Дейност на конгреси и конференции V български Рак конференция

V български РАК КОНФЕРЕНЦИЯ

РАЗПОЛОЖЕНИЕ лъчетерапия за лечение на злокачествени лимфоми

NV Илин
Централен институт за изследване на радиологично здраве Министерство София

Tomas Hodzhkin който пръв предложи да лимфни възли може да бъде проява на независим първично заболяване, а не само вторично или метастатичен инфекциозен процес. Терминът "злокачествен лимфом" е въведена през 1871 г., немски хирург Billroth.

Лъчевата терапия като медицинска специалност започна с лечението на пациенти с малигнени лимфоми преди 100 години 09.11.1901 беше, когато професор Уилям Pusey (Чикаго, САЩ), проведено въздействие един час на лимфни възли в различни региони в 2 пациенти с болестта на Ходжкин (LGM), след което тумор лимфни възли са намалели значително. На следващата година (1902) American хирург Nickolas Senn въз основа на действието на рентгенови лъчи в лимфен възел тумор от 2 пациенти LGM, предполага, че може би LGM бъдат излекувани използване на рентгенови лъчи. Въпреки това, едва след 60 години.

Злокачествен лимфом - Ходжкин и не-Ходжкинов лимфом (NHL) - са потенциално лечимо от йонизиращо лъчение поради високата radiosensitivity на тумори трансформирани лимфоидни клетки. По този начин, за лимфоиден произход клетките D0 е в обхвата от 0.5 Gy. Сега е установено, че както в LGM и NHL тумор трансформация, когато е изложена на В-лимфоцити. Освен това, лимфоидни тумори се характеризират с относително бърз растеж. За NHL обем удвояване момент е в рамките на 20-40 дни (средно 25 дни), и за Ходжкин - 30-70 дни (средно 50 дни). Всичко това дава добра директно противотуморния ефект на йонизиращо лъчение, въпреки че има възможност за ускорено повторно заселване на оцелелите ракови клетки, особено при пациенти с лоша прогностични фактори, които допринасят за първична резистентност и ранен повторение, особено при висока степен NHL. Във връзка с това е оправдано да се засили по време на лечение с облъчване с помощта на ускорени multifraktsionirovaniya дози радиация.

Съвременните идеи за терапевтичните ефекти на йонизираща радиация механизми осигуряват допълнителни аргументи в подкрепа на използването на ниски дози от лъчева терапия на злокачествени лимфоми. Напоследък се предполага, че терапевтичната ефикасност на йонизиращо лъчение е оформена като чрез директно увреждане на ядрената ДНК на туморните клетки и чрез въздействие върху цитоплазмената вреда мембрана, която инициира сигнална трансдукция мулти-пътека, което води до различни биологични реакции, включително програмирана клетъчна смърт (апоптоза ). В експерименти с мишки показват, че лимфом при дози от 0.5 до 2.5 Gy увеличение на честотата на апоптотични клетки е свързано с увеличаване на доза облъчване, но по-нататъшно увеличаване на дозата няма ефект на усилване на апоптотичния отговор на лимфомни клетки. Това отново посочва полезността на multifraktsionirovaniya (1.2-1.5 Gy два пъти дневно) в радиационна терапия на злокачествен лимфом; където интервалът между фракции трябва да бъде не по-малко от 4 часа, се случва, когато пика на апоптоза.

Историята на лъчева терапия на злокачествени лимфоми в 100 години - е, преди всичко, историята на методи за облъчване LGM пациенти, както е обобщено в Таблица 1.

Таблица 1.
Развитието на методи за лъчева терапия при пациенти с болест на Ходжкин.

Методи за лъчева терапия

R. Gilbert (Женева, Швейцария)

Първо аз осъзнах необходимостта и започна излъчване не само тумор на лимфните възли, но цялата лимфна региона. 1931. - първата публикация от 15 пациенти, лекувани по този начин. Това е довело до значително намаляване на локален рецидив и първият значителен успех лъчетерапия.

ZA Манкин (Ленинград, СССР)

179 пациенти с LGM: 44% - живеят повече от 3 години, 10% - повече от 10 години. Лъчетерапия сам.

1. Профилактична облъчване първо влезе, но само ниски дози (400-800 R) 0.2. За пръв път възможност за лечебни пациентите LGM ранните етапи използване фракционирано облъчване с високи дози (1800-5000 R) 0.3. Първата основна изследване на преживяемост на пациентите: 10-годишен оцеляване: Локализирано LGM - I Св-78%; II-21% во .Generalizovanny LGM -.. III-IV-ви 0%

H. Kaplan (Станфорд, САЩ) V. Питърс (Торонто, Канада) Simbirtseva LP (Ленинград, СССР)

Тя LGM пациенти се дължи на необходимостта от излъчване на дълбоки поражения, започват клинични проучвания LUE.1. Megavolt източници oblucheniya.2. Въведение krupnopolnogo експозиция - полета за напреднали, които ви позволяват да се облъчва със значителен обем на тялото с включването на регионите и субклинична разпространение на тумора зони (профилактично облъчване). В същото време на изложение на големи части от лимфната система за защита на жизнените organov.Primenenie големи къдрави областите, които тя се е превърнала в стандарт и за предпочитане, тъй като ви позволява едновременно да се облъчва много по-различно в дълбочината на джобовете, намалява периодите на експозиция, на броя на стълбове за сесията, опростяване на задачата да се присъединяват области.

Simbirtseva LP Виноградов VM

Разработване и внедряване на нова методология на системна лъчева терапия - междинна сума облъчване на тялото в първични пациенти LGM и при пациенти с рецидиви, както и при пациенти с неходжкинов лимфом.

Korytova LI Илин NV

Разработване на техника на ускорено доза облъчване multifraktsionirovaniya в krupnopolnoy радиотерапия първични пациенти LGM

Начало на рандомизирано проучване на дозата multifraktsionirovannoy на режим при пациенти с LGM (1.35 Gy 2 пъти на ден 4 часа до обща доза от 40.5 Gy за референтната точка на изчисляване).

Korytova LI, Илин NV

Начало на рандомизирано проучване на субтотална телесно облъчване с единични дози от 1-1.5 Gy до обща доза от 4-6 Gy на средата земята като еквивалент на (алтернативно) COPP химиотерапия цикъл (SVRR).

Изпълнение multifraktsionirovaniya доза техники и субтотална телесно облъчване при пациенти с злокачествен лимфом в клиничната практика.

През последните години значително сложно и да стане по-разнообразна радиационното поле по време на облъчването на пациенти със злокачествени лимфоми. Съвременните техните определения са както следва:

АКО (участващи области) - минимална радиация поле на LGM; това се взема предвид лимфните региони за планиране засегнати радиация райони. Например, ако удари в средната третина на лимфните възли на шията, след това МФ включва облъчване от тази страна на подмандибуларна лимфните възли, на шийката на матката и надключична област, т.е. лимфни възли от черепа база до ключицата. Освен това, в засегнатите райони поотделно включват увеличаване на околоушните лимфни възли, Heinrich Wilhelm Готфрид фон Waldeyer-Hartz пръстен Пирогов, медиастинални лимфни възли, epitrohlearnye (лимфни възли средната част от горната половина на горните крайници), пара-аортна, далак, илеум. Районът включва медиастинума медиастинални лимфни възли, pretracheal, paratracheal, paraezofagalnye, порта светлина и вътрешно млечната лимфни възли subcarinal.

EF (разширени области) - ПРИ + е избран лимфни съседни области (за клинична необходимата); използва рядко. Най-често това е нетрадиционен мантия и Y-обърната област. Например, известно свързване на долните цервикални и надключична лимфните възли с горната част на корема пара-аортна лимфни възли и далак, дори в отсъствието на медиастинални лезии; ако поразен от надключична лимфни възли, експозицията включва и горната част на корема лимфните възли и далака.

Мантия (mantievidnoe поле) - включва всички supradiaphragmatic лимфни възли.

Minimantle - mantievidnoe поле без медиастинума.

Мантия / paraaortic - включва всички supradiaphragmatic и paraaortic лимфни възли.

STLI и STNI (субтотална лимфоидно облъчване и субтотална възлова облъчване) - синоними. Тя включва всички лимфни възли горните диафрагма + + пара-аортна далака на.

Разширен кожух (разширен поле mantievidnoe) включва всички лимфни възли над диафрагмата + горната част на корема лимфни възли (едно поле). Тя се използва рядко.

TLI и TNI (общо лимфоидно облъчване и общо възлова облъчване) - синоними; включва всички основни региони над и под диафрагмата.

Други групи (мезентериална, epitrohlearnye, лакът, сакрален, брахиален) рядко са засегнати в LGM и не са включени в стандартните полета. Ако те са били победени, то е необходимо да се променят стандартните полета.

Айсберг-радиотерапия - провежда след РСТ и включва първоначално засегнати зона> 5 cm и тези възли, които са останали след химиотерапия.

ЕДИН SubTOT, poluTOT - системно лъчетерапия: облъчване на цялото тяло, субтотална облъчване на тялото, polutotalnoe облъчване на тялото.

Представителство на оптималното общо фокусно доза при LGM промени до известна степен в последния четвърт век. Повечето от центровете на Европа и Северна Америка, се приема, че по време на самостоятелна лъчетерапия за засегнатите райони от 20 Gy осигурява 50% местен контрол, 30 Gy - 90%, 36 Gy - 95 Gy и 40% - 95% местен контрол тумор. За субклинични засегнатите райони на 90% осигурява локален контрол за 20 Gy и 95% - 30 Gy. За тумор лимфен възел> 5см в диаметър, повечето центрове използват продължава до 40-44 Gy.

15 години опит за използване на TSNIRRI multifraktsionirovaniya дози радиация по време krupnopolnom облъчване показват режим еквивалентност (1.2-1.35 Gy 2 пъти на ден, 4 часа и 40 Gy) са обикновено фракционирано и следователно общо фокусно доза в същото време остават същите, както е посочено по-горе. Единични дози до лимфните възли, когато облъчени 2 пъти на ден до 1-1.4 Gy сърцето -1 Gy на черния дроб - 1-1.2 Gy; лесно да 1-1.3 Gy; ако светлината се излъчва като цяло (в своето поражение), тя проведе само една сесия на ден.

Както за комбинирано лечение на злокачествени лимфоми, въпросът за нивото и необходимостта от намаляване на общото фокална доза радиация компонент не е проучена. Част от центъра предпочита да се запази непроменена доза, а други - да се редуцира до 25-30 Gy.

Международният проект на прогностични фактори, идентифицирани 7 неблагоприятни характеристики за III-IV пациенти стъпки: възраст> 45 години, мъжки пол, анемия (хемоглобин 15h109 / л, лимфопения <0,6х109/л.

При благоприятни изпълнения, етапи I-II krupnopolnaya само радиотерапия лечение за дълго време, 80% от пациентите, и половината от пациентите с успешно лекувани последващи рецидиви стандартна химиотерапия. Смята се, че въпреки добрите резултати само радиация лечение, често имат сърдечни усложнения и по-висок риск от развитие на втори тумор. Изследователите се надяват да се намали този риск намаление в общата доза и обем на радиация.

Нежеланите варианти етапи I-II има по-лошо прогноза. В 50% от тези пациенти рецидив, когато радиотерапия или химиотерапия използвани самостоятелно, т.е. в тази група пациенти е необходимо да се извърши комбинираното лечение. РСТ получиха първата стъпка и помага да се намали излагането на такива структури като белите дробове, перикард, миокарда. Когато айсберг изработени радиационна терапия не е предимно засегнатите области, но само зони, включени в процеса на тумора преди лъчетерапия; общи дози върху сърцето се ограничават до 30 Gy. Оптималният брой на цикъла на химиотерапията неопределени. ABVD - началото на процес, и има по-малко ранни и късни усложнения от MOPP / ABVD и MOPP / ABV. Също така ефективен режим Stanford-V; а впоследствие облъчвани само големи джобове I5 см.

етап III-IV. Най-важната част от лечението - химиотерапия. ABVD и MOPP / ABV (D) са с еднаква сила, но ABVD дава по-малко усложнения; държани за най-малко 6 цикъла, и 2 - от получаването на добър отговор. И насърчаване на предварителните резултати Станфорд схема-V и BEACOPP ограничен лъчетерапия. Становища относно необходимостта от радиация компонент при пациенти с етап III-IV противоречиви. Повечето рандомизирани проучвания показват подобрена преживяемост без заболяване с присъединяването на лъчетерапия върху засегнатата област. Опитът TSNIRRI и RNTSRR показва, че разширяването на лъчева терапия с радиация лимфни огнища и повредени органи, съчетани с модерно лечение химиотерапия дава резултати, сравними с тези в европейските центрове.

Усложнения. Остри усложнения са временни и като цяло не са животозастрашаващи. Късни усложнения, свързани с химиотерапия токсичност на репродуктивната функция и появата на остра левкемия. Случаи на хипотиреоидизъм, както и (50% от пациентите след радиация mantievidnogo) 10-20 години след експозиция, често субклинично. Най-сериозният след радиотерапия и комбинирана терапия на риска от втория твърди тумори.

Като цяло, ролята на лъчева терапия при лечението на първична LGM представени в Таблица 2.

Най-важната роля на лъчева терапия в лечението на екстранодално НХЛ, осигуряване на локален мониторинг антитуморна на засегнатия орган или тъкан. Значението на лъчетерапия за лечение на рецидиви: истинските и пределните пристъпите се срещат в областта и на ръба на облъчване, облъчване на повторение в не облъчени области. Когато общи и разпространени Рецидивите голяма роля субтотална и сегментна облъчване на тялото като компонент на системна антитуморна терапия.

Така, лъчетерапия - единственият най-ефективно лечение за началото и междинните етапи на злокачествен лимфом с благоприятни прогностични функции и важен компонент на Комбинираната първично лечение. Голяма роля играе от лъчева терапия за местни и общи рецидиви са при пациенти, които са получили само химиотерапия; В допълнение, йонизираща радиация се използва за повторно облъчване за повтарящи. Системен радиотерапия като субтотална облъчване на тялото е нов компонент системен антинеопластично лечение на общи злокачествени лимфоми и рецидиви. Облъчване на цялото тяло може да бъде част от лечението на трансплантацията на костен мозък стволови и потомствени клетки. Лъчева терапия на злокачествен лимфом трябва да се извършва в големи специализирани центрове, участващи в лечението на тази патология; неговата ефективност зависи от правилния избор на показания, адекватна на стадия, технологична помощ и медицинско обучение на персонала.

Таблица 2.
Ролята на лъчева терапия при лечението на първична LGM

Ролята на лъчева терапия