Тромбоза и тромбофлебит на долните крайници етиология, диагностика и лечение, givirovskaya п

Венозна тромбоза - остро заболяване, причинено от съсирване на кръвта в лумена на вена, което води до нарушаване на неговата проходимост. Необходимо е да се направи разграничение на понятието "тромбоза" и "flebotromboz". Флебит нарича възпаление на венозната стена и благодарение на обща или местна инфекция. Флеботромбоза развива поради промени в свойствата на коагулацията на кръвта, увреждане на стената на съда, забавяне на кръвния поток, и т.н. [1].

Остра дълбока венозна тромбоза и тромбофлебит на повърхностни вени на долните крайници е често срещано разстройство и се среща в 10-20% от населението, което прави трудно в 30-55% от случаите за разширени заболяване [2]. В повечето случаи, тромбофлебит локализиран в повърхностните вени. Тромбоза на дълбоките вени на долните крайници се развива в 5-10% от случаите [3]. Изключително животозастрашаваща ситуация възниква, когато плаващ тромб във връзка с развитието на белодробна емболия (PE). Плаващата върха тромб има висока мобилност и се намира в енергично поток на кръвта, което предотвратява адхезия към стените на вените. Разделяне венозни тромби може да доведе до масивна тромбоемболизъм (незабавно смърт) submassive ТЕПЕНАДА (тежка хипертония в белодробната циркулация с налягането в белодробната артерия 40 мм живачен стълб или по-високи) или тромбоемболизъм малки клонове на белодробната артерия с клинично дихателна недостатъчност и т.н. инфаркта пневмония [4]. Плаващ тромб се среща при около 10% от всички остра венозна тромбоза. Белодробна емболия в 6.2% от случаите води до смърт [5].

Не по-малко важни са други последствия от тромбоза на долните крайници, което е 3 години в 35-70% води до увреждане, причинено от хронична венозна недостатъчност на фона на пост-тромботичен синдром [6].

Венозна тромбоза polyetiology. В патогенезата на тромботична Област разстройства венозна стена структура, ниска скорост на потока, повишена коагулация свойства кръв (триада Virchow) и промяната в стойността на електростатичен капацитет между кръвта и вътрешна стена (Z потенциал) [1].
Етиологията разграничи венозна тромбоза:
• застой (с разширени вени поради компресия на вените и ekstravenoznoy венозно запушване на притока на кръв);
• възпалително (пост-инфекциозни, пост-травматичен, след инжектирането, имунни-allergiches Kie);
• при смущения на хемостаза (в онкологията, метаболитни заболявания, чернодробна патология) система.
Локализация:
• повърхностен тромбофлебит вена на долните крайници (основната багажника на големи, малки сафена притоци вена сафена вени, и комбинации от тях);
• тромбози на вените на краката (дълбоки подколенен-тибията сегмент, бедрената сегмент, илиачните, и комбинации от тях).
Съобщение тромб с възможно стена варианти вена:
• оклузивна тромбоза,
• стенопис тромбоза,
• плаващ,
• смесват.

Клиничната картина на тромбоза и тромбофлебит на долните крайници

Остра тромбофлебит на повърхностните вени на долните крайници е по-често в големи, отколкото в малка вена сафена и нейните притоци, и обикновено е усложнение на разширени вени. За него, типичен израз на локални възпалителни промени в лезията на саферозната вените, така че диагнозата е проста и достъпна. SPON-culated тромбофлебит без вени често вследствие на гинекологични патология или първия симптом на рак на стомашно-чревния тракт, на простатата, бъбреците и белите дробове. Първата проява на заболяването е болката с тромбози вена част. В хода на запечатаната вена се появява зачервяване на кожата, инфилтрация на околните тъкани, картината на periflebita. Палпация ТРОМБОЗИРАЛ част болезнена вена. Може би до основно влошаване на здравето, проявява симптоми obschevospalitelnoy реакция - слабост, неразположение, втрисане, висока температура до subfebrile, и по-тежки случаи до 38-39 ° C. Регионални лимфни възли обикновено не им се увеличава.

Най-типичната клинична характеристика на остра тромбоза на дълбоките вени на долните крайници се внезапно появяващи болка утежнява от натоварване (ходене, изправяне). Тогава отока на тъканите се случи, придружени от чувство за пълнота и тежест в крайника, повишаване на телесната температура. Кожни дистални тромбоза сайтове обикновено са цианоза, брилянтен. Температурата на засегнатия крайник висока 1,5-2 ° С в сравнение с здрави. Периферна артериална пулсация не е счупена, разхлабена или липсва. 2-3 дни от началото на тромбоза изглежда разширена мрежа от повърхностни вени.

Дълбока венозна тромбоза с участието само на мускулите на прасеца вените или дълбоки 1-2 основни вените, придружени изтрити клинична картина. Единственият знак на тромбоза в такива случаи са болки в прасците и леко подуване в глезените.
Клиничните прояви на тромбофлебит на повърхностните вени на краката и тромбоза на дълбоките вени, не винаги са специфични. В 30% от пациентите с повърхностен тромбофлебит на истинската честота на тромбоза е 15-20 см висока от клинично определени симптоми на тромбофлебит. Уби тромб скорост зависи от много фактори, а в някои случаи тя може да бъде до 20 см на ден. В момента на преминаване към дълбока венозна тромбоза се среща тайно и не винаги се определя от клинично [7].
Следователно, освен данни физически преглед, наличието на долния крайник венозна тромбоза потвърдено въз основа на специфични диагностични методи.

Методи за диагностика на тромбоза на дълбока и повърхностен тромбофлебит на долните крайници

Има много методи за изследване на венозната система на долните крайници: ултразвуков доплер, двустранно сканиране, венография, CT венография, фотоплетизмография, флебит-stsintiografiya, flebomanometriya. Въпреки това, сред всички инструментални диагностични методи максимална информативност има ултразвуков сканиране на цветен поток картографиране [8]. Към днешна дата, методът е "златен" стандарта за диагностика на патология на вени. неинвазивен метод, който може адекватно да се оцени състоянието на вената и околните тъкани да се определи локализацията на тромба, неговата степен и естеството на тромбоза (плаващ, не-оклузивна пано, оклузивна), което е изключително важно да се определи допълнително стратегия лечение (фиг. 1).

В случаите, когато ултразвуковите методи не са налични или малко информация (тромбоза ileokavalnogo сегмент, особено при пациенти със затлъстяване и при бременни жени), които се използват roentgenopaque методи. В нашата страна най-разпространената ретрограден iliokavagrafiya. Подключични или югуларната достъп диагностичен катетър се провежда в долната вена кава и илиячните. Контрастно средство се инжектира и изпълнен от ангиография. Ако е необходимо, от същия достъп, можете да извършвате имплантиране на вена кава филтър. През последните години ние започнахме да се прилагат техники за минимално инвазивна roentgenopaque - спирала изчислява tomoangiografiya с 3D-D структура и магнитен резонанс tomoangiografiya.
От лабораторни изследвания подозира венозна тромбоза позволява откриване на критични концентрации на разграждането на фибрина продукт (D-димер, SFMC - разтворими фибринови мономери комплекси). Въпреки това, проучването не е специфично, тъй SFMC и D-димер се увеличават и различни други заболявания и състояния - системно заболяване на съединителната тъкан, инфекциозни процеси, бременност, и т.н.

Лечение на пациенти с тромбофлебит и тромбоза на долните крайници

За подобряване на микроциркулацията и кръв реология, всички пациенти са получили интравенозно приложение на пентоксифилин (Trental® първоначалното лекарство Sanofi-Aventis) 600 мг / ден. който е получен метилксантин. Лекарството в момента е един от най-често използваните лекарства и успешно в стандартите angiologic практика включени в пациенти с венозна и артериална патология. В резултат на използването на пентоксифилин, имайте предвид, подобряване на микроциркулацията и тъкан kiclorodom поръчки. пентоксифилин механизъм на действие, свързано с инхибирането на фосфодиестераза и сАМР натрупване в клетките на съдови гладкомускулни клетки в кръвни телца. Пентоксифилин инхибира агрегацията на тромбоцити и еритроцити увеличава тяхната гъвкавост и понижава повишеното концентрацията на фибриноген в плазма и подобрява фибринолиза, по този начин намаляване на вискозитета на кръвта и подобрява характеристиките на потока. Освен това, пентоксифилин има myotropic слаб вазодилатиращ ефект донякъде намалява общото периферно съдово съпротивление и притежава положителен инотропен ефект. Също така е установено, че лекарството инхибира цитокин-медиирана ван солна активиране на неутрофилите и адхезията на левкоцити към ендотела, намалява отделянето на свободните кислородни радикали [9].

Необходимо е хирургическо лечение в случай на риск от белодробна емболия.
При остри тромбофлебит на повърхностните вени индикации за оперативно лечение се случи по време на растежа на тромба от великия вена сафена над средната третина на нивото на бедрото. Класически вариант на оперативната полза е операцията Troiano острови Tren дел лен-лепка-ха или неговата модификация - crossectomy. Операция Troy Нова Trendellenburga е apertural NE-revyazke голяма вена сафена и неговото пресичане пориви ла в раната, който предотвратява разпространението на тромботична процеса на бедрената вена. Crossectomy характеризиращ се с това, че допълнително разпределени и са свързани всички извор големи сафена притоци вена, като по този начин се елиминира възможността на обратен хладник през sapheno-бедрената анастомоза. Хирургично лечение на crossectomy извършва 85,4% (п = 421) от пациентите. Операция Troiano острови-Trendel-lenburga не е извършена. В 7,4% (п = 31) пациенти по време на операция, е необходимо да се извърши тромбектомия на общата феморалната вена в присъствие на ултразвук признаци пролапс главата на тромби чрез sapheno-бедрената анастомоза. От смъртните случаи при тези пациенти не е показана.

Индикациите за хирургично лечение на пациенти с остра дълбока венозна тромбоза на долните крайници е признаци на главата флотация тромб открити с помощта на ултразвук. Fleet-ал характер тромбоза проверява в 29,6% (п = 37) пациенти. Изборът на работа зависи от нивото на проксималната границата на тромба. Поражението на дълбоките вени тибията се наблюдава при 14,4% (п = 18), бедрената вени, задколенните сегмент - в 56,8% (п = 71), илиачните вени - в 23,2% (п = 29), долната вена кава - от 5,6% (п = 7) пациенти. Хирургично лечение извършва 48,6% (п = 18) пациенти. Лигирането феморалната вена извършва 30% (п = 6) пациенти в идентифициране плаващ тромб в подколенен вена. В 44,4% (п = 8) пациенти емболектомия направени от общо бедрена кост и бедрената лигиране в проверка на присъствието на плаваща тромб в общата феморалната вена. Cava филтър в долната вена кава инсталиран 25,6% (п = 4) пациенти с тромбоза плаващ илиачна вена или долната вена кава долу бъбречните вени. се наблюдават случаи на смъртност в оперирани пациенти с тромбоза на дълбоките вени. При пациенти с консервативна терапия на тромбоза на дълбоките вени умира 4 пациенти (3.2%).

Сега проблемът с лечението на пациенти с тромбофлебит и тромбоза на долните крайници е важно. Това се дължи на появата на преобладаващите заболявания в трудоспособна възраст, увреждане чест пациент, особено, след като получи тромбоза на дълбоките вени, в резултат на синдрома на postromboflebiticheskogo, рискът от смърт по време на разработването на PE. Всички пациенти се нуждаят консервативна терапия, която се основава на antkoagulyantnye лекарства, които пречат на развитието на болестта или retrombosis развитие. За подобряване на микроциркулацията и кръв реологични пациенти изисква използването на пентоксифилин в доза от 600 мг / ден. което причинява непосредствена намаляване или изчезване на оток, болка в засегнатия крайник. Оперативни процедури са показани под заплахата от PE. По този начин при пациенти с възходящ тромбофлебит на долните крайници е необходимо за удовлетворяване crossectomy. Избор на работа в присъствието на плаващ тромби в дълбоките вени на долните крайници, зависи от нивото на проксималната границата от тромбоза и се състои от лигиране на феморалната вена, бедрената общата сума на емболектомиен с лигиране на феморалната вена, имплантирани вена кава филтър в долната куха вена. Трябва да се отбележи, че всички пациенти, диагностицирани с дълбока венозна тромбоза на долните крайници, трябва да се третират като пациенти с висок риск от PE (дори и в отсъствието на главата флотация тромби) и да получат адекватна терапия в комбинация с контрола UzACI.

Въпреки дългата история, проблемът на венозни язви, не само не е загубил своята знак.