Диагностични и терапевтични бронхоскопия оперативен по вътрешни болести - статия за

NE Chernehovskaya
MD, професор по академия на следдипломно обучение, София

През последните години, с разширяване на инструментални методи за проучвания на пациенти с различни заболявания на белите дробове veryatnost ранна диагноза е станал значително по-висока [5].

Един от най-надеждните и информативни методи - бронхоскопия. Като диагностичен и терапевтичен метод тя съществува от 1897, когато Килиан проведе първото и в света бронхоскопия за отстраняване на чуждо тяло от десния основен бронхите. Бронхоскопски разследване показва всички пациенти с клинично или рентгенологично установено патологичен процес в белите дробове да се изясни характерът и тежестта на промените в тяхното бронхиална дърво, както и за генериране на лечебната стратегия [1, 3].

Противопоказания за бронхоскопия са остър инфаркт на миокарда, остър удар, белодробна сърцето и сърдечно-съдова недостатъчност степен III, пароксимална тахикардия, атриовентрикуларен блок.

Подготовка на пациента започва с клинично и радиологично изследване, кръвна група и Rh фактор, извършване на ЕКГ и spirography.

30 минути преди началото на изследването на пациента се прилага подкожно 1 мл от 0.1% разтвор на влияния отстраняване атропин сулфат вагуса а. Пациенти с тенденция да бронхоспазъм 15 минути преди началото на изследването се прилагат интравенозно 10 мл 2,4% воден разтвор на аминофилин в 10 мл физиологичен разтвор, и непосредствено преди локалния анестетик дават 1-2 вдишват аерозолна доза.

За анестезия на горните дихателни пътища и ларинкса прилага 10% разтвор на лидокаин, той причинява върху мукоза от спрей. Когато трансназално приложение ендоскоп ниски анестезия на преминаването назален апликатор се извършва средство. Анестезия гласни струни работят при визуален контрол чрез катетър вкарва през канала на fibrolaringoskopii анестезия Карина, разклонения справедливост и сегментни бронхи - 2% разтвор на лидокаин в количество от 6-8 мл. Упойката се прилага под наблюдението през дълъг катетър.

Бронхоскопия може да се извърши в две положения на пациента - седнало или легнало положение. Ако пациентът inablyudaetsya дихателна недостатъчност, но няма опасност от усложнения, за предпочитане изследвания в седнало положение. Ендоскопа може да се прилага и трансназално трансорално.

Когато се гледа бронхите трябва да обърне внимание на формата и размера на техните отвори, формата и мобилността на всички видими Спърс бронхите, оцветители бронхиалната лигавица, и промени хрущялни пръстени на васкуларния модел, мукозните жлези размер устата, естеството и размера на секреция.

Важна част от диагностично бронхоскопия биопсия. То се извършва, за да се установи диагнозата и се определи разпространението на бронхиална процес dlinniku. По време на бронхоскопия продукция ограда материал за бактериологично, цитологични и морфологични изследвания.

Това време бронхоскопия правилно оценка на разпространението на процеса на трахеобронхиалното дърво и естеството на лигавицата промени, endoscopists използват предложен от J. Lemoine (1965) класификацията [6] и допълнени G. I. Lukomskim и сътр. (1982). Според тази класификация се разпределят:

дифузен бронхит - се отнася до всички ендоскопски видими бронхите; частичен дифузно бронхит - горен лоб бронхите и сегментни клонове непокътнати; строго ограничена бронхит - удари една бронхиална клон.

Тези форми могат да бъдат едностранни или двустранни и могат да бъдат придружени от трахеит. Въпреки това, тази класификация не ни казва за състоянието на бронхиалната лигавица. За по-точна диагностика на степента на интензивност е настроен възпаление на лигавицата. Видимият интензитета на възпалението може да бъде три степени.

Клас I: бронхиалната лигавица умерено хиперемичната, оточна, васкуларна модел е неясно. оток на лигавицата няколко промивания релефни хрущялни пръстени. Тайната лигавицата, вискозна, или течност в голямо количество (фиг. 1).

Фиг. 1. Endofoto. Бронхит степен на интензивност възпаление I

Клас II: бронхиалната лигавица е ярко червено, васкуларна модел не може да бъде проследено. пропуски Inter-пръстен са изгладени поради подуване на лигавицата. Устието на бронхите на сегменти и subsegmental стеснен поради подуване на лигавицата. Тайната мукопурулентна, течна или вискозна, в голямо количество (фиг. 2).

Фиг.2. Endofoto. Бронхит II степен на интензивност възпаление.

В дифузна двустранна бронхит II степен на възпаление често се наблюдава интензитет дистония трахеята и бронхите големи, изразено под формата на издатини в лумена на мембранна част по време на издишване. Дистония - синдром, загуба на тонус мембранна част на трахеята и главните бронхи. Льомоан, описан за първи път през 1949 г., тя се среща само при изпълнение на бронхоскопия под местна упойка.

Има три степени на дистония:

Първа степен - стесняване на трахеята и главните бронхи на не повече от ½ от лумена; Втора степен - ограничението до 2/3 от лумена; Трета степен - стесняване на повече от 2/3 или пълно затваряне на лумена.

III степен на интензивност възпаление: бронхиалната лигавица синьо-лилав цвят, подуване, сгъсти съдова модел не може да се види, празнини между пръстенни напълно загладени ниво с хрущялни пръстени за сметка на оток на лигавицата. Устието на сегментни бронхи се стесни рязко в резултат на оток на лигавицата и от време на време представлява от точка. Тотнъм разширената си неактивни. Тайната гноен, вискозна течност, или в много големи количества, които изискват постоянно аспирация (фиг. 3).

Фиг. 3. Endofoto. Бронхит III степен на интензивност възпаление.

При съставянето на бронхит диагноза II или III степен на интензивност възпаление трябва да се извърши саниране бронхоскопия. Очистващ разтвор се приготвя непосредствено преди употреба. Един канализация консумират от 60 до 140 мл смес от саниране - 0.1% разтвор на калиева сол furagin изотоничен разтвор на натриев хлорид или 0.1-0.2% етил dioksidina разтвор на 2% разтвор на натриев бикарбонат. Всички хигиенизиращи разтвори с въвеждането в бронхиалната дървото се загрява до 36-37oS. края на санирането на бронхиална дървото се прилага в единична доза от антибиотик, към който пациентът е чувствителен флора. Терапевтична бронхоскопия се извършва през ден, само 5-8 за курс на лечение.

Бронхоскопия е не само лечебно, но и без забавяне. Особено важна е ролята му в доброкачествени тумори на белите дробове и чужди тела трахеобронхиални дърво.

Честотата на белодробни доброкачествени тумори варира от 10 до 16% от всички белодробни тумори (VI Struchkov сътр 1964 ;. Pletnev SD 1969 Перелман MI 1981 и др.). За първи път доброкачествен тумор при аутопсия определя Laennec през 1831 г.

Диагностика и лечение на белодробни доброкачествени тумори предизвика основателна загриженост, тъй като в ранните етапи на болестта, процентът на диагностични грешки е изключително висока. Повечето централната белодробни доброкачествени тумори се диагностицират твърде късно, когато тя имаше усложнения, като кървене и т.н. абсцес на пневмония.

Всички доброкачествени тумори на класификацията на белия дроб LS Rozenshtrauha и AI Коледа (1968) е разделен на две групи:

Доброкачествените тумори на белия дроб, по-често са локализирани в големите бронхи (основната и собствения капитал) и ендобронхиалното расте. Най-често срещаният аденом (75-95%). Клиничната картина на аденом - е проява на неговите усложнения: повтарящ се възпаление на белите дробове, кървене и хемоптиза.

Според степента на стеноза на лумена на бронхите в клиничния курс на тумор аденом условно разделена на три периода (Pletnev SD 1962):

Първият период се характеризира с кашлица, с освобождаването на малко количество слюнка и хемоптиза. Жените хемоптизис засилва по време на менструация.

През втория период наблюдава повишаване преходни температура, с разпределение повишена кашлица мукопурулентна експекторация, честота и увеличаване интензивността хемоптиза.

В третия период, всички клинични симптоми, причинени от пълно запушване на лумена на бронхите и разрушителни промени, в областта на ателектаза. Имало е дългосрочна треска, болка в гърдите, задух, задух, кашлица с храчки гноен, белодробен кръвоизлив.

През 1917 г., гл. Джаксън описва картината на бронхоскопски бронхиален аденом и го отстранете с форцепс чрез ендоскопа.

Впоследствие ендоскопски методи за отстраняване на доброкачествени тумори допълнени бронхиална отстраняване чрез последващ цикъл диатермокоагулация база galvanokaustikoy (Kerman J. 1935; Gracham Е. Уомак N. 1945), от изгаряне химикали (30-60% разтвор на хромова киселина, трихлороцетна киселина и т.н. ) .. В момента, ендоскопска хирургия, като се използва електрохирургична единица с висока честота и диатермично фирма "Fujinon" примки или "Олимп". Свидетелство за премахване на тумора чрез бронхоскопа от диатермокоагулация всички са доброкачествени тумори, с изключение на васкуларни тумори, тъй като отстраняването им вероятно да развият обилно белодробна хеморагия. Голям размер на тумора (повече от 2-3 см в диаметър), които не са противопоказание за отстраняване чрез бронхоскопа, но е необходимо да се извърши електрохирургично тумор под обща анестезия, извършващи bronchofiberscope или чрез ендотрахеална тръба, или чрез твърда бронхоскоп тръба и диатермично линия - чрез биопсия канал на гъвкави бронхоскоп. Големи тумори могат да бъдат отстранени kuskovaniem докато основата не е видим тумор. Последният етап на отстраняване на тумора - хвърлят с диатермия линия в основата си, затягане на примката и отрязани на тумора. Премахване направи на режим "коагулация".

Винаги отстранявайте отрязани тумора за хистологично изследване. Ако се появи по време на тумор ексцизия кървене, то се спира чрез електрокаутеризация или тумор напояване натриев etamzilata. При тежки случаи е необходимо да се прибягва до твърда бронхоскопия. Имахме няма такива усложнения.

В момента в клиничната практика се реализира успешно radiowave операция с устройството "Surgitron". С помощта на радиовълни отстранен тумор на ларинкса, трахеята и бронхите големия. За малки тумори на ларинкса и трахеята, когато има опасност от задушаване, може да бъде гъвкав ендоскоп под местна упойка в бронхоскопски проучване.

Аденом на бронхите и всички тумори, които са източник на кървене се отстранява в операционната зала под обща анестезия, за извършване на гъвкав ендоскоп през ендотрахеална тръба.

Пасивната електрод се прилага към региона на гръдната кост. Loop хвърляне на тумор затегнат в основата и на смесен режим "коагулация - рязане" тумор разчленени, екстрахира се и се изпраща за хистологично изследване. На мястото на отстранения тумора остава плосък без коагулационен дефект лигавицата краста покрити с белезникав филм.

Използването на радио вълни операция за отстраняване на доброкачествени епителни и не-епителни тумори на дървото трахеобронхиални дава възможност за почти избегне постоперативно кървене, и ако е кървене (при отстраняване на съдови тумор), тя може да бъде спряна в режим "токов удар".

Отстраняване на чужди тела от дихателните пътища - старата проблеми bronchology. Понастоящем бронхоскопия чрез поглъщане на чужди тела в трахеята и бронхите - не само за диагностични но също терапевтична процедура [4].

Отстраняване на чужди тела от малките дихателни пътища - сложен проблем bronhopulmonologii. Особено трудно да се премахне аспирира от бронхиална елементи горен междинен фракции и езика, където те могат да паднат по време на тяхното фрагментиране след неуспешни опити за извличане или аспиратни при неблагоприятни условия (малки предмети с атмосферно пълнене по време на сън в легнало положение, и т.н.).

Според класификацията, предложен от Килиан и Bryunningsom, чужди тела в бронхите, в зависимост от тяхната форма разделени в пет групи:

1) плоски (монети, копчета, пъпеш и диня семена); 2) с гладка повърхност (заоблени грах каменни череши, зъбна корона, топчета); 3) тънък и остър (рибена кост, игла, щифт, ноктите); 4) органичен неправилна форма чужди тела и сложна конфигурация (парче месо, кост); 5) неорганични неправилна форма чужди тела и сложна конфигурация (протези, дървени и пластмасови изделия).

В зависимост от размера и характера на чужди тела бронхоскопия може да се извършва под местна упойка по гъвкав бронхоскоп позиция на заседанието на пациента или под обща анестезия в операционната зала. Ендоскопа се въвежда трансорално избягва носната лигавица увреждане и загуба в обекта екстрахира назофарингеален кухина.

След откриване, оценка на размера и формата на чуждо тяло трябва да избере най-подходящия инструмент за нейното захващане и екстракция. В зависимост от формата и последователността на чужди тела, използващи различни видове екстрактори. Равнинни чужди тела се отстраняват с помощта на биопсия форцепс или тройна улавяне тимуса, ги наслагва върху центъра на обекта пълнене.

Екстракт от гъсти семки от пъпеш или диня обикновено е лесно, тъй като в повечето случаи те са фиксирани в бронхите и добре заснето от биопсия форцепс. По-трудно да се отстранят малки слънчогледови семена и зърно, проникват много по-дълбоко. Въпреки това, тези чужди тела са тежки достатъчно и рядко се измъкне от клещите. Трудности възникват, когато извадите кръг и гладки чужди тела. Вземете ги от конвенционалните форцепс невъзможно. При наличие на чуждо тяло в кръглите отвори (например, зърна) се провежда през него биопсия форцепс, разкриват нисш чуждо тяло и след това се отстранява.

За да премахнете чужди тела кръг използвате Dormia кошница. Но е важно, че между чуждото тяло и стената на бронхите, имаше свободно място: тя позволява да има инструмент за пълнене обекта, отворена и вземете последния. Външното тяло се отстранява над овална линия или тимус екватор ръкохватката. Остри чужди тела се отстраняват чрез панта, тя наслагване на проксималния край на чуждото тяло, на известно разстояние от 0,5 см. При отстраняване на U-образни чужди тела (шпилки, напречни греди или щифтове за безопасност), е необходимо да се превърне чуждото тяло със своите точки надолу, така че да не се перфорира стената бронхите и с нищо не пречи на гласните гънки. Ротация е по-добре да се извърши най-широк мястото на трахеобронхиалното дърво, което е на нивото на бифуркация на трахеята.

Thymus сцепление - добър добив инструмент за извличане на чужди тела от биологичния характер на сложна конфигурация, ако те не са твърде тънки и хлъзгави. Те отстраняват дебелите кости, парченца ябълка и черен дроб, боб, семена от плода. За да премахнете чужди тела от неорганичен характер на сложна конфигурация, които включват протези, корони и т.н. Вие трябва да използвате топлопропускливо цикъл.

След отстраняване на чуждото тяло е необходимо отново да се извърши бронхоскопия и проверява целия бронхите, тъй като те често се получава някои чужди тела и предмети могат да се разпадне по време на отстраняването. Повтарящата бронхоскопия следва да служи и за извършване на саниране.

Трябва да се отбележи, че бронхоскопия - не само много точен метод за диагностика, но ефективно лечение и оперативна начин, за да се отървете пациенти на тежки хирургични интервенции. Всичко това подсказва, че бронхоскопия все повече трябва да приложи в клиничната практика.