възраст хипогонадизъм

AV ZILOV, IM Sheylor, АА Gusov
Катедра по ендокринология и FN NPK ВМА. IM Сеченов, София

Проблемът на свързани с възрастта андрогенен дефицит при мъжете е изключително важно, не само заради разпространението му, но също и поради значителния принос на нарушения дефицит на тестостерон в много метаболитни процеси на организма. Прегледът се обсъждат най-важните въпроси за диагностика, клиники и лечение на андрогенен дефицит. Корекция на дефицит на тестостерон има положително влияние върху хода на заболявания като диабет, коронарна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, предотвратява развитието на остеопороза. Тестостеронът заместителна терапия е достатъчно безопасна, както и неговите съвременни форми (Nebido) е не само ефективни, но и лесни за употреба.

Подобряването на качеството на здравеопазването, увеличаване на мъжката продължителността на живота в развитите страни от Европа и Северна Америка доведе до появата на нов медицински термин - ". Възраст на мъжки хипогонадизъм"

Известно е, че мъжете по-стара възрастова група се увеличава висцерално затлъстяване, намалена мускулна маса, общата физическа активност, намаляване на костната минерална плътност. На фона на тези промени, има инсулинова резистентност, усилване на риска от развитие на захарен диабет тип 2 (T2DM) и атеросклероза. В тази група има също намалено либидо и еректилна дисфункция (ЕД). В таблицата по-ясно симптомите, свързани с андроген недостатъчност, по-специално тестостерон и е класическа проява на андрогенен дефицит [1].

Патофизиологични особености на възрастта на хипогонадизъм

В класическата ендокринология лезия на хипоталамо-хипофизната-тестикуларна система (HTCG) на тестисите ниво наречена първична тестикулна недостатъчност, като разстройства на хипоталамуса и хипофизата нивото на определени като вторичен хипогонадизъм [2].

По този начин, особено от свързани с възрастта андрогенен дефицит може да се счита, както следва:

постепенно намаляване тестостерон синтез от Лайдиговите клетки;
постепенно намаляване или никакво увеличение на нивата на LH при ниска тестостерон;
намаляване на всички тестисите и надбъбречните андрогени;
укрепване на ароматизиране на андрогени във фонов режим на затлъстяване, hyperestrogenemia;
постоянен спад в нивото на свободни и биологически налична плазма тестостерон;
придружаващите хронични заболявания, които водят до намаляване на андроген производство.

Диагностика на хипогонадизъм при всяка форма се основава главно обикновено на характеристика клиничната картина, състояща се от типичните симптоми и оплаквания от пациенти с тестостерон дефицит [4] (Таблица. 1).

Таблица 1.
Типичните клинични прояви, които показват наличието на андроген дефицит при мъжете.

Клиника преди пубертета

Клиника след пубертета

Депресия, депресия

На физически преглед на пациент, отделят внимание на сексуалното статут - на размера и степента на развитие на тестисите, скротума, пениса, естеството на тялото косми по лицето и тялото, състоянието на кожата, съотношението на мускулната и мастната тъкан, скелетната пропорции, наличието и степента на гинекомастия.

За лаборатория е необходимо потвърждение за разследване андроген тестостерон, SHBG, LH и FSH. В някои случаи е желателно да се дефинира свободен и бионаличен тестостерон [5, 6].

Досега не са установени точно какво е нивото на тестостерон в кръвния серум мярка за андрогенен дефицит. По принцип се приема, че две стандартни отклонения от нормата за млади мъже са ненормално стойност (11 нмола / л общ тестостерон или 0255 нмол / л свободен тестостерон използват методи, описани Вермюлен и др). За бионаличен тестостерон счита за нормално стойност от 3.8 нмол / л [7]. Тъй като тестостерон секреция има импулсен характер, най-добре е да се определи концентрацията на хормона в смес от трите плазмени проби, взети на всеки 20-30 минути. За диференциалната диагноза на първичен и вторичен хипогонадизъм препоръчително да се изследват нивата на LH и FSH. В първична тестикуларна недостатъчност с неизвестна етиология желателно да се извърши кариотип да изключи синдром на Клайнфелтер.

Индикациите за скрининг на пациенти за наличие на андрогенен дефицит са:

болест Sella регион;
хронични заболявания, по-специално затлъстяване и диабет;
продължителна терапия лекарства, повлияващи метаболизма производство и тестостерон (глюкокортикоиди, кетоконазол, опиати и т.н.);
HIV инфекция;
клиничен CRF;
хронична обструктивна белодробна болест;
безплодие;
остеопороза и фрактури често в историята (особено младите мъже);
ED

Тестостерон заместваща терапия

При лечението на хипогонадизъм важна роля за терапия, целта на което е да се нормализира съдържание на тестостерон в кръвната плазма. В същото време трябва да се избягва своите свръх физиологични концентрации [18]. Тази обработка има за цел подобряване на сексуалната функция, намаляване на тежестта или изчезване vegetovascular и психиатрични разстройства. Дългосрочното лечение (над една година), се очаква да се увеличи плътността на костната маса [11], намаляване на тежестта на висцерално затлъстяване [12] и растежа на мускулите [12], нормализиране на лабораторните параметри: увеличение в нивото на хемоглобина [13], или на броя на еритроцитите, понижаване на атерогенните липопротеини.

Назначаване на тестостерон продукти обикновено е безопасно, но трябва да се има предвид, противопоказанията, които основно включват:

карцином на простатата;
карцином на гърдата;
остра обструкция на пикочните пътища;
Планирано родителство.

За относителни противопоказания трябва да включват polycytosis, синдром на сънна апнея, гинекомастия неизвестна етиология. Тестостеронът терапия лекарства е препоръчително да се започне при липса на декомпенсирана исхемична болест на сърцето, застойна сърдечна недостатъчност. Тестостеронът заместителна терапия може да има някои странични ефекти, като например полицитемия, акне или мазна кожа, намаляване на образуването на сперматозоиди.

Понастоящем публичен тестостерон дозирани форми включват перорални и интрамускулни препарати къси и продължително действие Имплантируеми форми бавно освобождаване на дългодействащ и трансдермални форми (Таблица. 2). Въпреки това, нито инжекционни или таблетни форми, или гелове не могат да се възпроизвеждат на циркадианния ритъм на производството на тестостерон в тестисите [20].

Таблица 2.
Лекарствата, използвани за лечение на андрогенна недостатъчност.

Добро представяне, без кожни реакции, безболезнено

Възможност за контакт с партньор гел нежелани странични ефекти (хирзутизъм и т.н.).

Допълнителни таблетни форми широко разпространени тестостерон ундеканат използва в различни клинични състояния, като класически хипогонадизъм, забавено развитие на хипогонадизъм, тестисите феминизацията. В контраст, 17-алфа алкилирани андрогени тя няма хепатотоксичност [26].

Преди малко повече от година е влязла в клиничната практика нова форма на тестостерон ундеканат - Nebido.

Продължителното инжекционна форма на тестостерон (Nebido)

Nebido - наркотик депо с продължително освобождаване на активната съставка, която може да се използва само четири пъти под формата на инжекции годишно. От Nebido след прием на тестостерон в продължение на 12 седмици, които се поддържат на физиологични граници, без патологични увеличаване и намаляване, този режим осигурява значително предимство пред други схеми, които предвиждат средно по 22 инжекции годишно.

Тестостерон ундеканат - естер на естествен тестостерон, което постепенно се освобождава от склада и хидролизирани суроватъчни естеразите да образуват тестостерон и ундеканова киселина. Увеличаването на серумния тестостерон над базовата линия може да се запише на следващия ден след инжектирането. Фармакодинамика на тестостерон ундеканат в този случай е идентичен с физиологичните ефекти на тестостерон. Периодът на полуразпад - 34 дни.

В различни клинични проучвания, е показана ефикасността Nebido период от 6 до 24 месеца, не само се поддържа стабилността на целеви концентрации на тестостерон, но и значително подобрение на настроението, сексуална функция, няма отрицателен ефект върху параметрите на простатата и хематологични. Всички пациенти преди прилагат други тестостеронови препарати споменати Nebido лекота на използване и подобрено прилепване [21, 22]. Няколко изследвания са показали, че с постоянното използване на Nebido е постепенно, но постоянен спад в нивата на естрадиол, така и SHBG и хипофизни хормони (FSH, LH) с умерено повишаване в рамките на физиологичните концентрации на серум хемоглобин. Намаляване на мазнини и мускулна маса увеличение на пациенти, намаляване на общия холестерол и липопротеините с ниска плътност, увеличаване на костната минерална плътност, липса на неблагоприятни ефекти върху простатата жлеза [23].

Примери за клинични приложения на тестостерон при мъжете

Лечение за сексуални разстройства

Наличието на андроген дефицит е свързан с намаляване на сексуални мисли и фантазии, спонтанни ерекции през нощта, както и намаляване на сексуалната активност. Съответно, androgenodefitsit и ED са независимо възникнали с отличителни клинични нарушения патофизиологични процеси.

Многобройни проучвания на различни модели показват пряка връзка между еректилна дисфункция и нивата на тестостерон. Има ясно доказателство за тестостерон стимулиращ ефект върху синтезата на NO като неврогенни и ендотелна произход. Прякото влияние на тестостерон в централните и периферните неврони, отговорни за акт съвокупляване за хора [33, 34].

По този начин, става ясно, тестостерон роля в развитието на ерекция. Освен това, тази връзка се потвърждава от понякога неефективно или неефективно лечение на ЕД при мъже с андроген инхибитори на фосфодиестераза тип 5 (варденафил, силденафил, тадалафил). В същото време, редица проучвания демонстрират висока ефективност на комбинация тестостерон терапия лекарства и PDE5 инхибитори [36-38].

Като се има предвид естеството на многофакторна ED очевидна липса на висока ефективност при назначаването на монотерапия с тестостерон препарати. PDE5 инхибитори са лекарствата на първи избор при лечението на сексуална дисфункция, без присъствието на андроген. Въпреки това, 23-50% от монотерапия не е положителен ефект. При пациенти с еректилна дисфункция и хипогонадизъм с тестостерон терапия подобрява еректилната функция и отговор на PDE-5 инхибитори [38].

Диабет, затлъстяване и метаболитен синдром

При мъжете с диабет на възраст над 40 (основната контингент от пациенти с диабет тип 2), допринася за патогенезата на андрогенен дефицит може да направи и свързано с възрастта намаляване на тестостерон секреция от Лайдиговите клетки, които на свой ред изостря нарушаване на въглехидратния метаболизъм.

Бъдещите проучвания също така потвърдиха, че нисък тестостерон е рисков фактор за инсулинова резистентност и диабет тип 2. Освен това, androgenodefitsit затлъстелите хора е важен фактор в поддържането и развитието на затлъстяване, тъй като тестостерон е основният анаболен хормон от липсата на значително намалена физическа активност, чиято роля в намаляване на телесното тегло и следователно намаляване на инсулиновата резистентност е много висока [29]. Смята се, че една от причините за андрогенен дефицит е коремна типа на затлъстяването. По този начин, в патогенезата на хипогонадизъм при мъже с диабет тип 2 трябва да се прави разлика между две коренно различни механизъм - увеличаване на ароматаза активността на фона на наднормено тегло и намалена секреция на тестостерон в тестисите [28, 29].

Андрогените да играят важна роля в метаболизма на костите, въпреки че механизмът на тяхното действие върху костната тъкан не е напълно ясно. Има съобщения, че андрогени стимулират пролиферацията на костни клетки, и е доказателство, че директния ефект на андрогените върху костите поради наличието на андроген рецептори в човешки остеобластни-подобни клетки, както се демонстрира ин витро.

Абу ЕО и др. Ние показахме, че човешки костни отглеждане андроген рецептори, локализирани главно в остеобласти и хипертрофични хондроцити в областта на образуване на кости. Андроген рецептори също са били идентифицирани в остеоцити и костен мозък мононуклеарни клетки [41].

Андрогенния дефицит е основна причина за загуба на костна маса при мъжете. Намаляване на андроген нива, наблюдавани при приблизително 20-30% от мъжете с гръбначни фрактури и 50% от възрастните мъже с фрактури на бедрената кост (въпреки факта, че дефицит на тестостерон не винаги се проявява клинично). Androgenodefitsit, най-вероятно, е честа причина за фрактури при възрастните мъже сравнение неоплазми, системни заболявания, алкохолизъм и кортикостероидна терапия.

При мъжете с остеопороза, причинена от андрогенен дефицит, той маркира влошаване на трабекуларната както и кортикална кост: хистологичен проучване показва по-голяма костна резорбция и намалена соленост.

Доказано е, че на хипогонадизъм води до увеличаване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. Това е така, защото ниските нива на тестостерон, свързани с дислипидемия, атеросклероза, намалена фибринолитична активност, инсулинова резистентност и абдоминално затлъстяване [30].

Освен това проучване, проведено от Peter J. Pugh в Университета на Шефилд (Англия), предполагат възможността за намаляване на смъртността от инфаркт на миокарда (Ml) с тестостерон терапия. В това изследване е установено, че ниското първоначалното ниво на тестостерон е свързан с недостатъчно инсулин "отговор", както и по-лошо прогноза след инфаркт при пациенти, които не страдат от диабет.

Смята се, че ендогенната тестостерон МВР има кардиопротективен ефект, вероятно чрез намаляване на инсулиновата резистентност.

Използване инжекции на тестостерон значително увеличава упражняване толерантност и качеството на живот при пациенти със сърдечна недостатъчност в пациенти с намалена периферна съдова резистентност и сърдечна индекс [32].

андрогенен дефицит проблем при мъжете е изключително важно, не само заради разпространението му, но също и поради значителния принос на дефицит на тестостерон в метаболитни нарушения като цяло. Както се вижда от тези материали, отстраняването на дефицит на тестостерон благоприятен ефект върху хода на заболявания като диабет, коронарна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, предотвратява развитието на остеопороза. Това тестостерон терапия, трябва да се подчертае, е достатъчно безопасна, както и неговите съвременни форми (Nebido) е не само ефективни, но и лесни за употреба.