Хиатална херния симптоми, лечение, хирургия

Плъзгащи херния без усложнения не са придружени от клинични симптоми. Симптомите се появяват, когато се присъединява към гастроезофагеален рефлукс, езофагит и неговите усложнения. Основните признаци и симптоми на хиатална херния (HH), както следва:

Парене и болка в гърдите - най-честият симптом, се вижда в различна степен, в 90% от пациентите. Болката може да се локализира в епигастриума региона, в горната лява част квадрант, а дори и в сърцето. Свързани с рефлуксен езофагит. Оказва се, веднага след приема на храна зависи от количеството приетата храна (особено болезнено след тежка храна), усилва в хоризонтално положение и когато тялото се накланя напред. Често болката се случи през нощта, когато хоризонтално положение или от лявата страна. Облекчение идва след получаването на средствата, намаляване на киселинността в стомаха.

Киселини (30-47%), което се усилва след приемане на остри и мазни храни, в податливи позиция, е наклонена напред и надолу. Е локализиран в долната част на гръдната кост.

Дисфагия. Той се среща в 14-30% от пациентите. Следва да се отбележи по време на приемане на течна храна, студена или топла вода, от прибързано храна. Тя може да бъде свързана с хранопровода стриктури на базата на езофагит, но по-често е рефлексивен в природата.

Оригване въздух или регургитация, подуване на корема (поради херния по време на хранене в стомаха много въздух навлиза) се появява в 18-35% от случаите.

Оригване хранителни маси по време на сън - може да ги накара да се удари на дихателните пътища и причина кашлица, придружени от задух и страх от задушаване, регургитация могат да причинят повтарящи бронхит и пневмония (най-вече в дясно).

Болка в гърдите и постоянна кашлица, диспнея придружава (както при астма) може да се случи по време на движение на хранопровода и стомаха в гръдния кош, болки в гърдите често приличат ангина или ангина в Sharpen.

Анемия поради хронично кървене от засегнатата хранопровода среща в редица случаи при пациенти с HH.

Известни комбинации HH с други заболявания на коремната кухина (3 до 67%), синдром на Castaing - комбинация HH, хроничен холецистит и дуоденална язва, такива пациенти често тълкуват като страдащи от пептична язвена болест, холецистит, ангина или плеврит, Triad Сан - HH , камъни в жлъчката, дивертикулоза, рак на дебелото черво, пациентите често се разглеждат като страдащи от камъни в жлъчката заболяване или хроничен колит,

Усложнения HH включват: рефлуксен езофагит, пептична язва на хранопровода, пептична стриктура, кървене от хранопровода и херния стомаха, хранопровода на Barrett (стомашен или чревен епител анаплазия)

изследователски методи

За диагностика на HH и рефлукс езофагит използване радиографски и ендоскопско изследване, 24 часа рН metry, езофагеален манометрия, сцинтиграфия и ехография. Според показанията използва CT и MRI.

Рентгенов метод изпит.

Нанесете polypositional проучване и контраст флуороскопия и радиография. Изследването позволява да се установи диагнозата, да посочите местоположението на хернии пръстен, техния размер, естеството на съдържанието на херния, наличието на сраствания и план за лечение. Изследването е проведено по директен, странични и наклонени изглед, стоящи по гръб в позицията Trendelenburg, на стомаха, от една страна, с компресия на корема. Изследвания в хоризонтално положение с увеличаване на корема налягане е особено показано при ниски плъзгащи хиатална херния. В този случай, има пряка индикация за повреда на кардията - регургитация на бариев окачване. Разпределяне директно (промяна в медиастинума, над диафрагмата на част на стомаха) и непряко (липса на или малък размер газ балон на стомаха, хранопровода supradiaphragmatic кривина сегмент, радиологичните признаци на рефлуксен езофагит) признаци на HH.

На второ място по отношение на информационни щандове ендоскопия, която ви позволява да настроите степента на рефлукс-езофагит, степента на скъсяване на хранопровода и други важни данни. В комбинация с радиологични изследвания EGDS позволяват да се въвеждат процентът на откриване на заболяването до 98,5%.

Intraesophageal рН metry (оптимално - 24 часа мониторинг) разкрива рефлуксен езофагит в 89% от пациентите. Обикновено, рН е 7,0-8,0 хранопровода съдържание, т.е.. Е. има неутрална или слабо алкална среда. Промяната на рН до 4.0 или по-долу предлага леене в хранопровода на стомашна киселина, която продължително излагане на мукозата на хранопровода е основната причина на рефлукс езофагит, ерозии и язва, езофагеална стриктура и метаплазия на епитела. Практическото значение са количеството и продължителността на епизодите на рефлукс.

метод налягане позволява да се определи състоянието на долния езофагеален сфинктер. Смята се, че ако дължината на коремната част от нея е по-малък от 1 cm, вероятността от развитие на обратен хладник достига 90%.

Езофагеален сцинтиграфия ефективно открива наличието на обратен хладник. В момента се използва рядко.

US често се използва за откриване на придружаващия хирургична патология (GSD, плеврален излив, и т.н.), както и ендо-САЩ в горния GI ендоскопия (състоянието на хранопровода и стомаха стена).

Лабораторните показатели са неспецифични и uninformative.

Оперативно лечение на HH е показано в следните случаи:

изразени клинични прояви (болка, киселини и Т. D.);

рефлуксен езофагит, който не е податлив на медицинската терапия или да предизвика ангина;

усложнения (дисфагия, стриктура, кървене, хранопровод на Barrett);

тежка регургитация и белодробни усложнения;

комбинация с други заболявания на коремната кухина, които изискват хирургическо корекция.

Целта - възстановяване на анатомичната позиция и нормалната функция на кардията. Основният принцип - премахване на хернии пръстен и извършване antireflux хирургия. Това се постига чрез мобилизиране и привеждане надолу в коремната кухина esophagogastric възел стесняване хиатална и извършване на един от видовете фундопликация, което позволява да се възстанови долната зона езофагеален сфинктер налягане в него, и ъгъл клон блок. Повечето отворени (laparotomic, торакотомия) операции, разработени за лечение на HH и рефлуксен езофагит в 40-70 години XX VI понастоящем малко използвани. Недостатъкът на открити начини за лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест - тяхното най-травматичен, особено когато трансторакалната достъп.

Modern хирургия HH основава на принципите на хирургически интервенции разработени R Nissen (1961), M. Rossetti (1976), Колис, Toupet, Дор, BV Петровски, AF Chernousov. Основната хирургически подход сега се превърна в лапароскопска, несравнимо по-малко травматично (в сравнение с отвори хирургия) при почти същия функционален резултат.

Най-честата операция е Нисен, който предлага за лечение на езофагеална херния, усложнена от езофагит фундопликация 360 °. Това е образуването на предните и задни стени на стомаха фундална кръгъл маншет обвива мобилизира коремна хранопровода, където сонда 30-32F1. Ръбовете са зашити заедно със стомашна езофагеална стена. Маншет Ширина -. Не по-малко от 2,5-3 см Когато хернии отвор (3.5 cm) отвор крака са зашити заедно отзад или отпред на хранопровода (отзад или отпред krurorafiya) Нормален размер на AML. С диаметър 5 cm AML за предотвратяване на повторна поява на мрежата херния krurorafiyu целесъобразно да се засили протезата от не-абсорбиращ синтетичен материал. За да се предотврати подхлъзване в кухината на гръдния кош на стомаха ръкав е фиксиран към краката на диафрагмата конци. Тази операция е добре cardioesophageal предотвратява обратен хладник, без да пречи на преминаването на храна. В изпълнението на лапароскопска хирургия се извършва при използване на стандартни троакари 4-5.

Фундопликация Nissen-Rossetti също предвижда 360 ° фундопликация с изключение, че не стомашна ръкав е фиксиран към диафрагмата (хълцане и превенция на болка, свързана с дихателни движения), но насложени 1-2 шев между хранопровода и стомаха втулка от страната срещу от шевовете на самата маншета (предотвратяване изправяне маншет на фундуса на стомаха). Липса Nissen операции и Nissen-Розети - езофагеален усукване на ос по време под фундус на стомаха. Тази модификация се избягва Nissen операция, в която първата кратко мобилизирането произвеждат стомашна артерия, задна (не са включени в перитонеума) стенни кардия и създаване маншет наемат предна и задна стени фундална стомаха. Метод за предотвратяване на ъгловото въртене на хранопровода и напрежението, което води до увеличаване на коремната част на хранопровода, оптимизира налягане в долния езофагеален сфинктер. При пациенти намалява тежестта на болката и честотата на дисфагия.

Дор фундопликация. Също така показва частичен фундопликация, с предната стена на фундуса на стомаха се поставя в предната част на хранопровода корема, фиксирането му към дясната стена на хранопровода. Тази операция е неефективна, тя рядко се използва като принудителна мярка, ако не може да се извърши мобилизация на гастроезофагеалната връзка и да изпълнява други видове фундопликация.

Когато херния, съчетани с подчертано скъсяване на хранопровода (езофагит вродени или причинени), най-добри резултати се получават при работа Колис-Нисен. Операцията се състои в удължаване на коремната хранопровода поради по-малката кривина на стомаха, последвано gastrofundorafiey (опаковането новосъздадената от малка кривина хранопровода стомашна тръба дънни стени тип Nissen фундопликация).

усложнения

Интраоперативни усложнения - кървене (от далак паренхим, черния дроб, съдови диафрагма и стомаха); перфорация (хранопровод, стомах, плеврата, тънките черва); увреждане на блуждаещия нерв стволове.

Следоперативни усложнения - кървене и перитонит, илеус, gastrostasis, преходна дисфагия, диария, хълцане (рефлектор може да бъде свързано с зашиване отвор фута).

Късни усложнения - езофагеална стриктура, метеоризъм, HH рецидив и рефлуксен езофагит (резултат от избухването на конци шлицови крака или "матиране" на маншета).

Следоперативният лечение на пациенти

В случаите на усложнения курс на болестта и успешното лапароскопска хирургия, постоперативна от пациентите излиза извън стандартните мерки (аналгезия с рецепта, антибиотична профилактика по време на операция и 1 ден след него, силата на течната храна от първия ден, отстраняването на изтичането на безопасност чрез 12-24 часа). Продължителност на престоя - от средно 2 до 5 дни. С развитието на усложнения (виж по-горе) -. Подходяща терапия. За оценяване на резултатите от лечението се препоръчва при 3-6 месеца. изпълнява рентгенография на мониторинга на стомаха, ендоскопия и рН.

резултати от лечението

Според по-голямата част от рандомизирани проучвания, добър клиничен ефект на лапароскопска хирургия antireflux настъпили в 78-97% от случаите. Рецидивите на болестта е рядка (2.5-5%), особено в случаите не е започнало. За големи различия шлицови крака на HH в резултат на шевовете изригване наблюдавани в 8-20%, докато укрепване линиите на решетката krurorafii тази цифра се намалява до 1-3%. Преходна (от няколко дни до 1 месец.) Дисфагия появява по-често след фундопликация 360 ° (5-20%), но дългосрочните резултатите от тези операции е по-добре от частичните техники.