Хирургично лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест

Ролята на хирургично лечение на ГЕРБ стана ясно преди около 40 години. През 1970-80-те години е имало малко на хирургични подходи (като цяло). Въпреки че всяка нова хирургична техника се появи на интервали от не повече от 1 път годишно. Хирургично лечение се предписва само при наличие на ГЕРБ усложнения или неефективност на други лечения. Това бе последвано от дълъг период на следоперативна рехабилитация. В допълнение, хирургични лечение води до този период не винаги живеят до очаквания.

Към днешна дата, определена по този начин следните точки, които трябва да вземат под внимание на лекаря, насочвайки пациента с експлоатацията:

Хирургично лечение при пациенти с тежка GERD, не е податлив на други методи на лечение, включително промени в начина на живот, диета и лекарствена терапия.
Пациенти младите възрастови групи, при липсата на съпътстващи заболявания. Хирургично лечение в тези случаи за облекчаване на пациентите от дългосрочното (понякога живот) медикаменти.
Преди посоката на работа на лекаря, трябва да се провери (чрез рН мониторинг) в присъствието на рефлукс в пациента, въпреки че лекарствената терапия, както и провала в опазването на antireflux когато нормалната двигателна активност на хранопровода.
Операцията трябва да бъде насочена към премахване на хиатална херния (ако има такива), укрепване на долната езофагеален сфинктер, за да се гарантира неговата нормална работа (Нисен фундопликация).
Решението за операция трябва да се извършва от лекуващия лекар след консултация с хирург, диетолог, и, ако е необходимо, с други професионалисти.

Предимства на операция в ГЕРБ

Както вече бе споменато по-горе, основният фактор в развитието рефлуксна болест е нарушение на antireflux бариера. Следователно, за лекаря на етапа на диагностициране и показва обозначенията за хирургично лечение е важно да се определят: 1) тонуса на долния езофагеален сфинктер; 2) наличието или отсъствието на хиатална херния; 3) наличието на спонтанни долния езофагиален сфинктер релаксации. Основен фактор в развитието на рефлукс са спонтанно релаксация на долния езофагеален сфинктер. По-малко значително, обаче, защото тежестта на заболяването, се увеличават продължителността фактори езофагеален клирънс и забавено маса храна в стомаха. Само с помощта на операцията може да се оправям хиатална херния, както и за повишаване на тонуса на долния езофагеален сфинктер, като по този начин намаляване на честотата на спонтанни облекчения сфинктер. Според някои съобщения, операцията може също да подобри функцията на мотора на хранопровода и увеличи скоростта на развитие на масите на храна от стомаха в червата.

Ефективността на хирургично лечение на GERD е потвърдено от много изследвания. По-специално, дългосрочно (доказано за дълго време след операцията), резултатите от лапароскопска хирургия за рефлукс се оценяват за 5 или повече години. Повече от 90% от пациентите, подложени лапароскопска фундопликация, са доволни от сделката, въпреки че при някои пациенти, преживели някои странични ефекти. Хирургично лечение помогна за намаляване на симптоми като киселини в стомаха, болки в епигастриума, регургитация, оригване, дисфагия, одинофагия, гадене, повръщане, нощ кашлица, хрипове в белите дробове.

Както бе споменато по-горе, при пациенти с болест на кипене, значително се влошава качеството на живот, особено при пациенти с тежка рефлуксен езофагит. Това състояние може да се сравни със състоянието на пациенти със сърдечна недостатъчност. След лапароскопска фундопликация, пациентите съобщават, че качеството им на живот става сравнима с здрави хора.

След операцията, пациентите се нуждаят от по-малко лекарски контрол. се изисква Основният път интензивен контрол в рамките на 3 месеца преди операцията, когато пациентите извършиха обстоен медицински преглед. В същото време в болницата, пациентите, подложени на лапароскопска хирургия, похарчи общо около 3-4 дни. Хирургично лечение обикновено е 64% намалява необходимостта от медицинска помощ на такива пациенти, особено през първата година след операцията.

Анализ на изследвания, при които резултатите бяха сравнени хирургически и лечение на болестта на кипене, също показва, че хирургично лечение дава по-добри резултати в сравнение с лекарствена терапия. Това важи и за субективни чувства на пациенти: след операция, те отбелязаха спад в симптомите на заболявания в по-голяма степен, отколкото след медицинско лечение, и като цяло резултатите от хирургично лечение обикновено е по-доволни.

Особено хирургически лечение се благоприятства са забележими в средата на 1980-те години, когато лечение на GERD се използва главно само Н2-блокери и метоклопрамид (Реглан). Но в бъдеще, с въвеждането на инхибитори на протонната помпа (напр омепразол), проучването потвърждава факта, че ефективността на оперативно лечение на повече от медикаменти. Дори и с дългосрочно (3-5 години) омепразол, често наблюдавани рецидиви на заболяването.

По този начин, очевидно е, че предимствата на хирургично лечение в сравнение с наркотици се дължи на факта, че операцията може да се премахне причината за самото заболяване. Следователно, има значително подобрение на здравето, качеството на живот на пациентите, намалява нуждата от постоянно лекарско наблюдение.

Така че, основните аргументи в полза на хирургично лечение на ГЕРБ са:

самата операция засяга причината на обратен хладник, докато лекарствена терапия в по-голяма степен насочено към симптоми на отнемане (проявление) заболявания.
Повече от 90% от пациентите обикновено са доволни от резултатите на оперативно лечение.
След операцията, значително намалява необходимостта от лекарствена терапия (само в 14% от случаите трябва да продължи прилагането на лекарства).
Това намалява необходимостта от постоянно лекарско наблюдение.

Недостатъци на хирургично лечение на GERDИма два основни доводи не в полза на операцията.

На първо място, лекарствена терапия е по-сигурна, но доста ефективна и добре толерирана от пациентите.
На второ място, операцията е свързана с възможността за сериозни усложнения.

Според проучвания, тези усложнения са доста редки (2-5%), докато подобряването на здравето и изчезване на основните симптоми, наблюдавани при повече от 90% от случаите. В допълнение, ефектът продължава след операция за доста дълго време. Въпреки това, в много от тези проучвания, пациентите, ограничени до наблюдение с не повече от 2 години. Някои проучвания показват, че процентът на успеваемост и намалява ефективността. Освен това, някои пациенти се нуждаят от reoperation поради усложнения или поява на нови симптоми след операцията.

По този начин, наличието на достатъчно ефективни и безопасни лекарства повдига въпроса дали операцията трябва да извърши, ако може да бъде придружено от развитието на сериозни усложнения?

От началото на ерата на лапароскопските техники имат повече информация за оценка както на предимствата и недостатъците на хирургично лечение на ГЕРБ. Смята се, че за успешния изход на лапароскопска хирургия появява по-често и по-малко усложнения - (по този начин за намаляване на смъртността и заболеваемостта, постоперативна), отколкото с големи открити сделки, които са извършени по-рано. Въпреки това, някои проучвания показват, че сериозни усложнения след лапароскопска фундопликация настъпило още по-често, отколкото след стандартен отворен хирургия Нисен фундопликация. Основното усложнение на лапароскопска хирургия е дисфагия, понякога много тежко. Въпреки това, тези проучвания са критикувани, защото докато операции, които не са достатъчно опитен персонал, тъй като за първи път лапароскопска техника. Определено можем да направим само един извод: операцията не може да бъде успешна, ако носи неопитен хирург.

Винаги antireflux хирургия е препоръчително за пациенти, които не са помогнали на други терапии или който имаше усложнения от ГЕРБ. Въпреки това, резултатите от хирургично лечение при тези пациенти не винаги са били добри.

По този начин при пациенти с хранопровода операция на Barrett, според изследване, то е успешно в 40-90% от случаите. Тя е в тези пациенти често се нуждаят от извършване на повторна операция (6-8%). Някои експерти предполагат, че оперативно лечение на пациенти с Баретов хранопровод може да намали риска от развитие на дисплазия и рак на хранопровода. Това предположение се основава на факта, че в следващ момент по-малък от очаквания брой пациенти развиват тумор. Въпреки това, тези резултати не са били потвърдени в мащабни проучвания, така че операцията, поведението, което е свързано с висок риск от смъртност и заболеваемост, не трябва да се препоръчва само, защото това може да намали риска от рак на хранопровода в бъдеще. Освен това, следващите изследвания показват, че честотата на езофагеален рак честота след 10-13 години на проследяване, пациенти, които са подложени на хирургично лечение, не повече и не по-малко, отколкото при пациенти, лекувани с лекарства.

Както бе споменато по-горе, понякога ГЕРБ предразполага за развитието на стеснение на хранопровода. Някои експерти предполагат, че стриктури се появяват дори при прием на някои противовъзпалителни лекарства. Терапия с инхибитори на протонната помпа значително намалява тежестта на симптомите (особено дисфагия) и необходимостта от последващо дилатация на хранопровода. Хирургично лечение също намалява необходимостта за тази процедура. Въпреки това, тези операции са успешни при пациенти с стеснение на хранопровода по-малко от пациентите с неусложнена ГЕРБ.

Има изследвания, които показват, че само лекарствена терапия води до по-добри резултати в сравнение с операцията. В едно такова изследване първоначално установява, че оперативно лечение на пациенти с хранопровод на Barrett е по-ефективен от омепразол терапия. Въпреки това, когато пациентите са възложени на лекарството във високи дози, резултатите от двете лечения са сходни. В допълнение, повече от 60% от пациентите след оперативно лечение трябва да продължи лекарствена терапия.

По този начин, GERD, заедно с усложнения, вече не е абсолютна индикация за хирургично лечение.

Така че, днес, можете да определите следната хирургично лечение на ГЕРБ недостатъци:

Рискът от развитие на сериозни усложнения след операцията, увеличаване на процента на смъртност.

Външният вид, в някои случаи, необходимостта от повторна операция.

Най-лошото хирургия толерантност в сравнение с медицинската терапия.

Ограничени условни пациенти, подложени на операция могат да се извършат (ограничения са: напреднала възраст, наличие на съпътстващи заболявания, наличието на нетипични симптоми, дължащи се на сложността на диагностиката и най-лошият резултат в оперативното лечение).

Въпреки това, развитието на лапароскопските техники, което доведе до появата на по-безопасни методи и да се намали процентът на смъртност след операция, като оперативно лечение на ГЕРБ по-привлекателна за лекарите и пациентите. В момента броят на пациентите, които се препоръчват за извършване на лапароскопска хирургия, е нараснал значително. Необходимо е да се има предвид, че преди операцията трябва да се извърши обстоен преглед и подготовка за операция.

Ключът към успеха на хирургичното лечение на ГЕРБ

Преди да се разгледа въпросът за възможността за оперативно лечение на ГЕРБ в този пациент, лекарят трябва да се разбере за самите две важни точки.

Първият - да се уверите, не само, че пациентът има ГЕРБ, но също така и във факта, че всички основни симптоми са причинени именно от наличието на рефлукс, а не по други причини. В случай на инциденти при пациенти с типични симптоми като киселини в стомаха и повръщане, както и ендоскопска езофагит, този въпрос не е сложно. Въпреки това, наличието на нетипични симптоми като кашлица, ларингит, болки в гърдите или астма, правилната диагноза е много по-трудно. При тези пациенти, неуспех на лечението може да се дължи не на факта, че рефлукс не реагира на лечение, и че тези симптоми се дължат също така на други фактори.

Вторият - лекарят трябва да сте сигурни, че пациентът има цялата информация за успешна работа, и да вземе предвид всички индивидуални характеристики (анатомични и физиологични), които биха могли да повлияят на резултата от операцията. Например, че е необходимо на етапа на подготовка за операция и изследване за идентифициране на пациенти с рак на хранопровода мазнина. Това патология е по-често при пациенти с нарушена двигателна функция на хранопровода или ГЕРБ с усложнения като стриктура, езофагит и хранопровод на Barrett. Където такива пациенти могат да изискват операция където хранопровода е увеличена дължина (гастрол от Колис-Nissen). Съкращаване на хранопровода може да се появи, след като най-antireflux операцията, въпреки че допълнително случаен достъп хранопровода удължаване изисква само 10-15% от случаите.

Според повечето изследвания, медицински или хирургично лечение подобрява състоянието на пациента, но не винаги води до пълното изчезване на симптоми като болка в гърдите, астма, хронична кашлица и дрезгав глас. Това се случва по няколко причини. Първо, при тези пациенти има висока чувствителност към различни патологични промени в хранопровода. Това означава, че дори и малко количество киселина в хранопровода им причинява дискомфорт. Ето защо, само пълна свобода от гастроезофагеален рефлукс, което се случва много рядко е възможно, дори когато се използва подходяща хирургична или терапевтично лечение, може да допринесе до изчезване на симптомите. На второ място, болка в гърдите може да се дължи не само от наличието на ГЕРБ, но и сърдечни заболявания, болки в кръста, или по други причини. Според проучвания фундопликация помага да се отървете от киселини в стомаха повече от 90% от случаите, докато с нетипични симптоми - само 56%. В тези случаи, само за успеха на предишната лекарствена терапия е от ключово значение за успеха на хирургично лечение.

По този начин, хирургично лечение успех може да се постигне, ако лекарят взема предвид следните точки, водещ на пациента да хирургия:

Необходимостта да се осигури както наличието на най-рефлуксна болест, и с това, че всички оплаквания на пациента са свързани с присъствието на кипене, но не и с други заболявания.

Работа се препоръчва в случай на повреда (или неефективност) лекарствена терапия с инхибитори на протонната помпа, които понастоящем се случва рядко.

Хирургия понякога се препоръчва за пациенти, които не са конфигурирани да продължителната употреба на наркотици. По този начин такива пациенти обяснени възможни операции на риска, както и понякога възниква след операцията необходимостта като лекарства.