Антитромботичните (антикоагуланти и антиагреганти, тромболитици) - показания,
Процесът на образуване на тромб включва взаимодействието на тромбоцитите с стената на съда (ендотел повредени - тромбогенна субстрат), тромбоцитна агрегация, освобождаването на вещества, които допълнително насърчаване на агрегация и предизвиква вазоконстрикция и активиране на плазма коагулационни фактори с образуването на фибрин. В артериална тромбоза водеща роля принадлежи към активирането на тромбоцитите и образуването на кръвен съсирек във вените и кухини на сърцето е до голяма степен зависи от активирането на плазма коагулационни фактори. Образуването на тромб на изкуствени сърдечни клапи също е от основно значение е активирането на плазмените фактори, но допълнително значението на тромбоцитна адхезия - ги придържа към изкуствена повърхност.
За предотвратяване на образуването на тромби в артериите (включително коронарно) определя антитромбоцитни средства (аспирин, тиклопидин, клопидогрел, дипиридамол); във вените и кухини на сърцето - антикоагулант (антитромботични средства); изкуствени сърдечни клапи - антикоагуланти в комбинация с дипиридамол.
Максималната риска от тромбоза и тромбоемболизъм разположение по време на нестабилна стенокардия и инфаркт на миокарда при пациенти с анамнеза за тромбоемболични събития при пациенти с изкуствени механични сърдечни клапи. В допълнение, флеботромбоза на риска и белодробна емболия е много висока по всяко обездвижване, продължително лежане на легло.
Сравнително висок риск от тромбоемболизъм митрална стеноза, неконтролиран хипертиреоидизъм, предсърдно мъждене при пациенти с болест на сърцето.
За "среден" риск от тромбоемболизъм - при пациенти, които са имали широка предна инфаркт на миокарда, както и при пациенти с тежко циркулаторна недостатъчност. И накрая, незначително по-голям риск - при идиопатична предсърдно мъждене и хронична левокамерна аневризма.
антиагреганти
Лекарства, които инхибират агрегацията на тромбоцитите (antitrom- botsitarnye препарати), наречени антитромбоцитни.
понастоящем стандарт антитромбоцитна терапия е ацетилсалицилова киселина (аспирин). Аспирин блокира циклооксигеназа път на активиране на тромбоцитите. В големи контролирани клинични изпитвания разследвани и се оказа висока ефективност на аспирин за предотвратяване на инфаркт на миокарда при пациенти с нестабилна ангина пекторис, в превенцията на повторен миокарден инфаркт и внезапна смърт при пациенти, които са имали инфаркт. В допълнение, аспирин намалява риска от тромбоемболичен удар при пациенти с предсърдно мъждене и риска от инсулт при пациенти с хипертония, но също така подобрява клиничните прояви и прогноза при пациенти с интермитентно накуцване.
Аспиринът се прилага в 100-325 мг / ден. Аспиринът е съществен компонент за лечение на всички пациенти с исхемична болест на сърцето. Въпреки това, дори и в ниски дози аспирин понякога е в състояние да доведе до ерозия и стомашни язви и хеморагични усложнения, тромбоцитопения, левкопения и хепатотоксичност. Там е проблемът на устойчивост на антитромбоцитни ефекти на аспирин, значителна част от пациентите с остър коронарен синдром се случи на фона на редовно аспирин. Също така е ефективно триенопиридини назначаване: тиклопидин (tiklid) - 500 мг / ден и клопидогрел (plavike) - 75 мг / ден. По-вероятно е да се използва клопидогрел, тъй като има по-малко странични ефекти. Тиенопиридини необратимо инхибират активирането на тромбоцитите, индуцирано от аденозин дифосфат (ADP). Има доказателства, че докато назначаването на антиагреганти с различни механизми на действие (например, аспирин, клопидогрел) антитромботична и клиничен ефект значително увеличен. След артериален байпас на коронарна при пациенти с изкуствени сърдечни клапи или с противопоказания за използването на аспирин дипиридамол (Curantylum) - 225 мг / ден.
През последните години, широко изследван възможността за нови антитромбоцитни агенти като тромбоцитите гликопротеин рецепторни антагонисти (антагонисти на гликопротеин IIb / IIIa рецептора -. Абциксимаб и др). Използването на блокери на гликопротеин IIb / IIIa-тромбоцитите рецептор на остри коронарни синдроми доказано само при пациенти с висок риск от усложнения при пациенти, подложени на коронарна ангиопластика. Антиагрегантният ефект притежава хепарин, който действа на тромбин - активно индуктор на тромбоцитната агрегация.
антикоагуланти
Хепарин е косвен тромбинов инхибитор. . (> И е в състояние да инхибира активността на тромбина (Па фактор) само в присъствието на плазма кофактор и особено Антитромбин III хепарин дори и в малки дози, когато се прилага подкожно има ясно изразен антитромботични ефекти: намаляване на честотата на дълбока венозна тромбоза на долните крайници и troboembolii белодробна емболия, инфаркт пациенти картон нестабилна ангина, инфаркт на миокарда - намаление в честотата на образуване на тромб в лявата камера и артериална тромбоемболия, и дори възстановяване на кръвния поток в инфаркта-с yazannoy артерия.
Хепарин подкожно:
♦ малки дози - 5 хиляди IU 2-3 пъти на ден.
♦ средна доза - 10 хиляди IU 2 пъти на ден.
♦ пълни дози - 12,5 хиляди единици, 2 пъти на ден ..
Интравенозно: непрекъсната интравенозна инфузия на хепарин е показан за белодробна емболия и остра тромбоза на дълбоките вени на долните крайници, нестабилна ангина пекторис, исхемичен инсулт. Непрекъсната инфузия на хепарин се извършва под контрола на коагулационните параметри (1,5-2 пъти удължаване на времето на съсирване или активираното парциално тромбопластиново време). В инфузия, средната скорост обикновено е 800-1200 единици / час.
Нискомолекулни хепарини нямат ефект върху инактивирането на тромбин от антитромбин III, но катализира инактивирането на фактор Ха. LMWH надропарин (fraksiparin), далтепарин (Fragmin), еноксапарин (klek- сан) и други имат редица предимства пред конвенционалните хепарин: подкожно не по-малък ефект на конвенционален интравенозно хепарин не изисква редовно лабораторен контрол е много по-малък риск от кървене ,
Индиректни антикоагуланти разграждат образуване на активни форми на витамин К. Допълнителна чернодробни антикоагуланти разлика между две групи: производни на кумарин (варфарин, аценокумарол) и производни индандионът (фениндион). Тези предимства са кумарин. Те се понасят по-добре и имат по-стабилен антикоагулантен ефект. Най-популярен е варфарин. Задължително задача - при пациенти с изкуствени механични сърдечни клапи, и пациенти с повишен риск от венозна тромбоемболия или с анамнеза за тромбоемболизъм. В допълнение, непряко антикоагулант, използван за предотвратяване на тромбоза на дълбоките вени на долните крайници и белодробна емболия. За да следите терапията чрез индиректни антикоагуланти, използвани определение на INR. В повечето случаи е достатъчно да се поддържа INR в диапазона 2.0-3.0. При пациенти с механични сърдечни клапи обикновено се поддържа в диапазона от INR 3.0 до 4.0, особено в присъствието на механично трикуспидалната клапа позиция. Ако е невъзможно да се контролира определянето на антикоагулация INR да използвате определяне на протромбиновото време - 1.3-2.5-кратно повишение на протромбиновото индекс или - намаляване с до 50-60%.
Варфарин (Coumadin) - 10-15 мг / дневно през първите 2-3 дни, по-често от 2 до 10 мг / ден.
Аценокумарол (sinkumar) - от 12-20 мг / дневно през първите 2-3 дни, последвано от 2 до 8 мг / ден.
Фениндион (fenilin) - на 0,12-0,18 г / дневно през първите 2-3 дни, след това при 0.03-0.06 г / ден.
Тромболитици (тромболитични лекарства)
Тромболитичните лекарства се разтварят (лизирани) фибринови съсиреци и възстановяване на кръвния поток. Съвременните тромболитици са плазминогенни активатори, т.е. увеличаване образуването на плазмин от ендогенния плазминоген.
Основните показания за цел тромболитична лекарства са: остър миокарден инфаркт (особено през първите 4-6 часа), масивна белодробна емболия, и остра тромбоза на дълбоките вени на долните крайници.
Стрептокиназа (streptaza, celiase, avelizin). Стандартният метод на приложение на стрептокиназа - 250,000 IU за 15-30 минути, след това - .. 100 хиляди единици / ч през деня и повече. В момента по-популярен метод за бързото прилагане на стрептокиназа (поне в MI) - 1,5 милиона единици за 60 мин .. Сериозно кървене, наблюдавани след приложение на стрептокиназа от 0.3-10% от пациентите (най-често по-малко от 10%), мозъчен кръвоизлив - по-малко от 0.5%.
Тъканен плазминогенен активатор (алтеплаза) - fibrinspetsifichny препарат (активиране на плазминоген на повърхността на фибринов съсирек в няколко стотин пъти по-висока, отколкото в кръвта), но клиничната ефикасност и честота на усложнения приблизително съответства на тези, които използват стрептокиназа. Инфаркт на миокарда тъканен плазминогенен активатор (ТАП) обикновено се прилага в обща доза от 100-150 мг за три часа, като първият инжектира болус от 10 мг за 2 минути. Понастоящем по-популярни схеми "ускорени" приложение, когато 100 мг трет.-PA се прилагат за период от 30 минути до 1.0 часа.
Освен стрептокиназа и тъканен плазминогенен активатор в клиничните проучвания лекарства като плазминоген-стрептокиназа активатор комплекс ацетилиран (APSAK), урокиназа, проурокиназа и. Има съобщения, че най-удобният и ефективното използване на комбинации от тромболитични лекарства в малки дози, като стрептокиназа и активатор на тъканния плазминоген, урокиназа, и активатор на тъканния плазминоген.