Алгоритми за диагностика, лечение и профилактика на синдром на диабетно стъпало, # 02

Синдром на диабетно стъпало (SDS) обединява патологични промени на остеоартропатия периферната нервна система, кръв и микроциркулаторни ефекти, представляват непосредствена заплаха за развитието на некротизиращи процеси и гангрена на крака. SDS - един от най-опасните усложнения на диабет мелитус (DM), нараства с повече от 70% от пациентите. Въпреки факта, че на долния крайник рядко е пряка причина за смъртта на пациентите, е в повечето случаи води до инвалидност. Честота на крайниците ампутации в диабетни пациенти в 15 - 30 пъти по-висока от скоростта в общата популация и е 50 - 70% от общото количество на всички не-травматични ампутации. Въпреки това, следва да се отбележи, че при диабет от тип II (инсулино-независим) вече по време на диагнозата от 30% до 50% от пациентите имат признаци на заболявания на долните крайници до известна степен.

Алгоритъмът на изследване на пациенти със синдром на диабетно стъпало

В света на клиничната практика като терапевт и хирурзи приемат единна класификация на синдром на диабетно стъпало, според която има три основни клинични форми:

невропатична;
исхемична;
neuroischemic (смесени).

В основата на тази класификация се основава на настоящото разбиране на патогенезата на SDS и преобладаването на един от основните си единици (невропатия, микро- и макроваскуларни) в специфичен клиничен случай. На всеки клинични форми SDS изискват различни терапевтични подходи.

За ранно откриване на заболявания на долните крайници при пациенти с диабет е необходимо да се проведат специфичен набор от диагностични мерки, състоящ се от следните стъпки.

1. внимателни история. продължителност въпрос на заболяване, диабет тип (I тип и II тип), предварително прекарва лечение и наличието на пациента по време на инспекция или преди такива симптоми на невропатия като шев или парене болка на крака, спазми на мускулите, изтръпване, парестезии , оплаквания на клаудикацио интермитенс пациентът е характерна черта на макроангиопатия. Като се има предвид времето на поява на болки, разстоянието, което пациентът отива при появата на болката, наличието на болка в покой. За разлика от исхемична болка, която може да се появи през нощта, благодарение на невропатична болка при ходене спирам. Исхемичен болка малко отслабена когато sveshivanii крака от ръба на леглото. История на язви или ампутации е важен прогностичен фактор по отношение на разработването на нови лезии спре. С други съществуващи късни усложнения на диабета, като нефропатия и ретинопатия (особено му краен стадий), е вероятно развитие на язвата. На последно място, е необходимо събирането на медицинска история да се определи информираност за възможността от поражение в краката на диабет, неговите причини и предотвратяване на пациента.

2. Проверка на крака - най-прост и ефективен метод за откриване на крака лезии. Важно е да се обърне внимание на функции, като например цвета на крайниците, кожата и косата, наличието на деформации, оток, хиперкератоза площи и тяхното местоположение, язви, състоянието на ноктите, особено в пръстите пространства, често остават незабелязани. Палпация определя пулсации на артериите на крака.

Алгоритъмът за лечение на пациенти с различни клинични форми на синдрома на диабетно стъпало

3. Оценка на неврологичния статус включва:
а) Изследване на вибрации чувствителност провежда с използване фракциониран вилица. За лечение на невропатична лезия се характеризира с увеличаване на прага на чувствителност за вибрация исхемична - цифри съответстват на възрастта норма.
б) Определяне на болка, тактилна чувствителност и температура чрез стандартни техники. През последните години стана много популярен неврологични набори от моновлакна, които позволяват по-висока степен на точност да се определи степента на увреждане на тактилна чувствителност.
в) Определяне на сухожилни рефлекси.
ж) електромиография е най-информативен метод за оценка на състоянието на периферните нерви, но използването му е ограничено поради сложността и високата цена на научните изследвания.

4. Оценка на състоянието на артериалната кръв поток. Най-често използваните неинвазивни методи за оценка на състоянието на периферна кръв поток - Доплер, Доплер. Се измерва систолично кръвно налягане в артериите на бедрото, пищяла и краката - градиент на налягане се определя от степента на оклузия. Индикатори глезена-брахиален индекс (ABI) отразяват степента на намаляване на кръвния поток (ABI = RAG / RPA където PAG - систолично кръвно налягане в артериите на крака или долната част на крака, РРА - систолично кръвно налягане в брахиалната артерия). Систолично кръвно налягане и ABI определяне на бъдещия ход на диагностично търсене. Ако е необходимо определяне на наситеността на кислород в тъканите, и да се отговори на въпроса за възможността за angiosurgical третиране - ангиография. Систолично кръвно налягане може да предоставя някои насоки по отношение на възможността за консервативно лечение, те също така да даде възможност да се предскаже вероятността за зарастване на рани по стъпалата.

Диабетно стъпало: рентгенова снимка

5. рентгенови лъчи на крака и глезена разкрива признаци на диабетна остеоартропатия, диагностициране спонтанни фрактури на малки кости на крака, за съмнение за наличие на остеомиелит, изключи или потвърди развитието на газова гангрена.

6. бактериологично изследване е от огромно значение за подбора на адекватна антибиотична терапия.

страдание дистална полиневропатия;
страдащи от периферна съдова болест;
които имат история на язви на краката;
са претърпели ампутация;
хипертония и хиперхолестеролемия;
увредено зрение и сляп;
страда от диабетна нефропатия, особено при хронична бъбречна недостатъчност;
самотни възрастни хора;
злоупотребата с алкохол, пушачи.

Пациенти с висок риск, трябва да получат по-горе изследване най-малко веднъж на всеки шест месеца. Тя трябва да се извършва само от ендокринолог или екип от специалисти (ендокринолог, хирург, рентгенолог, специалист по функционална диагностика) в клиниката в общността. Пациенти с различни клинични форми на синдрома на диабетно стъпало трябва да бъдат насочени към специализирани болнични отделения или центрове "диабетно стъпало", организирани на базата на градските многопрофилни болници и специализирани центрове. Клинична управление на всеки пациент се определя в зависимост от вида и тежестта на VTS, присъствието на други усложнения на диабет и свързани заболявания.

Таблица 1. диференциална диагноза на основните клинични форми на синдрома на диабетно стъпало

често идентифициран остеоартропатия

В случай на невропатични форми СМТ трябва да се провежда консервативно лечение на пациента с разтоварването на засегнатия крайник (легло останалите, патерици, инвалидни колички, облечен специални обувки разтоварване), масивна антибиотична терапия (дадени данни бактериологично освобождаване изследване), проведено до пълно епителизация дефект дневно достъпна лечение на язва, включително дебридман отстраняване гной и некротични маси, напоителни антисептични разтвори, като се използва Moder ПРАВИТЕЛСТВЕНИ превързочни средства (в зависимост от степента на заздравяване на рани). Лечението се извършва под строг гликемичен контрол с корекция на дневната доза на инсулин и орални хипогликемични средства. Повечето пациенти с диабет тип I изисква засилване на инсулин, и тип II при пациенти с диабет - получаване на преводи от таблетни форми на инсулин. В присъствието на диабетна остеоартропатия комплексни терапевтични агенти включват калциеви препарати, витамин D, бифосфонати.

В исхемична форма трябва да се дава предпочитание на SDS модерни методи на васкуларния реконструкция за възстановяване на нормалния кръвен поток на увреденото крайник. Лечението на такива пациенти трябва да се извършва съвместно от съдов хирург и ендокринолог. В случай на повреда на хирургично лечение препоръчва лекарствена терапия (angioprotectors в ефективни дози, vazaprostan). Абсолютно необходимо е да се поддържа добра компенсация на диабета.

В случай на диагностичен neuroischemic (смесени) форми на синдрома на диабетно стъпало трябва да се провеждат комплексна терапия, които засягат както патогенетична връзката.

Рехабилитацията е особено важно за пациенти, претърпели ампутация на пръстите на краката или предната част на стъпалото за диабетна гангрена, както и за пациенти с тежки деформации на краката. За такива пациенти задължително трябва да се направи на ортопедични обувки или други ортопедични апарати.

Диспансери наблюдение на пациенти с невропатична синдром форма извършва коприна ендокринолог или специализирани центрове и офиси "диабетно стъпало. Мониторинг на пациенти с коронарен синдром и смесени форми трябва да се извършва съвместно от ендокринолози и съдова хирургия центрове "диабетно стъпало" или специализирани отдели на градските пациенти. Предотвратяване на увреждания на копитата при пациенти с диабет трябва да включва правила пациентски образование на избор на обувки и краката грижи.

Провеждане на медицински и превантивни мерки за привеждане на плана за намаляване на риска от ампутация при пациенти с диабет в два или повече пъти.