Consilium-medicum приложение

Катедра детски болести №1 Медицински университет, София

дефиниция
Сепсис е обобщена форма на руо-възпалителни инфекции, причинени от патогенната бактериална микрофлора, която е в основата на патогенезата на бързото развитие на системата (генерализирана) възпалителна реакция на организма в отговор на основната септичен фокуса.
Системен възпалителен отговор (SVR) от своя страна е общ биологичен Immunocyto- неспецифично човешкото тяло реакция в отговор на вредните ефекти на ендогенен или екзогенен фактор. В случай на SVR сепсис развива в отговор на основната гнойни възпалителни огнища. За СВР характеризиращ се с растеж на основно провъзпалителни продукти и в по-малка степен - на противовъзпалителни цитокини от почти всички човешки клетки, включително имунокомпетентни. Такава ориентация SVR медиатор отговор на стимул е определен като SVR предимно ориентирани провъзпалителен [1-3]. Заедно с това могат да се наблюдават SVR с предимно противовъзпалително медиатор отговор ориентирани. И накрая, един от най-тежко и малко под контрола на смесен антагонистични отговор, или нарушена регулация на СВР, така нареченият медиатор хаос медиатор буря. развитие SVR повреждане фактор Rapid, неправилно действие в крайна сметка допринася апоптоза, а в някои случаи - смърт на клетките, което определя вредния ефект от Кралските военновъздушни сили на организма.
Трябва да се подчертае, че СВР е неспецифична обща биологична реакция на човешкото тяло, е в основата на всички тежки и двете инфекциозни и не-инфекциозни болестни състояния (травма, исхемия, автоимунен процес, и т.н.).

Честотата на сепсис и епидемиология
В руската литература не съществуват надеждни данни за честотата на сепсис при деца, които до голяма степен се дължи на липсата на общоприети диагностичните критерии за диагноза. Чрез външна данни, честотата на сепсис при новородени деца е 0.1-0.8%. Но специален проблем е преждевременно и срочни новородени, родени в, както и по-големите деца, които са в отделенията за интензивни грижи. Сред тази група пациенти честотата на сепсис е средно 14% (от 8.6% в родени бебета и 25% при недоносени гестационна възраст от 28 седмици do31) [4].
В структурата на смъртността на новородените и малките деца, в съответствие с България, сепсис, като причина за смърт в продължение на няколко десетилетия, се провежда 4-5, средно с 4-5 на 1000 живородени деца. Сред по-големите деца 7-10 сепсис се провежда в структурата на смъртността. Индикатори смъртност от сепсис също доста стабилни и сметки за 30-40% от всички случаи на това заболяване [5].

Таблица 1. Проект за класификация на сепсис при деца

Час и обстоятелства

Забележка. РаОг 2 - парциално налягане на кислород, SaO2 - насищане на артериалното кислород CVP - централен венозен налягане, Ppcw - налягане в белодробната артерия клин, АРТТ - активирано парциално тромбопластиново време, PEEP - положително експираторно налягане, ACT - аспарагинова трансаминаза, ALT - аланин трансаминаза LDH - лактат дехидрогеназа, CRP - С-реактивен протеин, CBS - алкално-киселинното състояние, или - неутрофилна индекс.

Таблица 6. Програмата на емпирична антибиотична терапия на сепсис при деца

Етиологията на сепсис
Сепсис е генерализирано инфекциозно заболяване на бактериален произход, и това се дължи изключително патогенни микрофлора. В някои случаи, особено в имунодефицитни състояния микроорганизъм, сепсис може да бъде част от генерализирани смесени инфекции - бактериални, вирусни, бактериални и гъбични вирусни и бактериални и гъбични.
Причината за сепсис при деца може да бъде повече от 40 вида опортюнистични патогенни микроорганизми. С течение на времето има известна еволюция на етиологични моделите на заболяванията са тясно свързани с промяната в обема и характера на медицинската дейност и промяна преморбидно фона на високорискови пациенти (увеличение на броя на преждевременно родени бебета, включително и деца с изключително ниско телесно тегло, което е увеличение в броя на имуносупресирани пациенти, увеличаване на обема и променящия се характер на инвазивни медицински интервенции и т.н.).
През последните десет години, ролята на Грам-положителни и грам-отрицателни опортюнистични микроорганизми в етиологията на сепсис стане практически еквивалент. Това се дължи на увеличението в сравнение с 80-те - началото на 90-те години на миналия век, ролята на бактерии като Streptococcus SPP .. Staphylococcus SPP .. Enterococcus SPP. Обикновено тези патогени могат да станат причина за придобита в обществото и болница сепсис е разработен от гледна точка на терапевтични единици.
Структурата на Грам-отрицателен сепсис патогени сега също и някои промени. Ролята на не-ферментиращи Грам-отрицателни бактерии (Pseudomonas SPP.), Klebsiella SPP. и Enterobacter SPP. Като правило, тези патогени действат като причинител на сепсис в интензивно отделение пациентите отдели и интензивно лечение (ICU) са на механична вентилация (MV) и парентерално хранене, както и при пациенти с хематологични и хирургични пациенти.
Както вече бе споменато, локализацията на първичния септичен цел значително влияе етиологията процес. Например, в етиологията на пъпната сепсис водеща роля от стафилококи и Е.коли, и в етиологията на кожна и rinokonyunktivalnogo сепсис - стафилококи и стрептококи б -hemolytic група А отбележи определена селективност спектър от патогени в болница postkateterizatsionnom и коремна сепсис. Данните за най-вероятните причинители на сепсис, в зависимост от входната врата на инфекция са показани в таблица. 2.
Естеството на етиологичен агент в неонатален сепсис, както е отбелязано по-горе, е силно повлиян от времето на плода и дете инфекцията - зародишен пренатална, постнатална или пренатална intrapartum [6] (Таблица 3.).
При имунокомпрометирани пациенти е по-вероятно да развият генерализирана вирусна, гъбична или смесена инфекция. Но в някои видове имунни дефицити, като неутропения, основната хуморален имунен дефицит, може да се развие сепсис. По-често в детството сепсис се развива на фона на придобитото дисфункция на имунната система (т.нар вторичен имунен дефицит); лекарство имуносупресия поради използването на цитотоксични лекарства и глюкокортикоиди. Естеството на патогени на системна инфекция и сепсис при деца с имунна недостатъчност, са изброени в таблица. 4.

Критериите за диагностика
Диагностициране на сепсис се състои от няколко етапа, или нива на диагностика. На първо място, трябва да инсталирате или да предложите на диагнозата сепсис. Вторият етап е етиологичната диагноза на заболяването. И накрая, третата стъпка е да се направи оценка на степента на нарушения на функциите на органите и системите, и като цяло - хомеостаза.
Първите диагностика ниво - диагноза "сепсис" - представя най-големи трудности, тъй като, независимо от дългосрочно проучване на сепсис, в момента е при педиатрични пациенти не се приема от всички клинични и лабораторни критерии за диагноза, които ще отговарят на изискванията на доказателства медицина. Но този факт има редица обективни причини. Сред тях трябва да споменем, е характеристика на ранното (вроден), неонатална сепсис, тъй като липсата на пациент първична инфекциозен присъства фокус в тялото на майката или през плацентата. Втората функция е развитието на изразени признаци синдром SVR при деца с много сериозни инфекциозни заболявания (пневмония, менингит, ентероколит и т.н.) и не-инфекциозен характер (например, синдром на респираторен дистрес при възрастни, наследствена аминоацидурия, и т.н.). Той не позволява да се екстраполира на критериите за SVR и сепсис [7-9], предложени за възрастни практики в педиатрията.
Въз основа на съвременните идеи за диагнозата на сепсис в неонаталния период е необходимо да се приеме в 2 случая:
1. Детето има първите 3 дни на живота, ако има тежки инфекциозни токсикоза и SVR симптоми, които включват:
• удължено (повече от 3 дни), повишена температура (> 38 ° С) или прогресивно хипотермия (<35,5°С);
• прогресивна дихателна недостатъчност при липса на признаци на пневмония, респираторен дистрес синдром от първия тип и стремежа;
• прогресивна хемодинамична нестабилност, особено хипотония, рефрактерни на лечение;
• hyperskeocytosis> 14 ¥ 109 / л или левкопения <4 ґ 109/л, нейтрофильный индекс1>0.3, тромбоцитопения (<100 ґ 109/л);
• симптоми развиващите PON, инфекция на токсичен шок (клинични и лабораторни критерии органна недостатъчност са показани в таблица. 5).
Присъствието на най-малко 3 от симптомите, изброени по-горе, е силно презумпция диагноза "сепсис" и незабавно назначаването на емпирична антибиотична терапия. както и извършване на всички необходими обема на медицинските дейности.
2. При новородени деца на възраст от 3 дни, на възраст на диагноза "сепсис" трябва да поеме присъствието на първичен инфекциозно-възпалителни център (свързани с околната среда), както и най-малко три от следните признаци на SVR. Това също е причина за незабавно започване на антибиотична терапия и комплекса от терапевтични мерки.
Въпреки това, осъзнавайки факта, че диагнозата на сепсис все още остава клинична диагноза, че е подходящо по отношение на 5 до 7 дни със задна дата да го потвърди или отхвърли. Изчезването на знаците на СВР в паралел с коригирането на фокуса на инфекция и повече липсата на комуникация на клиничните прояви на инфекция с SVR говори срещу диагнозата на "сепсис" и е необходима допълнителна диагностична търсене.
Диагнозата на сепсис се стартира веднага в присъствието на първичен инфекциозно възпаление фокус и метастази, с единична огнища piemicheskih агент и присъствието на най-малко 3 SVR функции.
Второто ниво на диагностика е етиологичната диагноза. Тя включва микробиологично изследване на кръвна култура и отделена от първичната и метастатични, piemicheskih, огнища.
Положителни резултати от кръвни култури (бактеремия) не са диагностични на сепсис, както може да се наблюдава при всяка инфекциозна болест на бактериален произход. Но откриване на бактериемия е от голямо значение при определяне на етиологията на процеса и обосновката на рационалния избор на антибиотична терапия.
Резултати от микробиологично изследване, в контакт с околната среда на локуси на тялото (лигавицата на конюнктивата, носа, устата, кожата, урина, изпражнения), ако те не са основен фокус на руо противовъзпалително, не могат да бъдат използвани за етиологичната диагноза на сепсис. В същото време, микробиологично изследване на тези медии е показан да се оцени степента и естеството на дисбиоза, който е един от постоянна проява на сепсис и представлява намаление на имунологична реактивност на пациента. Това - диагностика на трето ниво. неговата задача е да се направи оценка на функционалната активност на критични системи поддържат хомеостазата. Таблица. 5 показва основните клинични, инструментални и лабораторни характеристики на ОРА, които придружават неонатален сепсис и определят резултата. е необходима за адекватното лечение на пациенти наблюдение на тези параметри.

Диференциална диагноза на сепсис е необходимо с тежки локализирани гнойни възпалителни заболявания (гноен перитонит, гнойни медиастинит, гнойни и некротизиращ пневмония, гноен менингит, абсцес хематогенен остеомиелит, неонатална некротизиращ ентероколит). За разлика от сепсис се характеризират с тясна връзка:
наличие на гнойни фокус ® подписва SVR
гнойна съсредоточи пренастройване ® вендузи SVR.
Въпреки това, следва да се отбележи, че основните направления и принципите на лечение на антибиотична терапия при сепсис и тежки хронични възпалителни заболявания на бактериален произход, са идентични.
Сепсис трябва да се разграничава от общи (септични) форми на бактериални инфекции, причинени от патогени като салмонела и pyosepticemia септицемия, дисеминирана туберкулоза, BCG генерализирана цт и т.н. диагноза, която определя характера и степента на превантивни мерки противоепидемични и назначаването на специален антибиотична терапия.
Сепсис трябва да се разграничава от общи форми на вирусни инфекции (генерализирана CMV, херпес вирус, ентеровирус инфекция и т.н.), което оправдава диагностиката и специфични антивирусна терапия immunnokorrigiruyuschuyu без антибиотици.
Сепсис (особено при пациенти с хематологични злокачествени заболявания и деца през първите седмици от живота си), трябва да се разграничава от генерализиран микоза, главно поради кандидоза и аспергилоза, идентификацията на което оправдава назначаването на антимикотици, ограничаване или отмяна на антибиотици и определя избора на имунотерапия.
Накрая, при бебета и деца по време на първите седмици от живота е необходимо да се прави разлика сепсис с наследствени нарушения в метаболизма на аминокиселина, която се характеризира с всички характеристики на СВР, но това не е индикация за антиинфекциозна терапия.

Лечение на сепсис. Общи принципи
Сепсис терапия се провежда едновременно в две основни направления:
1. Ефекти върху инфекциозни началото на заболяването, което включва канализация първичен и метастатичен огнища, тялото антибактериална терапия и корекция модифициран локуси биоценоза детето в контакт с външната среда.
2. Ефект върху тялото на пациента, който включва лечение за възстановяване на нарушения хомеостаза, включително разстройства на нарушения на имунната хомеостаза и органи.