Тактики и първа помощ при нарушения на сърдечния ритъм и проводимост в доболнична

Общински институция "Станция линейка аварийно im.V.F. Kapinos »Екатеринбург

E.V.Anikin, отдел ОМП UrGMA асистент кардиолог анестезиология и реанимация отдел №1 MU "Бърза помощ гара"

D.F.Husainova, MD Асистент катедра ОМП UrGMA.

Рецензент: M.V.Arhipov, почетен доктор на Руската федерация, Ph.D. Професор, ръководител на отдела за терапия FPK и PP UrGMA.

Organic (исхемична болест на сърцето, заболяване на сърдечните клапи, хипертония, миокардит, кардиомиопатия, инфаркт на дистрофия и др.);

Токсични (интоксикация с различни лекарства, сърдечни гликозиди, симпатикомиметици, кофеин, антиаритмични средства и др.);

Хормонални (тиреотоксикоза, микседем, феохромоцитом, менопауза и др.);

Функционални (неврогенни, спорт и др.);

Когато операцията;

Ако аномалии на сърцето (синдром WPW и др.).

При лечението на аритмии е много важно влияние върху основното заболяване (приложение тиреостатици означава хипертиреоидизъм, commissurotomy митрална стеноза, ангина пекторис агент за миокардна исхемия) и премахване задействат фактори (консумация на алкохол на силен чай, кафе, тежък физически натоварване). В случай на аритмии, дължащи се на развитието на сърдечна недостатъчност изисква адекватна терапия вазодилататори, диуретици, сърдечни гликозиди. Аритмия, развиваща артериална хипотензия, могат да бъдат отстранени чрез повишаване на кръвното налягане, например, когато се прилага mezatona. Ритъм смущение, свързано с емоционален стрес, могат да се лекуват успокоителни. При избора на лекарства трябва да вземат предвид вида и механизма на аритмия, причината за нея, тежестта на основното заболяване, наличието на хемодинамични нарушения, свързани заболявания, засягащи фармакокинетиката и фармакодинамиката на антиаритмични лекарства, възможността за взаимодействие с други лекарства и нежелани реакции, и така нататък. Д ..

Широкото разпространение на сърдечна аритмия и проводимостта в структурата на сърдечни патология и аварийни условия диктуват необходимостта от непрекъснато повишаване на нивото на обучение на специалисти в областта на въпросите arrhythmology. Основното предизвикателство пред управлението - да се осигури съвременна медицинска информация за спешна помощ за различни нарушения на сърдечния ритъм и проводимост. Понастоящем лекар има достатъчно възможности за лечение на аритмии, включително много лекарства, кардиоверзия, имплантация на стимулатори и сърдечен верига (ICD), оперативни методи.

На практика обаче, възможността за лечение на аритмии ограничава само с анти-аритмични лекарства. Във връзка с това, фокусът на ръководството се дава на общи подходи за лечение с антиаритмични лекарства, изборът на антиаритмични средства, в зависимост от вида на аритмия. Преди предписването трябва да реши въпроса дали тя е за лечение на тази аритмия трябва?

Това се дължи на факта, че:

- Някои аритмии нямат никаква съществена клинично значение и прогностична благоприятен начин на антиаритмични средства не донесе значителни ползи;

- антиаритмични средства сами могат да имат аритмогенен ефект;

- продължителна употреба на някои анти-аритмични лекарства може да се влоши прогнозата, например, при пациенти с миокарден инфаркт.

Затова при избора на стратегия за лечение трябва да се вземат предвид редица фактори, като например аритмия, неговото въздействие върху хемодинамиката, тежестта на клиничните симптоми, наличието и естеството на сърдечно-съдови заболявания, възрастта на пациента, резултатите от използването на антиаритмични лекарства в миналото.

При определяне на тактиката на лечение на ритъмни нарушения е необходимо да се постигнат три цели:

- елиминиране или намаляване на аритмии нейните симптоми;

- елиминиране на последствията от аритмията или усложнения;

- подобряване на качеството на живот и оцеляване на пациенти в дългосрочен план.

Изборът на антиаритмични средства трябва да се основава на принципите на доказателствената медицина, според които тя е приета за разглеждане:

1. Нива на доказателства данни:

а) ниво (мултицентрово данни, голям мащаб, проспективни, рандомизирани проучвания или мета-рандомизирани проучвания);

б) ниво (данни малки (за центрове и броят на пациентите) рандомизирани контролирани проучвания или не-рандомизирани проучвания);

в) нивото на С (данни описателни проучвания: случай - контрол, напречно сечение, сравнителен);

ж) нивото на O (експерт споразумение или казуси).

2. Класове на препоръки, които определят рационално прилагане на интервенция:

а) клас I (най-високо ниво на данни и / или общо съгласие полза, полезността и ефективността на процедурата и метод на лечение);

б) клас II (или диагностични методи на лечение, на полезност / ефикасността които има противоречиви съобщения от клинични изпитвания и / или разлики експерт становище);

- 11а (отделен превес на метода на ползи и лечение ефикасност данни)

- 11б (по-малко очевидна преобладаване на използване и ефективността на метод терапия на данни);

в) клас III (Диагностични методи или лечение, за които има данни и / или общо съгласие неефективност / неподходящо и / или да навреди на прилагане).

За съжаление, не всички антиаритмични средства, които имат високо ниво на доказателства за ефективността на разположение на лекари (например флекаинид и дофетилид не са регистрирани в Руската федерация, редица антиаритмични лекарствени продукти, поради високата цена може да не са налични във фармацевтичния пазар на някои региони на Русия).

AB - атриовентрикуларен (ия етил)

BP - Кръвното налягане

HCM - HCM

VT - камерна тахикардия

PVCs - камерни удара (екстрасистоли)

Вентилация - механична вентилация

LV - лява камера

MA - предсърдно мъждене

ACS - остър коронарен синдром

ОСН - остра сърдечна недостатъчност

PMZHT - полиморфни камерна тахикардия

PNZHT - пароксизмална тахикардия

SVT - тахикардия

SBP - систолично кръвно налягане

CPR - кардиопулмонална реанимация

TP - предсърдно мъждене

TLT - тромболитична аритмия

EF - фракция на изтласкване

AF - предсърдно мъждене

VF - вентрикуларна фибрилация

CHF - застойна сърдечна недостатъчност

CHZHS - честота на камерни съкращения

PE EX - трансезофагеалната темпото

HR - сърдечен ритъм

EIT - кардиоверсия

Общи принципи на спешно лечение на тахиаритмии.

Тактики облекчение на сърдечна аритмия и изборът на антиаритмичен препарат зависи от няколко фактора:

тежестта пароксизмална тахиаритмия;

аритмия, ефективността на антиаритмично лекарство, неговите странични ефекти;

преди антиаритмична терапия;

естеството на основното заболяване състоянието на контрактилитета на миокарда на;

в присъствието или отсъствието на допълнителни пътища на атриовентрикуларен, синусовия възел функция състояние атриовентрикуларен на (AV) и интравентрикуларно проводимост;

Устойчиви и пароксизмална тахиаритмия усложнява от сърдечна недостатъчност (сърдечна астма, белодробен оток), хипотония (систолично кръвно налягане под 90 mm Hg. V.) или ангина болка и / или обостряне на миокардна исхемия бъде закачен електро терапия (EIT).

Възможност за аварийно възстановяване на синусов ритъм след EIT препоръчани първоначални енергийни изхвърляния (за единични дефибрилатори):

вентрикуларна фибрилация (VF) и полиморфна вентрикуларна тахикардия (PMZHT) - 360J;

мономорфна вентрикуларна тахикардия (VT) - 50-100 J;

Предсърдно мъждене (AF) -200 J;

предсърдно трептене (ТА) и пароксизмална суправентрикуларна тахикардия (PNZHT) - J. 50-100.

Редки, кратки епизоди асимптоматично тахиаритмии не се нуждаят от облекчение. При избора на лекарство за фармакологична кардиоверсия е необходимо да се разгледа не само неговата ефективност, но и по-рано, използвани антиаритмични агенти. Препарати с лошо синергичен ефект (удължаване на QT интервал, индуциране брадикардия и т.н.) трябва да се използва слабо или изобщо не се използват. Cupping тахиаритмия обикновено се извършва едно лекарство и най-си неефективност протича електрически кардиоверзия.

При пациенти с голям инфаркт хипертрофия и LV диастолна дисфункция, като хипертрофична кардиомиопатия (НСМ), с цел скъсяване на пулс (HR), фармакологична кардиоверзия или профилактично лечение е препоръчително да се използва анти-аритмични лекарства, които не са с висок риск от индуциране на полиморфен VT "Torsades де Pointes "(амиодарон, б-блокери).

Наличието на хронична обструктивна белодробна болест е противопоказание за използването на бета-блокери (относителна противопоказание за назначаването на ремисия), соталол, пропафенон, аденозин. Drug болница кардиоверзия аритмии е наличието на AV проводни нарушения и блокади клонове не ventriculonector препоръчва.

За облекчение на продължителните пароксизмална надкамерна и камерна тахиаритмия, най-вероятно в повечето случаи се извършва електрокардиоверзио.

Изискването спешно лечение.

Пароксизмална SVT (PNZHT).

Пароксизмална AF продължителност до 48 часа, независимо от наличието на признаци на хемодинамични смущения.

Пароксизмална AF с продължителност повече от 48 часа, придружено tachysystole и нарушена сърдечна камера на хемодинамиката.

Стабилно (устойчиви) AF придружено tachysystole вентрикули и увредени хемодинамика.

Персистиращо ПМ, придружен tachysystole вентрикули и нарушено хемодинамика.

Пароксизмална TA-малко от 48 часа.

Пароксизмална TA-дълъг от 48 часа, придружен tachysystole вентрикули (1: 1 или 2: 1) и нарушение хемодинамика.

Не се изисква спешно лечение.

Надкамерни (включително атриална) преждевременно удара.

Пароксизмална AF с продължителност повече от 48 часа, не са придружени от tachysystole вентрикули и увредени хемодинамика.

Стабилно (устойчиви) AF не се придружава tachysystole вентрикули и увредени хемодинамика.

Постоянното автоматично фокусиране не е придружен tachysystole вентрикули и нарушено хемодинамика.

Пароксизмална TP с продължителност повече от 48 часа, не е придружено от tachysystole вентрикули и нарушено хемодинамика.

Изискването спешно лечение.

Стабилен мономорфна VT.

Стабилен полиморфна VT (включително torsadesdepointes, «тип пирует").

Нестабилна вентрикуларна тахикардия при пациенти с миокарден инфаркт.

Често, парна баня, polytopic, вентрикуларна преждевременно удара при пациенти с миокарден инфаркт.

Не се изисква спешно лечение.

Камерни екстрасистоли 1, клас 2 B.Lown.

Смяна ритми (idioventricular ускорена ритъм, ритъмът на AVsoedineniya) с сърдечната честота> 50 минути, и без хемодинамичен.

Реперфузионни аритмии следните успешна тромболитична терапия при пациенти с инфаркт на миокарда (бавно VT, бързо idioventricular ритъм), не са придружени от нарушена хемодинамика.

Изискването спешно лечение.

SSS (SVDSU) с синкоп, гърчове Morgagni - Adams - Stokes или HR <40 в мин.

AV - блокада IIst. с синкоп, гърчове Morgagni - Adams - Stokes или с HR <40 в мин.

Пълен AV - блокада (. IIIst) със синкоп, гърчове Morgagni - Адамс - Стокс или HR <40 в мин.

Не се изисква спешно лечение.

SSS (SVDSU) без синкоп и припадъци Morgagni - Adams - Stokes.

AB - I V блокада.

AV - блокада IIst. без синкоп и припадъци Morgagni - Adams - Stokes.

Пълен AV - блокада (IIIst.) С сърдечната честота> 40 мин. без синкоп и припадъци Morgagni - Adams - Stokes.

Mono. дву-, trifastsikulyarnye бедрен блок.

Клиничните прояви на значително хемодинамичен:

ОСН IIIiIVst. poKillip.