Съвременните тактика за лечение на пациенти с различни форми на урогениталния хламидиоза, # 07

Урогениталния хламидиоза, според СЗО, е един от най-честите инфекции, предавани по полов път болести. Клинични характеристики (оскъдни симптоми или пълна липса на мъже и жени), както и трудността на лабораторна диагноза води до факта, че заразените лица се обръщат към експертите във времето. Това прави обработка и увеличава риска от усложнения.

Професор AL Mashkilleyson през 80. миналия век посочи необходимостта да избират стратегии за лечение на базата на клиничната форма на хламидия. Тази разпоредба не е загубила своето значение и до днес. Съвременната класификация урогениталния Chlamydia, съгласно ICD-X, предполага разделяне на хламидиоза на долните секции (неусложнени) и инфекции на горния генитален тракт (сложен). Терапевтичният подход за лечение на всяко от тези различни форми.

За да се развие на индивидуален план на лечение, тази класификация може да не е достатъчно. В допълнение към локализацията на инфекцията е важно да се вземат под внимание други фактори: например, по време на инфекция, предишна терапия, наличието на инфекция в сексуалния партньор. Като се има предвид продължителността на съществуването на хламидиоза при хора е необходимо, тъй като в дългосрочен план наличието на инфекция, могат да образуват специална връзка в "макро / микроорганизъм", което позволява на системата да съществуват едновременно. При дългосрочна инфекция и неадекватна курс лечение, най-вероятно, може да се очаква развитие на персистираща инфекция при пациент, изискващи специфични терапевтични подходи. Очевидно е, че практикуващият в назначаването на лечението, е желателно да се разгледа възможността за запазване на хламидиоза в организма. Диагностика на персистираща Chlamydia сложно, изисква правилното тълкуване на диагностични тестове за хламидия и потвърди присъствието си с помощта на електронна микроскопия за откриване на генетични маркери Устойчивост молекулярни методи за диагностика или чрез използване на специална модификация на метода на изолиране на Chlamydia в клетъчна култура. Подобни изследвания, проведени дори в Москва само няколко медицински центрове, като например TSNIKVI или медицинска и биологична център "Пастьор". В общата практика, лекарят може да се ръководи от сложни клинични и епидемиологични характеристики, които правят подозирам пациента наличието на устойчиви форми на хламидиоза:

• наличието на инфекция в организма (в продължение на много месеци и дори години);
• Множество различни антибиотици неефективно лечение;
• имунологични нарушения;
• високи титри на серум и локално секретирани антитела protivohlamidiynyh (особено IgA);
• евентуалното отсъствие на хламидиоза в сексуални партньори на пациенти с хламидия, въпреки секс без презерватив.

Така, терапевтичните подходи за лечение на урогениталния хламидия могат да бъдат разделени в три основни групи:
1) за лечение на пациенти с хламидиоза на долните части на урогениталния тракт;
2) за лечение на пациенти с хламидиоза на горните части на урогениталния тракт;
3) Лечение на устойчиви и повтарящи урогениталния Chlamydia.

Във всички тези публикации за антибиотична терапия на хламидиоза се препоръчват антибиотици след фармакологични групи: тетрациклини, макролиди, и флуорохинолони. По-долу ще се опитаме да обясним разликите в терапевтични подходи за лечение на различни форми на урогениталната хламидиоза.

Лечение на пациенти с хламидиоза на долните части на урогениталния тракт

При лечението на тази форма на инфекция обикновено е достатъчно само едно антибиотична терапия и не е необходимо за допълнителни терапевтични мерки.

тетрациклин антибиотици

Тетрациклин лекарства - това са основните лекарства, използвани за лечение на пациенти с хламидия. Според всички гореспоменатите препоръки за лечение на пациенти с урогенитална хламидиоза лекарство на избор е доксициклин. Той бе назначен в доза от 100 мг два пъти дневно в продължение на най-малко седем дни. Първата доза е 200 мг. Предимството на използването на доксициклин в относително висока ефективност (в литературата, 95-100%) и относително ниска цена на лечението. Пациентите Chlamydia възможно да се използват други лекарства в тази група: тетрациклин (Получаване FF препоръчва като алтернатива) - 500 мг четири пъти дневно 7-10 дни, метациклин - 300 мг четири пъти на ден в продължение на 7-10 дни.

Ние доксициклин, отколкото с тетрациклин, по-висока бионаличност, тя има по-дълъг полуживот и по-добре толерирана. В допълнение, при използване на доксициклин, и в това тя се различава от други тетрациклини, не е необходимо да се следват диета трябва да бъде назначен поради свързването на тетрациклини с калциеви йони. Трябва да се помни, че всички тетрациклин на наркотици са противопоказани при пациенти с бъбречна недостатъчност, бременност, както и за лечение на деца до осем години. Най-честите странични ефекти, когато като тетрациклин лекарства са гадене, повръщане, диария, алергични реакции. В периода на лечение с тази група пациенти трябва да избягват излагане на слънце, защото е възможно фоточувствителност.

Най-активни лекарства принадлежат protivohlamidiynyh макролиди. Чрез избора на лекарства за лечение на хламидия включва азитромицин. Висока терапевтична концентрация на азитромицин в тъкани се постига след еднократна единична доза доза на антибиотик и се съхранява при местата на възпаление не по-малко от седем дни. DF и други насоки препоръчват за лечение на пациенти хламидиални нисш генитален тракт единична доза от 1.0 г азитромицин за 1 час преди хранене или 2 часа след това.

Като алтернатива на наркотици DF представени: спирамицинова назначени от 3 MIU три пъти на ден в продължение на 10 дни; Рокситромицин - 150 мг два пъти на ден на 10 дни; еритромицин - 500 мг четири пъти на ден в продължение на 10 дни. Също така при лечението на хламидиоза използване на други макролидни лекарства: йозамицин - 500 мг два пъти на ден, 10 дни, кларитромицин - 250 мг два пъти на ден, 10 дни, midecamycin - 400 мг три пъти на ден за 10 дни. Ползите от всички съвременни макролидни антибиотици еритромицин, преди да се подобрена фармакокинетика, добра поносимост и по-малък брой на прием.

При получаване на макролида могат да се наблюдават странични ефекти на стомашно-чревния тракт (гадене, повръщане, диария) и чернодробна (увеличение на трансаминазите, холестаза, жълтеница). Разбира се, възможни алергични реакции.

флуорохинолони

Следващата група от лекарства с активност protivohlamidiynoy съдържа флуорохинолони. Лекарства от групата, характеризиращи се с различни, включително достатъчно висока, за да се излекува инфекцията, ин витро активност срещу Chlamydia трахоматис. Въпреки това, само лекарството в тази група, която е най-съвременни насоки препоръча лечение за хламидии, и че като алтернатива, е офлоксацин. Предписва се на 400 мг два пъти дневно в продължение на 10 дни. Предимството пред другите флуорохинолони офлоксацин може да смятат, че е почти бионаличност на 100 процента.

В други продукти от тази група са използвани пефлоксацин - 400 мг два пъти дневно в продължение на 10 дни и ломефлоксацин - 400 мг веднъж или два пъти на ден за 10 дни.

Такива ограничения в използването на флуорохинолони при лечението на хламидиални инфекции са свързани с факта, че в сравнение с други антибиотици тези групи след такава терапия е твърде висок процент на рецидив.

Индикациите за употреба на флуорохинолони за хламидия могат да бъдат смесени gonorrheal-хламидиоза или комбинация от Chlamydia трахоматис с други микроорганизми, които показват чувствителност към тези антибиотици (изискващи съпътстваща терапия coccal или пръчковидните флора).

Група флуорохинолони сега е един от най-бързо развиващите се класове антимикробни средства. Има всички нови и ново поколение флуорохинолони. Хинолони новите поколения (III и IV) превъзхождат предишните продукти от тази група на действие срещу хламидия и множество приложения.

лекарство III поколение е левофлоксацин. Той е предписано от 250-500 мг веднъж дневно. Последно за днес, IV поколение на антибактериални средства от тази група "отваря" моксифлоксацин. Предписва се на 400 мг веднъж дневно в продължение на 10 дни.

Препарати от групата на флуорохинолоните са противопоказани за бременни жени и деца под 12-годишна възраст, пациенти с нарушена чернодробна и бъбречна функция. От страничните реакции диспептични нарушения могат да се наблюдават след получаване флуорохинолони, гадене, повръщане, виене на свят, и алергични реакции, тендонит. За всички лекарства в тази група, с изключение на моксифлоксацин, характеризираща се с фоточувствителен ефект на това, което е необходимо, за да напомня на пациента.

Лечение на хламидия при бременни жени и новородени

В голям брой наблюдения, проведени през почти 50-годишното си съществуване, еритромицин, показва неговата безопасност, така че антибиотикът може да се счита почти единственият медикамент, одобрен за употреба при бременни жени и новородени.

За всички настоящи препоръки съветват, включително препоръките на FR, бременни жени, предписани еритромицин 500 мг четири пъти на ден в продължение на 7 дни или 250 мг четири пъти дневно в продължение на 14 дни. За деца до 8 години (телесно тегло 45 кг) единична доза от 50 мг на 1 кг телесно тегло, мултиплетност - на всеки 6 часа в продължение на 10-14 дни. Деца на възраст над 8 години предписват курс на еритромицин, както и възрастни.

Достатъчно висока терапевтична ефективност и по-добра от тази на еритромицин, преносимост има още дълго известен представител на макролидите - спирамицинова. Той бе назначен на 3 милиона Ш три пъти на ден в продължение на 7-10 дни.

Амоксицилин принадлежи към групата на пеницилините, които не се препоръчват за употреба за хламидия, по принцип, но за успешното му използване на мнения по време на бременност в доза от 500 мг три пъти на ден в продължение на 7-10 дни. Това лекарство се препоръчва и от DF.

Лечение на пациенти с хламидиоза на горните части на урогениталния тракт

При лечение на пациенти с тази форма на хламидиоза клиничната употреба на антибиотици всички изброени по-горе, но по-малко време игрище (до три седмици), отколкото при неусложнени форми на заболяването. По-удобно в тези случаи, азитромицин, които рисковите фактори са насърчавани да номинира курсове: три курса на 1 грам веднъж седмично.

В мултицентрово проучване, проведено в различни региони на България (Екатеринбург, Ставропол и София), тя има висока ефективност на такъв азитромицин схема в сложни форми на хламидия (лекарство, използвано Сумамед компания Плива, Хърватия), което го прави възможно да се направи съответните изменения на препоръките.

Лечение на пациенти с усложнена форма инфекция хламидиална трябва да е сложно, тъй като процесът включва не само наличието на инфекция, но и с тези неблагоприятни последици, които тя предизвиква в дългосрочен ход на заболяването. Следователно, за да се постигне клинично лечение назначаване на антибактериални лекарства в такива случаи трябва да се съчетае с противовъзпалително комплекс, симптоматични и рехабилитация съоръжения, изборът на които зависи от естеството на патологията.

Лечение на пациенти с персистираща или рецидивираща урогениталната хламидиоза

Устойчивост на Chlamydia изисква специален подход към пациента. Приложения на някои антибиотици при тази форма на инфекция, обикновено е достатъчно, тъй като всички ефективен срещу хламидия антибиотици имат бактериостатично действие и може да упражнява влияние само в хода на жизнения цикъл на хламидия. Тъй като продължителността на жизнения цикъл е спряно за неопределен период, употребата на антибиотици в този период не може да доведе до смъртта на микроорганизми спрени в своето развитие. Но за лечение на тази инфекция е необходимо, тъй като запазването на хламидии в организма може да се придружава от имунни заболявания, което води до различни усложнения като безплодие.

При лечение на такива състояния обикновено се препоръчва комбинирана терапия с антибиотици и immunocorrectors. Имало е предложения да предписват антибиотици в различни комбинации от дълги курсове. Последният подход има значителни отрицателни аспекти: продължителна употреба на антибиотици влияе неблагоприятно на работата на всички системи на тялото: храносмилателния тракт (нарушаване на черния дроб и червата microecology), нервната, урина, имунната (инхибиране на имунната система и allergiziruya тялото на пациента) система. Също така, когато устойчиви на антибиотици инфекции като монотерапия могат като цяло да бъдат неефективни, въз основа на специфични биологични свойства на агент, както е посочено по-горе.

Нашите проучвания показват, че приблизително 75% от пациентите с персистиращо хламидия има различни нарушения на имунния статус. Те се експресират предимно в смяната на клетки CD4 + и CD8 + Т и справяне с тяхното съотношение приблизително 50% от пациентите. В сравнение с контролната група, пациентите показват статистически значимо намаление в относителни и абсолютни показатели на естествени клетки убийци (CD16 +) (което е много важно по отношение на производството на интерферон), HLA DR-клетки, В-клетки (CD72 + и CD21 +).

Нашите наблюдения са базирани на лечение на повече от 1000 пациенти с персистираща хламидия, показват, че най-оптималния в тези случаи, комбинирана терапия се основава на комбинация от антибиотици и имунни лекарства. Когато се използва стандартен антибиотична терапия за инфекции сложни курсове на антибиотици и дози, посочени по-горе. Но е желателно да се започне лечение с курс на имунотерапия. На имунните препарати-голямата ефективност може да се постигне чрез прилагане polyoxidonium и а-интерферон. Въз основа на собствени изследвания, ние предлагаме следните опции преди назначаването на антибиотици имунотерапия:

• polioksidony определя на 6 мг / м веднъж на ден; Първите две инжекции дневно, след това три инжекции на ден, другите два пъти седмично, всички за един курс от 10 инжекции. След четвъртото инжектиране започне курс на антибиотична терапия;
• интерферон алфа-2b се прилага като ректални супозитории две 5-дневни цикли с интервал от две седмици между тях обща доза от 10 милиона IU за курс. След края на имунотерапия се провежда курс на антибактериална терапия. Освен това в тази ситуация оптималният курс оказа азитромицин схема на лечение сложни форми (1,0 грама на 1, 7 и 14 дни).

Тези подходи ще подобрят ефективността на лечението на постоянни и повтарящи се инфекции, хламидиални до 90%.

През следващите две седмици след края на лечението трябва да се използва метод за изолиране на хламидия в клетъчна култура, тъй като тя дава възможност да се определи наличието на надеждни форми на хламидия на пациента. Положителният резултат на други методи, включително и полимеразна верижна реакция (PCR) или директна имунофлуоресценция (PIF) не означава непременно, че лечението не е ефективно и може да се счита като индикация, че е налице пълно елиминиране на хламидия или техни фрагменти. Следователно, тези методи позволяват да се прецени ефективността на лечението не по-рано от 30 дни след приключване на антибиотична терапия.

По този начин, в съответствие с определени правила за пациентите с урогенитална хламидиоза ни позволява да се постигне пълно излекуване, дори в ситуации, в които се съхраняват хламидия в пациента за дълго време, и патогена е устойчив на конвенционалната терапия с антибиотици.

М. A. реакцията на Comberg, MD
А. М. Solovev, MD, Ph.D.
TSNIKVI, MSMSU София