Диагностика на обструктивна жълтеница

Диагнозата на жълтеница се състои от два основни елемента: потвърждение характер обструктивна жълтеница и определяне на специфичните нарушения на жлъчните причина проходимостта на.

Първата задача е много важно, защото в доболнична фаза настъпва преди 20% от диагностични грешки, водещи до хоспитализация на пациенти в болниците не са в съответствие с естеството на заболяването. Пациенти с обструктивна жълтеница в някои случаи погрешно приети в инфекциозно отдел, по-рядко, пациенти с паренхимни жълтеница първоначално пристигат в хирургични болници.

И в двата случая погрешното допускане води до грешни тактики - затягането на условията за декомпресиране на жлъчните канали, нарушения на противоепидемичния режим и т.н. Освен това трябва да се забравя, че жълто оцветяване на кожата и други тъкани може да се случи в нормален прием с изобилие оцветители храни, съдържащи, като моркови (каротин), или някои лекарства (Quinacrine).

Таблица. 1 показва най-информативните клинична и медицинска анамнеза и лабораторни данни за разграничаване на естеството на жълтеница.

Диференциални диагностичните критерии за жълтеница

Жълтеница поради choledocholithiasis. Тя се появява след няколко часа или дни след нападението на силна болка и се характеризира с бърза прогресия. Появата на жълтеница придружени от сърбеж, което води до надраскване, за предпочитане на предната коремна стена и екстензорни повърхности на крайниците.

За жълтеница, тумор-индуцирана панкреатична главата или папиларен, характеризиращ се с отсъствие на болка и постепенно прогресиране на заболяването. Патогномонична синдром Kurvuaze характеризира с осезаем увеличен безболезнено zholchnym балон сред жълтеница.

Основните клинични прояви признати характеристика на жълтеница сателити са показани на Фиг. 1. Като правило, тежестта на симптомите е пропорционално на продължителността на курса на жълтеница.

Фиг. 1. Основните клинични прояви на жълтеница

След оценка на клинични и лабораторни данни анамнезна използвани инструментални методи за изследване. Най-широко използваните методи за диагностициране на следното:

ултразвук;
ERCP;
chrespechonochnaya перкутанна холангиография;
transvesical фистулография (след cholecystostomy);
CT;
Магнитно-резонансна холангиопанкреатография;
лапароскопия.

Изборът на метод на инструментална диагностика определя причината за предполагаемото запушване на жлъчните пътища, способността да се продължи диагностиката в лекарска намеса и техническо оборудване на лечебни заведения.

Важна роля в диагнозата на жълтеница характер оттеглено ултразвук потвърждава обструктивно естеството на заболяването чрез идентифициране на жлъчните канали на разкритие, и в 75% от случаите се идентифицират незабавно причина жълтеница (фиг. 2).

Най-важните предимства на метода:

Прожекция характер, неинвазивни, без усложнения;
способността да се използва с някаква степен на тежест на пациента и по време на бременност;
Едновременно оценка на жлъчните пътища и други анатомични структури (черен дроб, панкреас, ретроперитонеума и т.н.);
възможност на ултразвук по време на биопсия и декомпресия методи прободни;
цел метод за избор на декомпресия на жлъчните пътища.

Фиг. 2. Коремни ултразвук с choledocholithiasis.

Въпреки постоянното подобряване на ултразвук диагноза, не винаги с негова помощ е възможно да се получи пълна информация за характера на патологията на жлъчните пътища, достатъчно, за да вземе решение по метода на канал декомпресия. За да се предскаже на ефективността на интервенции (например, ендоскопска papillosphincterotomy) изисква точни данни за размер, форма, брой камъни, степен и ниво на стриктури проводи и други важни подробности.

Най-точният начин да се определи причината за жълтеница - пряк контраст на жлъчните пътища. Методът избор е ERCP (фиг. 3). Наред с възможността от контрастен метода на жлъчните пътища позволява визуално да се оцени състоянието на стомаха и дванадесетопръстника, папиларен и periampulyarnoy областта, както и за установяване на факта на получаване на жлъчна в чревния лумен.

При някои пациенти с жълтеница възможност на ендоскопска ретроградна опацификация на жлъчните пътища могат да бъдат ограничени от няколко фактора, като например предишни пренасяне операции на стомаха, на мястото на основен дванадесетопръстника папила в кухината на голям дивертикули, присъствието на непреодолимо препятствие в устието на канала обща жлъчката (стеноза, херния смятане, дисталния тумор канал). Подобни проблеми се срещат при приблизително 10% от пациентите с обструктивна жълтеница.

Фиг. 3. Ендоскопска ретроградна холангиография в choledocholithiasis

За разлика неефективност ретроградна билиарна използва chrespechonochnuyu перкутанна холангиография. Пробийте интрахепаталните жлъчни пътища се използват специални тънки игли, конструкцията на която дава възможност да се избегне присъщи на изследването на усложнения (кръвта и изтичане на жлъчна в коремната кухина). Ако пациентът е разширена интрахепаталните жлъчни пътища, chrespechonochnaya перкутанна холангиография може да осигури информация за тяхното състояние в 97% от случаите, в отсъствието на тръбата за разширяване - в 60% от случаите.

В някои случаи, за да се получи цялостен изглед на жлъчните пътища над и под частта на стесняване (например, в или цикатрициални тумор дуктални стриктури) може успешно да се комбинира ретро и antegrade разлика проучване жлъчните пътища. Това дава възможност да се изяснят обхват и характер rekonstuktivnogo хирургия.

Един от най-разпространените начини на контрастен жлъчна дърво - използване cholecystostomy се наложи директно (операция), чрез пункция под ехографски или лапароскопия. Необходимо условие за прилагането на такова проучване - проходимост на кистозна канал. На тази, като правило, се появяват сведения жлъчен дренаж. Най-често, необходимостта от външно отводняване на жлъчния мехур настъпва при комбинация на обструктивна жълтеница с остра разрушителна холецистит или тумори на панкреаса главата (дисталните канали), както е изключително тежко състояние на пациенти, не позволява палиативно или радикал намеса на традиционните хирургически метод.

Висока резолюция CT позволява, заедно с идентификацията на дуктален дилатация и причинява запушване да изпълнява биопсия или декомпресивна хирургия. За разлика от ултразвук диагностични възможности на метода не са намалени метеоризъм, асцит, затлъстяване.

През последните години, разпространените печалби магнит - но резонанс холангиопанкреатография с висока точност при диагностициране на причините за жълтеница, особено в оценка на характера и степента на жлъчните стриктури и интрадукталните образувания. Въпреки това, този метод е лишен от възможности за лечение на пробиване, отводнителни.

Лапароскопия с обструктивна жълтеница сега рядко се използва главно за потвърждаване на тумор (първичен или метастатичен) в hepatoduodenal област. Целта на изследването - определянето на работоспособността на злокачествено заболяване и целевата биопсия.