Ацетилсалицилова киселина - ключова позиция в първична и вторична профилактика на

Тромбоцитите са основни елементи от нормалното хемостаза и патологични тромби ключови играчи, поради способността им да адхезия и натрупване в областта на съдови увреждания стена. Въпреки че активирането и адхезията на тромбоцитите се счита като "физиологичен" отговор на внезапно счупване или руптура на атеросклеротични плаки, насочени към възстановяване на нейната цялост, неконтролирано развитие на този процес води до образуването на тромб в съда с оклузия и развитието на преходна исхемия на миокарда или орган. Наличните понастоящем антитромбоцитни лекарства оказват влияние върху някои от етапите в процеса на активиране, адхезия, освобождаване на активни вещества, и тромбоцитна агрегация, и по този начин значително да повлияят на риска от артериална тромбоза, които, обаче, е неразделна част от повишен риск от кървене.

При обсъждането на въпроси, свързани с антитромботична терапия, е важно да се помни, че около 10 на 11-та степен на тромбоцитите в нормални физиологични условия се произвежда на дневна база, но ако е необходимо, на нивото на производство може да се увеличи десетократно. Тромбоцитите се образуват в резултат на раздробяването на цитоплазмата на мегакариоцити с максимална продължителност на живота на около 10 дни при мъжете. Те са bezyadernymi кръвни клетки, които са източник на хемокини в системата циркулиращ, цитокини и растежни фактори, и се произвеждат и съхраняват в техните гранули. В допълнение, активирани тромбоцити може да синтезират простаноиди, тромбоксан А2 е основно (TBA2) от арахидонова киселина. Въпреки тромбоцити не се синтезират протеини де ново, те може да допринесе за някои структурни елементи на протеини, включително интерлевкин-1 в продължение на няколко часа. Така тромбоцитите участват в възпаление и увреждане на съдовата стена, която не е известно по-рано, и антитромботично лечение могат съответно да повлияе на възпалителни и пролиферативни отговори поради сигнали, свързани с тромбоцити протеини.

Механизмът на действие на АСК

Данните, получени в голям брой клинични изследвания силно внушават, че превантивен ефект на АСК е свързана с постоянна инактивиране на циклооксигеназа-1 (СОХ-1), в тромбоцитите. При тези проучвания, които изследват ефикасността и безопасността на лекарството в диапазон на дозата широк (30 до 1500 мг), бяха получени следните данни. Първо, ASA антитромботичен ефект се демонстрира в дози от 75-150 мг, както се очаква в изследвания за определяне на активността на СОХ-1 при хора. На второ място, въпреки периода на полуразпад от 20 минути. в човешка кръв, ASA антитромботичен ефект се наблюдава в границите от 24 до 48 часа след приложение, което отразява необратимо инактивиране на тромбоцитите СОХ-1 и дължина изход TBA2 потискане през това време.

Има и други механизми на действие АСК: инхибиторен ефект върху образуването на фибрин чрез инхибиране на образуването на тромбин и фибриноген функционалното състояние FI, фибринолиза чрез активиране на освобождаване плазминогенен активатор и "разхлабване" на фибрин влакна.

Докато търсенето на минималната ефективна доза на АСК за инхибиране на функцията на тромбоцитите до голяма степен се дължи на съществуващите отнася потискащи едновременно производство на простациклин съдовата стена, доколкото късно в доза-зависим начин намалява антитромботичен ефект на ASA при развитието на клиничния синдром на съдова оклузия не е известна. Това е като дозо-зависимо инхибиране на невротрансмитер АСК тромбоустойчивостта като простациклин отговорен за повече намалява неговата ефективност при използване на високи дози остава недостатъчно доказано.

АСК елементи в съвременните препоръки

Препоръки за първична профилактика. Ефективността на ASA в "първичен" превенция на съдови инциденти е проучено при 6 плацебо-контролирани проучвания с общ брой на лицата, включени около 58 хиляди души. Абсолютната ползата от използването на това лекарство зависи от нивото на кардиоваскуларния риск при контролната група (т.е., при пациенти, лекувани с плацебо). Ето защо, когато се обсъждат целесъобразността на ASA за първична превенция, трябва първо да се оцени индивидуалния риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания в следващите 5-10 години. можете да се изчисли броят на MTR, което може да се избегне продължително лечение с това лекарство, както и да се определи дали ползата надвишава лечението на потенциалните рискове, свързани с развитието на хеморагични усложнения на базата на тази информация, както и до известна степен да намали риска под действието на ASA.

проучване WHS The (жени, S Health Study), оценени на профилактичен ефект на ниски дози ацетилсалицилова киселина (100 мг веднъж дневно) от около 40 хиляди души. здрави жени на 45 и повече години. След 10 години на наблюдение показаха редукция на относителния риск от първия нефатален инсулт с 17% (р = 0.04), исхемичен инсулт с 24% (р = 0.009), без да се увеличава риска от хеморагичен инсулт (Р = 0.31), но не се открива влияние върху риска от фатален или нефатален инфаркт на миокарда (р = 0.83) или смърт от сърдечно-съдови причини.

Трябва да се разбира, че по-голямата част от жените, които са участвали в WHS бяха <65 лет и могли быть отнесены к группе низкого риска, и только около 10% из них были>65-годишна. Въпреки това, той е бил в тази малка подгрупа и бе показан най-голям превантивен ефект на ASA. Рискът от основните сърдечно-съдови събития намалява с 26%; значително намалява риска като инсулт (30%; р = 0.05) и МВР (34%; р = 0.04).

Преди това не е имало разлика на клинична ефикасност на АСК по отношение на пол в проучванията вторична превенция при пациенти, които са имали инфаркт на миокарда, инсулт или преходна исхемична атака. ASA при мъжете, така и жените еднакво намаляване на риска от повтарящи се коронарни инциденти - МВР или смърт от коронарна злополука (при 19 и 25%, съответно, р = 0.6) и риска от инсулт (17 и 22%, съответно, р = 0,7) , Към момента няма убедителни доказателства за разлики в клиничната ефикасност на ASA по отношение на пол, което се отразява във всички настоящи препоръки за лечение и профилактика на ССЗ.

Хипертония. В момента на Европейското кардиологично дружество и Европейското общество за хипертония АСК в дози от 75-100 мг / ден. Препоръчва се за всички пациенти с артериална хипертония (АХ) с анамнеза за сърдечно-съдови инциденти, при липса на противопоказания. АСК в първична превенция се препоръчва да се възложи пациенти с хипертония, чиято възраст> 50 години с умерено повишени нива на креатинин, както и общия риск от MTR поне 15-20% над 10 години. Смята се, че тези пациенти се възползват от профилактика на съдови инциденти (особено MI) по-висок от риска от кървене при лечението на ACS. Той също така се подчертава, че за да се намали риска от хеморагичен инсулт антитромбоцитни лекарства, трябва да се предписва само когато нивото на адекватен контрол на кръвното налягане.

Препоръките са заявили, че няма данни за негативните ефекти на АСК върху действието на антихипертензивни медикаменти. Проучването назначаване HOT ниски дози на АСК не са имали ефект върху кръвното налягане и не се нуждаят от корекция на дози от антихипертензивни средства. Ниски дози АСК използвани в ежедневието кардиологична практика, не влияе значително на СОХ-2 и поради това синтезата на простагландини вазодилататори. В клинични проучвания е доказано, че те не се влияе отрицателно на нивото на кръвното налягане, бъбречна функция, разбира се и прогнозиране на сърдечна недостатъчност и други сърдечно-съдови заболявания.

Стабилно заболяване на коронарната артерия. Интраваскуларно тромбоза - началната точка на остри коронарни инциденти. В допълнение, някои компоненти на процеса на образуване на тромби (тромбоцити, индивидуални фактори на кръвосъсирването и фибринолизата) участват активно в увреждане на съдовата стена, образуването и развитието на атеросклеротични плаки. Следователно, определянето на средства, които влияят на тромбоцитите активност - важен компонент на вторична профилактика на коронарна болест на сърцето.

Всички пациенти, при липса на противопоказания ISF трябва да ASA доза от 75-150 мг на ден. Доказано е, че назначаването на ASA при пациенти със стабилна ангина пекторис значително намалява риска от MTR (с 33-50%). Редовната и продължително лечение на АСК в дози от 75-150 мг на ден, придружено от по-нисък риск от повторен инфаркт на миокарда при 20-40%. терапия ASA продължава и след инвазивни процедури на лечение (ангиопластика), през първата година с клопидогрел. АСК, когато се прилага скоро след коронарна байпас намалява честотата на тромбоза на шунтове и в дългосрочен план също се означава вторична профилактика на малки дози (75-150 мг / ден.).

Остър миокарден инфаркт. В VNOK нови насоки за диагностика и лечение на пациенти с STEMI подчертава, че ASA се оказа положително влияние върху смъртност, повторен инфаркт и инсулт, тъй като ранните етапи на заболяването, независимо от използването на тромболитична терапия. Затова всички пациенти със съмнение за STEMI без противопоказания при предишните няколко дни не са използвали ACK трябва възможно най-бързо, за да вземете таблетка, съдържаща 250 мг активно вещество. Първият таблетката не е ентерично покритие, трябва да се дъвче. Лекарството се абсорбира бързо при дъвчене. При тежко гадене и повръщане, както и заболявания на горния стомашно-чревен тракт може интравенозно прилагане АСК (250-500 мг) или супозитории (300 мг). Впоследствие е показано неопределено дълго (живот) с помощта на ACK перорална доза от 100 (75-160) 1 мг веднъж на ден.

Комбинирано използване на инхибитори на тромбоцитната агрегация различен механизъм на действие - АСК и клопидогрел - е показана в STEMI при възстановяване на коронарния кръвен поток чрез тромболитична терапия (TLT) или транслуминална балонна ангиопластика (ТВА) с стент, а също и в случаите, когато не се използват методи за възстановяване на потока на ТРОМБОЗИРАЛ коронарните артерии.

За разлика тиенопиридин АСК производно действие се развива бавно. За да се ускори проява на ефекта се препоръчва да се започне лечение с натоварваща доза. Предвид това, че клопидогрел е показано в практически всички изпълнения лечение STEMI (освен при пациенти, които изискват спешна коронарен байпас), той трябва да се приема в комбинация с ASA възможно най-рано, например, дори и в доболнична фаза, при което натоварващата доза. Нормалната стойност на натоварващата доза е 300 мг; Когато мисията, планирана първична TBA тя може да бъде увеличена до 600 мг

поддържаща доза клопидогрел - 75 мг 1 път на ден. Продължителност на клопидогрел в комбинация с АСК след тромболитична терапия или в случаите, когато не са били третирани реперфузия - до 4 седмици след стент-ТВА - до 1 година. С едновременното използване на ASA и клопидогрел преди коронарен байпас и други големи хирургични интервенции, клопидогрел трябва да се спре за 5-7 дни, освен в случаите, когато повредата на спешна намеса превъзхожда риска от повишена склонност към кървене.

След IMpBT АСК трябва да се използва за неопределено време при всички пациенти без противопоказания (алергия, обостряне на стомашни язви и 12 дуоденална язва, кървене диатеза).

Препоръки за лечение и вторична профилактика на исхемичен инсулт (IS). АСК - антитромбоцитно средство препоръчва за лечение на исхемичен инсулт. Според двете основни изследвания - Международна Ход Trial (ТИО) и китайски остър инсулт Trial (CAST), прехвърляне на АСК в доза 160-300 мг за AI в продължение на 48 часа, за да се намали смъртността и честотата на повтарящи AI.

Антитромбоцитна терапия е една от водещите тенденции в вторична профилактика на исхемичен инсулт. Пациентите, които са имали исхемичен мозъчен инсулт или TIA, препоръчани в продължение на 3 години (или за постоянно), получаващи един от антиагреганти: atsetilsalitsinovoy киселина, тиклопидин или клопидогрел.

През последните години ACK препоръчителна доза от 75-325 мг / ден. тъй като по-високи дози от лекарството увеличава риска от кръвоизлив и усложнения от стомашно-чревния тракт. Мета-анализ на няколко рандомизирани проучвания показват, че редовното приемане на АСК намалява риска от инсулт. При използване на малък (по-малко от 160 мг), средно (160-325 мг) и висока (500-1500 мг) дози на АСК няма значителна разлика в честотата на удар, но при използване на малки дози от по-малко чести усложнения на стомашно-чревния тракт.

При проучване ESPS2 че сравнява ефикасността на дипиридамол 400 мг ASA и 50 мг са показали играе значително предимство пред АСК и дипиридамол изолира приемане на антитромбоцитни агенти. Комбинирана терапия с ASA и дипиридамол намалява риска от повтарящи инсулт с 22%, което е значително по-висока, отколкото като АСК или дипиридамол.

Противопоказания и поносимостта

Противопоказания за получаване на ACK разделена на абсолютна (остър, подостър язва, хеморагичен диатеза; свръхчувствителност към салицилати Терминът бременност> 36 седмици) и относителната [хронични и рецидивиращи пептична язва и / или дванадесетопръстника 12; дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа; астма; Свръхчувствителност към противовъзпалителни лекарства; История на заболяване на бъбреците; ранна бременност (1-2 триместър), кърмене; чернодробна и бъбречна недостатъчност].

Честотата на нежелани реакции зависи от дозата на АСК. Използваните в кардиологията и доза неврология АСК (75-325 мг / ден.) Е много пъти по-ниски в сравнение с конвенционалните аналгетици (1000-3000 мг / ден.) И антиревматични (3000-6000 мг / г.) Доза, която намалява вероятността от нежелани реакции дългосрочно лечение. Почти всички лица, получаващи продължително време, дори малки дози на АСК, отбелязват увеличение на кръвозагуба с изпражнения, че в асимптоматични, като правило, не се нуждаят от промяна в дозата.

Най-често на клинично значими странични ефекти на АСК - дразнене на стомашно-чревния тракт, докато образуването на язви и ерозии. Основните симптоми - киселини, гадене, тегло и болка в епигастриума, повръщане, а понякога и стомашно кървене на различна тежест. В тези случаи, ACK откажете по активно кървене често изискваща спешна хоспитализация.

Основният начин за подобряване на поносимостта на субективно АСК и значително намаляване на риска от стомашно-чревни усложнения е да се използва по-сигурно му форми. Един от най-оптималните посоки - Cardiomagnyl използва формулировка, която е комбинация от ефективен ниска доза ASA (75 или 150 мг), нерезорбируеми антиацид - магнезиев хидроксид. Ефикасността осигурява допълнителен ефект: адсорбция на солна киселина и с това създаването на буферни съединения, като по този начин се елиминира улцерогенен ефекта на АСК върху стомашната лигавица. Освен това, магнезиев хидроксид има редица други положителни свойства: тя намалява активността на пепсина, притежава защитно действие, се свързва жлъчни киселини и лизолецитин, които оказват неблагоприятно въздействие върху стомашната лигавица. магнезиев хидроксид не засяга поглъщателна способност на АСК. Лекарството се прилага един път на ден, която осигурява съответствие в пациенти. По този начин, възможността за широко използване в практиката cardiomagnyl клинично подобрява поносимостта на АСК, което е изключително важно за дългосрочна терапия.

Основни екстраинтестинални усложнения дълго ASA - хеморагичен инсулт. Въпреки това, рискът от усложнения е малка - <0,3%. Длительный прием АСК может сопровождаться увеличением времени кровотечения, осложняя проведение многих хирургических вмешательств. Но следует помнить, что перед определенными видами инвазивных вмешательств (БКА, стентирование) АСК специально назначают с целью профилактики внутрисосудистого тромбоза. Среди других возможных нежелательных последствий длительного приема АСК - учащение образования гематом после травм, рецидивирующие носовые кровотечения. Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что при адекватном назначении АСК польза от предотвращения сосудистого тромбоза при консервативном лечении, а также в послеоперационном периоде больше, чем незначительное повышение риска кровотечений.

Понастоящем АСК е най-достъпни и широко използван антитромбоцитна лекарството за вторична и първична превенция на сърдечно-съдови заболявания и техните усложнения. При липса на противопоказания ASA трябва да се прилага към всички лица с повишен риск от сърдечно-съдови инциденти и пациенти с различни сърдечно-съдови заболявания.