жлъчен lithogenicity
ТЕ Polunin
Ключови думи: жлъчна утайка, сфинктера на Оди, lithogenic жлъчни Rezalyut Pro.
Polunina Татяна Evgenevna - DMS Професор MSMSU тях. A.I.Evdokimova
Жлъчна утайка. Алгоритми за диагностика и схеми на лечение,
Хартията е посветена на нов патология наречен билиарна утайка, която бе описана с нови образни техники. Това състояние се развива в резултат на натрупване на холестерол кристали, пигментни кристали, и калциеви соли на жлъчните пътища и жлъчния мехур. Документът разглежда етиология, клиничните прояви и лечение на жлъчна утайка.
Ключови думи: жлъчна утайка, сфинктера на Оди, жлъчката lithogenicity, Rezalut Pro.
Във връзка с въвеждането в клиничната практика на техники за ултразвуково изследване, нова нозологична форма на болестта на жлъчно-чернодробна тракт - "жлъчна утайка". Жлъчната утайка (от Латинска «biliaris» - холева и английски «утайка» - прах, кал ледена каша ил, мъгла) - клъстер на холестерола кристали пигментни кристали и калциеви соли в формация, която се проявява в пътища и жлъчния мехур билиарна ( Фиг. 1). Жлъчната утайка (BS) се случва, когато има застой на жлъчката, се стагнация създава условия за неговото формиране.
Анализ на многобройни проучвания показват, че честотата на откриване на жлъчна утайка в различни популации варира в широки граници и е [4, 10]:
- в общата популация сред лица, които не страдат от GSD - 1.7-4%;
- измежду лицата, получили оплаквания на храносмилателната система - 7-8%;
- сред тези, които се оплака, типични за вида на жлъчните диспепсия - 24,4-55%.
Най-често билиарна утайка се открива при пациенти с жлъчна патология.
В медицинските среди, има нееднозначни мнения по клиничната значимост на BS. Има две гледни точки върху прогнозата за BS на. От една страна, изглежда, че това е преходно условие, че не изисква лечение, от друга страна - това е началния етап на камъни в жлъчката заболяване (GSD), характеризиращ се с увеличаване на жлъчната lithogenicity и намаляване контрактилитета на жлъчния мехур.
Има няколко класификации на болестта на базата на етиологията, на ехографско модел и химичния състав на утайките.
Класификация Sporea кредит с BS генезиса [11]:
1. Основно BS (не разкрива нито едно от тези условия по-долу).
2. Средно BS:
- след литотрипсия за камъни в жлъчката;
- докато холелитиаза;
- по време на бременност;
- цироза на черния дроб;
- с механична жълтеница;
- в воднянка на жлъчния мехур;
- с дългосрочна парентерално хранене;
- диабет (не-алкохолно мастно чернодробно заболяване);
- със сърповидно-клетъчна анемия;
- след получаване на цефтриаксон.
Класификация на жлъчна утайка [5]
1. microlithiasis (малки, 4-5 мм, без включване hyperechoic записи акустични сянка, както е определено
контролиран с промяна на положението на тялото на пациента).
2. съсиреци zamazkoobraznoy жлъчката.
3. Комбинацията от microlithiasis с дебелина жлъчката.
Съставът на жлъчна утайка:
1. холестерол кристали в комбинация с муцин.
2. Разпространение състои от калциеви соли.
3. Разпространение bilirubinsoderzhaschih пигменти.
- ehovzves - начална прояви на утайка;
- жлъчни съсиреци утайки;
- специални форми (mikroholelitiaz холестерол полипи на жлъчния мехур, жлъчни zamazkoobraznaya когато "изключено" жлъчния мехур).
2. Както на контрактилната функция на жлъчния мехур (измерени чрез динамична сцинтиграфия) със запазена функция свиване; с намалена функция на свиване; Увреждания на жлъчния мехур.
3. Чрез комбинация с холелитиаза: без камъни в жлъчния мехур; с камъни в жлъчния мехур.
При образуването на базовата станция разпределя няколко етапа [3]:
• пресищане жлъчна холестерол;
• нарушение динамично равновесие между про- и antinukleiruyuschimi фактори;
• центрове и утаяване на холестерола кристали;
• агрегиране на кристали в microliths и тяхното по-нататъшно развитие.
Ранна диагностика и лечение на патологии BS има голямо клинично значение поради възможността за трансформиране на BS хроничен холецистит и холелитиаза.
Инструментална изследване:
- ултразвук черен дроб, жлъчен мехур, панкреас;
- фракционна хроматичната дванадесетопръстника интубация с микроскопични и биохимични изследвания на жлъчката;
- орално и интравенозно cholecystography;
- сцинтиграфия на жлъчния мехур и жлъчните пътища;
- chrezpechenochnaya перкутанна холангиография (CHCHH) - с игла Hiba под ултразвук игла пунктирана жлъчния канал и след това въведен с водоразтворим разлика; ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) с манометрия CO - разкрива choledocholithiasis, CO стриктура, първичен склерозиращ холангит;
- CT - за диагностика на тумори на жлъчния мехур, метастазите.
Функционални заболявания на жлъчните пътища, които водят до образуването на BS:
- първичното дискинезии условно нарушение жлъчна изтичане и / или панкреаса секрети в дванадесетопръстника, в отсъствие на органичен обструкция;
- дисфункция на жлъчния мехур;
- сфинктер на Оди дисфункция;
- средно дискинезии жлъчните пътища, в комбинация с органични промени в жлъчния мехур и сфинктера на Оди.
пациент с дисфункция на пикочния мехур диагностичен алгоритъм жлъчния predstvavlen на фиг. 2. алгоритъм представлява целенасочено действие за идентифициране медицински патологии, жлъчния мехур и подходящо лечение или други изследвания.
Дисфункция на сфинктера на Оди
Кръгов гладък мускул околната затварянето на общия жлъчен канал (сфинктер choledochus) и основната панкреаса канал (панкреаса сфинктер) и ги предпазват на нивото на зърното Vater, наречен сфинктера на Оди (фиг. 3).
CO дисфункция характеризира с частично нарушена проходимост на канали на нивото на сфинктера, и може да има както органичният (структурна) и функционален характер (нарушена двигателна активност choledoch сфинктер тон и / или на панкреаса канал). Клинично явна дисфункция CO нарушение на отлив на жлъчката и панкреатичен сок.
Стеноза CO е аномалия с частично или пълно свиване на сфинктера на Оди поради хронично възпаление и фиброза (фиг. 4). Основните условия за развитие на стеноза са choledocholithiasis, панкреатит, травма хирургия на коремната кухина, неспецифично възпалително заболяване на червата и рядко, yukstapapillyarny дванадесетопръстника дивертикул.
Дисфункция на СО може да причини жлъчни колики. До една трета от пациентите с необяснима жлъчни колики, особено след холецистектомия, с непроменено екстрахепаталните жлъчни канал и панкреаса канал, се оказаха манометричната CO дисфункция. Този тип реакция е причинена от дисфункция на холецистокинин, което води до повишаване на базалното налягане или увеличаване на амплитудата и честотата на контракциите.
В основата на хипертония SB често лъже психогенни въздействия (стрес, емоционален стрес), реализирани чрез увеличаване вагусовата тон. CO алгоритъм дисфункция диагноза е представена на фиг. 5.
Клиничните прояви CO дисфункция:
· Епизоди на остра тежка болка. Локализиран в епигастриума и десен горен квадрант на корема;
· Епизоди болка с продължителност повече от 20 минути, редуващи се с мълчалив интервал;
· Повтарящите атаки за 3 месеца или повече;
· Устойчивост на болка, нарушаване на работа;
· Болката може да се комбинира със следните характеристики: в началото на постпрандиалната появата през нощта, наличието на гадене и / или повръщане;
· Липса на данни за структурните промени в органите.
Лабораторни и инструментални симптоми дисфункция CO:
-промяна на чернодробна и / или панкреатични ензими (2-кратен излишък на нормални нива на AST и / или фосфатаза -schelochnoy поне 2-кратно по изследване);
-забавя отделянето на контрастно средство в choledoch ERCP (> 45 минути);
-choledoch разширение (> дванайсетмилиметра) или основната панкреаса канал.
В момента най-надеждният метод за изучаване на функциите на СО е ендоскопска манометрия CO. Възможно е да се отдели канал Канал общия жлъчен и Wirsung канал манометрия с провеждането им сфинктери, която ви позволява да изберете предимно чрез жлъчката или панкреаса вид нарушения, както и да установи етиологията на повтарящ се панкреатит при пациенти, подложени на холецистектомия и papillotomy. SB разполага дисфункция са: повишаване на базалното налягане в кухината на сфинктер (над 30-40 mm Hg ..), увеличаване на амплитудата и честотата на скоростта на фаза (tahioddiya); увеличаване на честотата на ретроградните контракции.
Имайте предвид, че дълго-действащите функционални разстройства на жлъчна система може да доведе до допълнително хипокинезия жлъчния мехур жлъчката застой, нарушаване на неговата колоидна стабилност, формирането на базовата станция и на образуването на камъни в жлъчката. В допълнение, жлъчна стаза на жлъчния мехур сред CO дисфункция може да улесни свързването на инфекция, т.е. тя допринася за холецистит. Следващото нещо, което предразполага към синдром на холестаза. По този начин, съществуващите дълго спазъм CO може да доведе до проява на холестаза вторично увреждане на черния дроб (хепатит холестатично, вторичен билиарна цироза).
Увеличаването на жлъчна lithogenicity най-често се дължи на нарушена съотношение на холестерол на жлъчни киселини и фосфолипиди. В присъствието на излишния холестерол жлъчна не може да се поддържа под солубилизирана състояние, и по този начин се утаява под формата на холестерол монохидрат кристали, създаване на основа за образуване на базовата станция. Когато се съхранява контрактилната активност на жлъчния мехур, на агломерирани частици се евакуират в дванадесетопръстника чрез сфинктер Оди (вж. Фиг. 3). По този начин устойчивостта на базовата станция е възможно само при условията на билиарна дисфункция на hypokinetic тип [6].
Лечение на жлъчна утайка
Показания за консервативни курсове на лечение в BS, не придружавана от клинични симптоми се поддържа неговата идентификация, според данни на САЩ за 3 месеца. [4]
В зависимост от клиничния курс на жлъчна утайка определя и тактика пациенти [8]:
I - не изисква лечение, тъй като премахването на етиологични фактори води до регресия на BS.
II - нуждаещ се от терапевтично лечение, тъй като без подходяща BS лечение трансформира в камъни в жлъчката, включващи патологичния процес на други органи и системи.
III - се нуждаят от оперативно лечение, без които е възможни усложнения, които изискват спешна операция с висок риск от септични усложнения и смъртност.
Въпреки това, при избора на тактика на лечение и в BS трябва да продължи не само от клиничното протичане, но също така се диагностицира чрез ултразвук варианти на жлъчна утайка. Когато базовата станция под формата на суспензия частици hyperechoic (microlites) хирургична намеса не е възможно. Изключение може да бъде само случаите, когато поради дългосрочна устойчивост BS стриктура образува крайната част на общия жлъчен канал или констриктивен папилит, което пречи на потока на жлъчката. Съсиреци zamazkoobraznoy жлъчна може да причини запушване на жлъчните пътища в най-тесни пространства. Това са кистозна канал и дисталния общия жлъчен канал.
За максимална клиничен ефект, когато BS патогенетична терапия трябва да повлияе на следните основни единици на жлъчните камъни [3]:
• да се придружава от намаляване на синтеза на холестерол в хепатоцитите;
• стимулира синтеза на първични жлъчни киселини;
• увеличаване на отделянето на холестерол в жлъчката;
• възстановяване на съкратителната функция на жлъчния мехур;
• отстраняване на хипертонични на сфинктера на Оди;
• намаляване на абсорбцията на холестерол в червата;
• да допринесе за възстановяването на чревната транзит.
За да се подобри жлъчегонни лекарства и по-специално урсодеоксихолева киселина (UDCA) изтичане жлъчна конвенционално използвани.
За да се премахне жлъчна дискинезия, спастичен болка, подобряване zhelcheottoka прилагат симптоматична терапия mebeverine. Ако има кипене на жлъчна в антиациди стомаха се препоръчва. Общата схема терапия BS е показано на фиг. 6.
Получаване Rezalyut Pro стабилизиран физикохимични свойства на жлъчна [1]. Получаването нормализира липидния метаболизъм, намаляване на нивата на холестерола чрез увеличаване на образуването на неговите естери, и линолова киселина.
Понастоящем текущи проучвания постмаркетингови за оценка на ефективността на Rezalyut Pro при пациенти с хепатобилиарно болест и сърдечно-съдовата система за осигуряване на база данни за действие върху липидния профил.
Така, оптималната схема за лечение на жлъчна утайка в суспензия hyperechoic частици е комбинация от лекарства Rezalyut Pro и mebeverine. Схемата прилага третиране елиминира явление diskholii и жлъчна неподвижност, намалява времето за лечение.