно увеличаване на броя на инфекциозни пациенти ендокардит, идентифицирани в ранните етапи на болестта. "

Националният институт за сърдечно-съдови хирургия тях. NM Amosov AMS на Украйна се развили тези подходи към оперативно лечение на инфекциозен ендокардит. (1) В началото на хирургическа намеса; (2) радикал ексцизия на инфектираните тъкани; (3) осъществяване реконструктивна пластична хирургия; (4) се използва за реконструкция autotkaney; (5) Прилагането на общата контролирано хипертермичен перфузия.

Броят на пациентите, нуждаещи се от хирургично лечение зависи от навременна диагноза, ефективността на антибиотична терапия, усложнения, тип на патоген. Когато стрептококови инфекциозни enokardite протезни сърдечни клапи работят 17% от пациентите с стафилококова - 51,7-70%. Лечение на инфекциозен ендокардит на този етап е да се разширява индикациите за хирургическа намеса, а оттам и намаляване на ограниченията за него.

Основните показания за хирургично лечение на поведение са в остър инфекциозен ендокардит. (1) остър аортна и митрална недостатъчност; (2) унищожаване на устройството за вентил (струни разкъсване, счупване или кора клапи, перфорация); (3) прогресивна сърдечна недостатъчност; (4) неконтролирано инфекция, включително диагностика на абсцес на влакнест пръстен; (5) също така е показан и хирургия, когато природен вентил по време на ендокардит усложнява от повтаря системна емболия, аневризма на синус на Valsalva, прогресивни нарушения на проводимостта.

Показания за операция за инфекциозен ендокардит върху клапна протеза се считат за фон. (1) за развитието на инфекциозен ендокардит за по-малко от година след като протезата; (2) развитие на усложнения с дисфункция на протезата - значителна стеноза или регургитация; (3) персистираща бактеремия, образуване на абцес и голяма проводимост смущения растителност, по-специално ако те са причинени от стафилококи.

Според Krikunova AA (PhD, ръководител на катедрата по хирургия за инфекциозен ендокардит Сърдечно-съдова хирургия, Национален институт ул. Amosov AMS на Украйна). "... в момента на абсолютни индикации за хирургично лечение на инфекциозен ендокардит са: (1) липса на ефект от отработено антибиотик за две седмици; (2) развитието на хемодинамични смущения изразени (хронична кръвоносната недостатъчност, застойна сърдечна недостатъчност, сепсис-индуцирана хипотензия); (3) наличието на интракардиално абсцес, микотичен аневризми на аортата корен; (4) повтаря емболия.

Ехокардиографскине данни, показващи необходимостта от оперативно лечение. Ехокардиография да се оцени състоянието на хемодинамична и идентифициране интракардиално усложнения на инфекциозен ендокардит, които могат да бъдат важни при определяне на индикациите за хирургично лечение.

Основните точки са както следва. (1) количествена оценка на степента на регургитация чрез увредените клапани, оценка на левокамерна функционалност; (2) наблюдение на преждевременно затваряне на клапана (преди началото на систола), което е признак на остра левокамерна преливане и тежка декомпенсирана сърдечна, показва необходимостта от хирургично лечение; (3) вид на патологични фистули показващи неклапно сърдечно заболяване; (4) ТЕЕ може по-точно откриване абсцеси разположени около клапана и преградата (перикардит е непряко указание за образуване на абцес пръстен на аортната клапа); (5) откриване растителност, по-специално големи размери, може да показва възможността за масивна емболия (в много изследвания показват пряка връзка между честотата на откриване на растителността и честотата на сърдечна недостатъчност, тежки емболични заболявания; е критичния размер растителност повече от 10 мм в диаметър; растителност мотилитет и локализирането им също да окаже влияние по отношение на възможността за емболия).

Пълният курс на антимикробна терапия трябва да се проведе в продължение на поне 7-15 дни след операцията, независимо от продължителността на терапията преди операция.

Много важно е по време на операцията в остър инфекциозен ендокардит. желателно да прекарат известно време терапия антибиотик за намаляване на микробното тъкан инфекция, която се имплантира клапана (и по този начин намаляване на риска от повторна инфекция с протезата), и от друга страна - с неефективността на фармакологична терапия е необходимо да се работи преди развитието на множествена органна недостатъчност. В днешните условия, основната тенденция в оперативното лечение на инфекциозен ендокардит бе ранното провеждане на сърдечна операция при минимална интрасърдечно унищожаване, а понякога и без тях да се развиват други сериозни усложнения. За съжаление, до този момент делът на тези сделки е малък. Повече отива пациенти, които развиват тежки усложнения.

Инфекциозен ендокардит - болест, която застрашава живота на пациента. Следователно, наличието на рак, екстракардиална усложнения (емболични удар, исхемия) за инфекциозен ендокардит не са противопоказание за операция на сърцето. В присъствието на инфекциозни лечение ендокардит стратегия сърдечни усложнения трябва да бъде активен. В случай на емболия на мозъка, като например сърдечна операция може да се извърши в рамките на две седмици след началото на епизод (при липса на кръвоизлив в размер на лезията). Но дори и в случаи на хеморагичен инсулт след два месеца може да извършва операции с кръвообращение.
Развитието на остра аортна или митрална регургитация е индикация за спешна операция, както и липсата на ефект от продължаващата антибиотична терапия в продължение на 10-14 дни (освен треска, левкоцитоза, бактериемия) диктува необходимостта от ранно хирургическа намеса за развитието на гнойни огнища от други органи и тъкани.

Също така в началото хирургическа намеса може да се разглежда в големи растителност на митралната клапа - повече от 10 mm; с непрекъснатото нарастване на растителност на фона на антибиотична терапия и наличието на растителност в контакт туберкули на митралната клапа. се изисква Прогнозата на инфекциозен ендокардит десностранна по-благоприятна и хирургическа намеса, само когато растителност по-голям от 20 mm, и след многократно белодробна емболия.

В тази връзка, лечение на пациенти с остри инфекциозен ендокардит терапевти трябва да се проведе заедно (от кардиолози, ревматолог) и хирурзи да се развива оптимално стратегия лечение.

По този начин. Инфекциозен ендокардит е до голяма степен хирургична намеса и е нужно за неговото лечение на усилията за интеграция на специалисти в различни области: кардиолози, кардиохирурзи, микробиолози, инфекциозни заболявания специалисти, специалисти по радиационна диагностика, реанимация, и много други. В основата на успешното оперативно лечение на това заболяване е инвалидизиращо ранно диагностициране и ранно хирургия. Поради това е необходимо да се разглежда като инфекциозен ендокардит хирургична патология, включително разглеждане на класификация на болестите на всички учебници по обща хирургия, както и да се включат в обучението на лекарите, изучаващи инфекциозен ендокардит на хирургични цикли.