Хеморагичен шок в акушерски Спешна помощ, степен, лечение, знаци, симптоми, причини

АГ кръвоизлив - водеща причина за майчината смъртност в развиващите се страни, както и един от най-важните причини за майчината смъртност и тежка инвалидност в развитите страни.

Голяма част от усложнения, които са разгледани в това ръководство, един или друг начин свързани с акушерска кръвоизлив начин.

Физиологичните промени по време на бременността

Един от механизмите на физиологична адаптация към бременност е да се повиши БКК около 40%, поради което е налице предоставяне на утробата-плацентарната притока на кръв, както и подготовка на бременни жени за загуба на кръв по време на раждането. Физиологично загуба на кръв по време на доставка вагинално и цезарово сечение е около 500 и 1000 мл, съответно, и обикновено носи здрави бременни. Въпреки това, акушерска кръвоизлив често се развива бързо и може да стане опасно, ако има съпътстваща анемия, дехидратация поради продължителна работна ръка, или да намали 35 БКК и стеснени вътресъдово пространство поради прееклампсия.

Друг важен параметър е растеж и телесното тегло на бременни и следователно БКК на (небременни жени е 70 мл / кг, за изчисляване на тегло може да бъде в килограми разделени от 14). Така БКК жена с тегло 50 кг и 80 ще бъде 3500 и 5600 мл, съответно. По време на бременността, с увеличаване на БКК до 40% средно е около 100 мл / кг; по този начин, за пациенти с тегло 50 и 80 кг на БКК ОК - 5000 и 8000 мл, съответно. Пациентът на нисък растеж в присъствието на нейния анемия загуба на кръв в 1000-1500 мл ще издържат трудно, и на пациента normosthenic тялото без анемия - доста лесно.

Патофизиологични отговор на кървене

Тежко кървене, придружено от хипотония, предизвиква огромен освобождаване на катехоламини и барорецепторната стимулиране, което води до увеличаване на симпатиковата активност и следните последици:

увеличаване на сърдечния дебит чрез увеличаване на честотата и силата на сърдечните контракции;
поддържане на кръвоснабдяването на жизненоважни органи намаляват в притока на кръв към други органи чрез селективна периферна артериална стесняване;
венозна спазъм, което води до кръв автотрансфузия на съдове капацитет;
намаляване на хидростатичното налягане в капилярата като резултат от периферен вазоспазъм, което причинява импрегниране на екстрацелуларната течност и може да увеличи интраваскуларна обем. Повишени нива на алдостерон и антидиуретичен хормон причина натрий и задържане на вода от бъбреците.

Тези мерки са насочени към подобряване на сърдечната изтласкване, поддържане на кръвното налягане, възстановяване интраваскуларна обем и осигуряване на тъканната перфузия. На този етап, ако кървенето спира и кръвния поток възстановени, развитието на удар е напълно обратимо без последствия. Въпреки това, ако кървенето продължава, тези механизми могат да не предоставят достатъчна циркулация, намаляване на тъканната перфузия, развитието на тъканна хипоксия и метаболитна ацидоза, увреждане на клетките и в крайна сметка им смърт. Продуктите на метаболитни образувани в резултат на хипоксия, капилярна увреждане на клетките, което води до допълнително намаляване на интраваскуларна обем, като загуба на течности се осъществява чрез повредени капилярните стени. Продължителното хипоперфузионни периферни органи могат да доведат до развитието на патологични процеси в белите дробове, бъбреците (остра тубуларна некроза и кора), черния дроб, щитовидна жлеза (синдром на Sheehan).

Тъй диастоличното кръвно налягане пада, коронарна артерия в риск от лошо перфузия, водещи до инфаркт на хипоксия и сърдечна недостатъчност. Изразено хипоксично увреждане на тъканите и освобождаването на метаболити може да доведе до развитието на DIC.

Симптоми и признаци на хеморагичен шок в акушерството

Свиване на периферните артериоли ще поддържа нормално кръвно налягане при майката кървене ранен етап, но може да намали утероплацентарния кръвния поток. По този начин, нарушена сърдечна честота на плода може да бъде ранен предупредителен знак на съдова декомпенсация на майка си.

класически ранните предупредителни признаци на хеморагичен шок - промени в жизнените показатели като тахикардия, хипотония, тахипнея и признаци на недостиг на кислород. В допълнение към тези симптоми по време на разглеждане на кожата, мозъка и бъбреците могат да се открият клинични признаци на хиповолемия, тъй като прицелни органи са най-чувствителни към намаляване на перфузия и хипоксия. Хипоперфузията и хипоксия в таргетни органи са следните клинични прояви:

Кожа: пот, втрисане, бледност, цианоза. Клинично значими признаци на кожата перфузия е време на запълване на капилярите. Лесно е да се изчисли, изцеден 5 с нокът; ако достатъчно перфузия, цвят на ноктите е възстановена в рамките на 2 сек;
мозъка: психическото състояние (тревожност, страх, агресия, ступор и кома);
Бъбреци: олигурия и анурия.

Има три степени на тежест на хеморагичен шок.

Лесно - загуба на 10-25% от БКК. Симптоми: тахикардия и хипотензия, заедно с малко намаление в перфузията на органи и тъкани, които не са от съществено значение, като например кожата, мастната тъкан и скелетните мускули. При спиране на кървенето на този етап има добра компенсация на движение, така че достатъчно интравенозни кристалоиди и преливане на кръвни съставки не се изисква.
Средна - загуба на 25-40% от БКК. Признаци: намалена перфузия на жизненоважни органи в резултат на периферната вазоконстрикция, която обикновено се проявява с тахикардия, хипотензия, тахипнея, студена кожа и олигурия. Това изисква интравенозно кристалоидни и кръвни компоненти.
Тегло - загуба> 40% от СК. Това животозастрашаващо състояние с всички клинични прояви на шок в неговите най-крайни форми. Основният симптом на тежка хеморагичен шок е липсата на пулсация на радиалната артерия, което показва намаляване на систоличното кръвно налягане <70 мм рт. ст. — уровня, при котором кровоснабжение жизненно важных органов снижено критически. Потеря более 50% ОЦК приводит к потере сознания. Таким пациенткам необходимы немедленное введение компонентов крови и срочные меры по остановке кровотечения.

Лечение на хеморагичен шок в акушерството

В случай на значителна загуба на кръв, първо трябва да се намери източник и да се спре кървенето. Важно е да се извършва кръвопреливане препарати. Принципите на управление на пациенти с хеморагичен шок проста - за поддържане и възстановяване на БКК за перфузия и кислород на тъканите. Един прост "правило от 30" - водещ принцип на лечение:

загуба <30% ОЦК может не проявляться существенными гемодинамическими сдвигами;
необходимо, за да се поддържа нивото на хематокрит> 30%;
ниво трябва да се поддържа диуреза> 30 мл / ч.

принципи индивидуално третиране са както следва.

Поддържането на проходимостта на дихателните пътища и допълнителен кислород през маска. При тежки шок, пациентът е в безсъзнание може да изисква интубация и механична вентилация. По време на реанимацията на тялото на бременна жена трябва да се наклони наляво (15-30 °).

Поддържането на телесната температура на пациента. Лечението се провежда в топла среда, интравенозно приложен само топли разтвори (функциониране на тромбоцитите и активността на фактори на кръвосъсирването при ниски температури се потиска).

За венозен достъп на дясната ръка, две секции. Ако нормалната венозен достъп е бил неуспешен, е необходимо да се катетър на кубитална вена или голям вена сафена крака. Интравенозен катетър трябва да имат диаметър от 14 G, като течност ток е пропорционален на диаметъра на тръбичката, така кристалоид инфузия ще се случи 2 пъти по-бързо чрез диаметъра на тръбата от 14 G, чрез канюла от 18 Г.

Интравенозното кристалоиден - избор на начин на реанимация при условията на хиповолемия. Това може да бъде едно от решенията изотонични - лактиран разтвор на Рингер или физиологичен разтвор на Хартман. Кристалоиди осигуряват бързо повишаване на интраваскуларна обем, но също така са бързо изчистени от бъбреците и се разпределя в извънклетъчната среда, като по този начин 80% от обема се губи. Във връзка с това трябва бързо топло преливане кристалоид разтвор в количество от 2-3 пъти изчислява загубата на кръв. Кристалоиди не популяризират коагулация или оксигенация, но бързо и за кратко време може да се възстанови силата на звука, така че въвеждането на тези лекарства може да е достатъчно при пациенти с лека хеморагичен шок, в който бързо кървенето спря. В други случаи може да поддържа kristaidy БКК толкова дълго, колкото няма да бъде на разположение за преливане на кръвни продукти. Поддържането на БКК перфузионни разтвори, въпреки че по-голямата развитието на анемия, дължаща се на разреждане, то е по-добро от липсата на перфузия като цяло. Може би бъдещите изследвания ще се окаже, че хипертонични разтвори могат да имат благотворен ефект върху начално лечение на пациенти с остър хеморагичен шок.

Колоидни разтвори са алтернатива кристалоид. Те съдържат човешки метаболити производни, 5% албумин и фракция плазмен протеин (plazmanat) или изкуствени колоиди - хидроксиетил (pentaspan) и желатин (gelofusin, gematsel). Използвани преди декстран (makrodeks, reomakrodeks) вече не се препоръчват, тъй като те се отрази неблагоприятно функцията на тромбоцитите, променя резултатите от теста кръв за последователност и в редки случаи, да причини тежки анафилактични реакции. В колоидни разтвори имат предимство - те временно пребивават дълго в кръвта, но в големи количества може да се разпространи бързо в извънклетъчното пространство. Когато се прилага кристалоиден извънклетъчната течност обикновено доста бързо абсорбира, докато колоидите ще се съхраняват в организма и може, например, да се подобри белодробен оток, привличайки по-голяма гъвкавост в междуклетъчното пространство. Комбинацията от хеморагичен шок и гестоза прави тялото на жената е много податливи на претоварване като кристалоиди и колоиди, което възниква в резултат на комбинация от вазоспазъм и намален вътресъдов обем, хипонатремия и повишена съдова пропускливост. По този начин, пациент с тежка прееклампсия / прееклампсия / еклампсия и хеморагичен шок изисква внимателно кристалоиди администрация и колоиди и мониторинг CVP и клин налягане в белодробната артерия за регулиране безопасно възстановяване БКК.

Кристалоиди са лекарствата избор в началния етап на; Тя трябва да бъде бързо начало на тяхното приложение в обем от 2-3 литра. Ако кръвните продукти не са налични и изисква въвеждане кристалоид в излишък от 3 л, за да се поддържа БКК могат да бъдат прилагани колоиди. При определяне на албумин е необходимо да се разгледа висок вискозитет и следователно разреден с физиологичен разтвор и се прилага чрез катетър голям диаметър.

В случай на кървене на умерена и тежка, в допълнение към индекса възстановяване интраваскуларна обем, много важен показател за капацитета на кислород в кръвта. На хематокрита от пакетирани червени кръвни клетки е 70-80%, и възстановява способността преливане на кръв кислород, докато прилагането на кристалоиди или колоиди осигурява попълване БКК. Еритроцитите маса има висок вискозитет, следователно оптимално добавят 50-100 мл физиологичен разтвор за всяка доза, за да се улесни бързото преливане. в случай на авария може да се излее две дози от 0 (1) Rh-отрицателни червени кръвни клетки маса (универсална донор кръв). Въпреки това, плазма от 0 (1) Rh-отрицателни кръвна група могат да съдържат анти-А и анти-В антитела, които ще реагират с А и В-клетки в реципиента от друга кръвна група. Почти винаги има време за определяне на кръвна група на пациента и Rh-фактор и следователно е подходящо за преливане на кръв без изпитване съвместимост. в повечето случаи, времето за определяне на кръвна група и наличието на антитела, както и на проби, за да бъдат съвместими достатъчно (20 минути). Важно е, че прелети кръвни съставки бяха топли. За отопление на кръвни продукти, има различни електроуреди с термостати. Ако не е възможно да се извърши размразяване на водна баня при температура от 37-40 ° С Температурата на водата не трябва да надвишава това ниво, в противен случай няма да има хемолиза. Температурата на водата в контейнера за проследяване с термометър и ако е необходимо, добавяне на топла вода, както загуба на топлина при нагряване на кръвни продукти е значително. Ако капацитет е ограничен, температурата на водата може да се оценява чрез лакътя като при проверка на температурата на водата във ваната за дете.

Това е изключително важно, за да се избегне хипотермия. Интравенозни течности причиняват трансфузия студени тръпки, които могат да увеличат консумацията на кислород. Освен това, хипотермия има отрицателен ефект върху активността на фактори на кръвосъсирването, цитрат метаболизъм и калиев лактат. В най-крайния случай, преливане на кръвни продукти при температура под 30 ° С може да доведе до вентрикуларна фибрилация и сърдечен арест.

Коагулопатия размножаване започва предимно след прилагане на 5 дози на червени кръвни клетки маса. Така, основното правило е прилагане на 1-2 дози прясно замразена плазма (FFP) за всеки 5 дози RBC. Освен това, всеки 15 дози RBC трябва да съответства на тромбоцитите 5 дози.

Наблюдение на хеморагичен шок в акушерството

С развитието на хеморагичен шок е важно възможно най-скоро да привлече квалифициран персонал. Освен това, ако е възможно, е препоръчително да се извърши консултация с хематолог. В зависимост от степента на загуба на кръв, както и наличието на оборудване може да изиска от следните видове контрол:

измерване на кръвно налягане, пулс, дишане и телесната температура;
Монтаж уринарен катетър за оценка олигурия и поддържа диуреза> 30 мл / час;
оценка на нивото на хемоглобина, хематокрита, броя на тромбоцитите и коагулационни фактори на подходящи интервали, при положение, че тези цифри не представляват резки промени, но след продължително тенденция може да показва;
преслушване оток на белите дробове да се определят техните симптоми;
пулсоксиметрия, осигуряване на данни за такива важни показатели като сърдечна честота и кислородното насищане;
непрекъснат мониторинг на сърдечната дейност на плода преди раждането. Както беше отбелязано по-рано, ако плода не изпитва хипоксия, майката оксигенация е задоволителна;
в някои случаи, могат да изискват по-сложен контрол на инвазивни методи, като например наблюдение на кръвното налягане, централен венозен налягане и клин налягане в белодробната артерия. Това е особено важно в случай на комбинация от тежка прееклампсия или еклампсия / еклампсия с хиповолемия.

Спешна грижа хеморагичен шок в акушерството

Както беше отбелязано по-рано, за да съвпадне с каза лечението е необходимо да се вземат всички мерки, за да спре кървенето.