Смесени криоглобулинемия и причинява увреждане на бъбреците, симптоми, диагностика, лечение, компетентен да

Предизвиква смесена криоглобулинемия

В момента, терминът "Essential cryoglobulinaemia" трябва да се разглежда като произволна, тъй като причината за смесена криоглобулинемия ясно установени - вирусна инфекция. В повечето случаи, криоглобулинемия, свързани с HCV, както и ролята на други вируси (Епщайн-Бар вирус, хепатит А и Б) е по-малко значими. Пациенти, заразени с HCV, скорост откриване криоглобулинемия варира 34-54%. Когато смесени Криоглобулинемията маркери на HCV инфекция в кръвта се срещат в 63-76% от случаите, а в криопреципитатно - в 75-99% от случаите.

HCV, се смята, че стимулира пролиферацията на конкретен клонинг на В-лимфоцити, които произвеждат поликлонално (IgM) или моноклонално (IgMic) ревматоиден фактор. Последният в кръвта на свързване или на място с IgG (с HCV инфекция IgG показва свойства на антитела срещу HCV) води до образуването на криоглобулини II тип отлагане който в стената на малки плавателни съдове, включително капиляри на гломерули, придружен от консумацията на комплементни компоненти индуцират увреждане на съдовия възпаление стена и развитие.

Установено е, че моноклонални ревматоиден фактор IgMic смесени криоглобулини има способността да се свързва с фибронектин гломерулна мезангиална матрица, което обяснява високата nefritogennost криоглобулини II тип. Бъбречното увреждане е отбелязано в двата типа смесена криоглобулинемия, но с тип II - три пъти повече.

Смесени криоглобулинемия и причинява увреждане на бъбреците, симптоми, диагностика, лечение, компетентен да

За разлика от тип III, при което бъбречното прояви на неспецифичното, с тип II моноклонално IgMic развива гломерулонефрит със специфични морфологични качества, които позволяват да се разглежда като отделна изпълнение гломерулонефрит - cryoglobulinaemic.

Морфологично cryoglobulinaemic изпълнение мезангиокапилярен гломерулонефрит е гломерулонефрит свързани почти изключително с тип II смесена криоглобулинемия, имащи характеристики, които го отличават от двете идиопатична мезангиокапилярен тип гломерулонефрит I, и на дифузно пролиферативен лупусен нефрит. Те включват:

Масивна инфилтрация на левкоцити гломерули, за предпочитане моноцити / макрофаги, причинява силно изразена endokapillyarnuyu пролиферация.
Наличието на така наречените "интралуминално" тромби в гломерулна капиляри - аморфни еозинофилни PAS-положителни депозити с различни размери в близост до вътрешната повърхност на стената на капилярна и често напълно оклузивни лумен на капилярите. Чрез имунофлуоресцентна разкри наличието на криоглобулини, циркулиращ идентичен в състава на тези депозити вътрекапилярното. Електронна микроскопия показват или фибриларни депозитите на микротубулите структура идентични с това на криопреципитат, получен от същия пациент ин витро.
Турбовитлови гломеруларна базална мембранна поради посредничество на моноцити / макрофаги между гломеруларна базална мембрана и ендотелните клетки или новообразуваната мембрана като материал. Dvukonturnost гломеруларна базална мембранна в криоглобулинемичен гломерулонефрит по-изразен отколкото при мезангиокапилярен гломерулонефрит, където тя се появява като резултат на посредничество на мезангиални клетки. Около 30% от пациентите имат симптоми на гломерулонефрит cryoglobulinaemic артерии васкулит на малките и средни калибър, характеризиращ се с фибриноидна некроза и моноцитна инфилтрация на стените на кръвоносните съдове. възможно без гломерулни лезии и често Бъбречно васкулит корелира с тежестта на пурпура или васкулит мезентериалните артерии.

Симптоми смесена криоглобулинемия

Симптомите на смесена криоглобулинемия трябва да се развиват криоглобулинемичен васкулит, която се проявява в 50-67% от пациентите след средно 15 години по време на HCV инфекция. Cryoglobulinaemic васкулит появява по-често при жените, в повечето случаи, на възраст между 40-50 години. Симптомите криоглобулинемичен васкулит характеризира със значителна полиморфизъм. Най-често се отбележи осезаем пурпура на кожата на долните крайници, понякога с язви, артралгия, синдром на Рейно, периферна полиневропатия. Характеризира като синдром на коремна болка (водещо в някои случаи да хирургия), хепатоспленомегалия. По-рядко се наблюдава синдром на Сьогрен, лимфаденопатия.

засягане на бъбреците в смесена криоглобулинемия

Гломерулонефрит - най-честата вътрешности празнува в 35-50% от пациентите със смесено криоглобулинемия. Симптомите на смесена криоглобулинемия и увреждане на бъбреците, обикновено се появяват след няколко месеца или години след появата на първите признаци на заболяването (пурпура, артралгия), но при някои пациенти, гломерулонефрит, комбинирани с extrarenal симптоми при kriglobulinemii по откриването. В редки случаи развитието на гломерулонефрит-напред от другите прояви на смесена криоглобулинемия (нефритен маска). процес на бъбреците проявява синдром ostronefriticheskim приблизително една четвърт от пациентите, нефротичен - 20%, повече от 50% има умерена пикочния синдром проявява чрез протеинурия и червени кръвни клетки. По-малко от 5% от пациентите с гломерулонефрит начало на бързо придобива по време на дебюта си или oliguric остра бъбречна недостатъчност. При пациенти с гломерулонефрит cryoglobulinaemic отбелязано по-рано и в много случаи тежка артериална хипертония, усложнения от които (остър миокарден инфаркт, мозъчен инсулт) може да предизвика смъртта на пациенти.

Потокът на смесена криоглобулинемия гломерулонефрит е променлива. Почти една трета от пациентите, особено при синдрома на присъствие ostronefriticheskogo, постигане на ремисия бъбречна процес в период от няколко дни до няколко седмици. В повечето случаи, е стабилен в продължение на нефрит с минимално пикочния синдром и нормална бъбречна функция. В 20% от пациентите с гломерулонефрит придобива променливи разбира с чести рецидиви ostronefriticheskogo синдром, съвпадащи обикновено с връхна точка васкулит и extrarenal симптоми рецидив. Прогресия криоглобулинемичен гломерулонефрит с развитието на краен стадий на бъбречна недостатъчност е рядко (10% от случаите), като правило, при пациенти с постоянно високо или увеличаване криоглобулинемия. Смята се, че тежестта на увреждане на бъбреците, когато cryoglobulinaemic васкулит обикновено не корелира с нивото на криоглобулинемия, но изследването на. Mukhina LV Kozlovsky има голяма честота и бързо прогресиращ гломерулонефрит, нефротичен синдром с високи нива на тип II криоглобулини (повече от 1 мг / мл).

Криоглобулини - имунен серум глобулин като свойство на обратима студено утаяване. В зависимост от вида състав 3 изолирани криоглобулини.

Чрез криоглобулини I тип включват моноклонални имуноглобулини предимно IgM клас; Този тип криоглобулини, откриваеми с мултиплен миелом или заболяване Валденщром, рядко причинява увреждане на бъбреците.
видове криоглобулини II и III се смесват, като те се състоят от най-малко две антитела, една от които (поликлонален IgG), действащ като антиген, а другият е антитяло, - свързан имуноглобулин (анти-IgG), обикновено клас IgM, притежаващ активност на ревматоиден фактор. Съставът от тип II с криоглобулини включва моноклонални IgM (съдържащ предимно един вид на лека верига - к), когато типа III - поликлонално (съдържа к и X леки вериги).

Смесени криоглобулинемия тип II и III може да се развие в редица инфекциозни и автоимунни заболявания, като в този случай се нарича вторична смесена криоглобулинемия. Доскоро около 30% от пациентите, които не успяха да установят контакт с криоглобулинемия друга патология, която доведе до появата на термина "Essential криоглобулинемия." Съществено cryoglobulinaemia е описана през 1966 г. М. Meltzer D. Както синдром включително обща слабост, пурпура, артралгии (Meltzer триада) в комбинация с криоглобулинемия тип II.

Диагноза смесена криоглобулинемия

Лабораторна диагностика на смесена криоглобулинемия

Диагноза смесва криоглобулинемия се открива в серума на криоглобулини (ниво cryocrit по-голямо от 1%). Често разкрие IgM-ревматоиден фактор високи титри. За криоглобулинемичен васкулит характеризира с намаляване на общия хемолитична активност на комплемента СН50, С4 и Clq-компоненти с нормална намаляване С3 което е типично за nekrioglobulinemicheskogo мезангиокапилярен гломерулонефрит.

Голям диагностична стойност в серума е откриването на маркери на хепатит С: HCV антитела и HCV-PHK.

Лечението на смесена криоглобулинемия

За лечение на активен криоглобулинемичен гломерулонефрит (ostronefritichesky и / или нефротичен sindroms бързото развитие на бъбречна недостатъчност) трябва да се прилага имуносупресивна терапия (кортикостероиди и комбинация цитотоксични лекарства), плазмафереза (krioaferez).

Лечението на смесени криоглобулинемия глюкокортикоиди започва с интравенозно приложение на свръхвисоки дози (1 г метилпреднизолон) за 3 дни, последвано от прехвърляне на получаване орално преднизолон на 1 мг / кг телесно тегло на ден в продължение на 4 седмици, след което дозата се намалява постепенно до поддръжка, които остават в продължение на няколко месеца. Циклофосфамид се прилага в доза от 2 мг / кг телесно тегло на ден за поне 4 месеца, или под формата на импулс терапия на 800-1000 мг интравенозно на интервали от 3-4 седмици преди обхващайки ostronefriticheskogo или нефротични синдроми. циклофосфамид доза зависи от състоянието на бъбречната функция: когато съдържанието на креатинин в кръвта на повече от 450 микромола / л намалява с 50%.
Плазмафереза извършва krioaferez или 3 пъти седмично в продължение на 2 до 3 седмици само във връзка с активен имуносупресивна терапия, която предотвратява развитието на синдрома на "отскочи" възможно след прекратяване на процедури дължи на увеличение cryocrit.

Настоящият подход за лечение криоглобулинемичен васкулит, включително гломерулонефрит, променен, идентифицира и връзката между криоглобулинемия и HCV инфекция. Смята се, че смесената криоглобулинемия etiotropic терапия, насочена към премахване на вируса, ще доведе до изчезване на криоглобулинемия и неговите клинични прояви, причинени от васкулит. За целта препоръчваме Ви предпише по-интерферон като монотерапия или в комбинация с рибавирин. За предпочитане, дългосрочни (над 12 месеца) лечение с лекарства и интерферон в доза от 5 милиона МЕ дневно в комбинация с рибавирин (в 1000-1200 мг / ден).

Няколко проучвания за ефикасността на антивирусни лекарства с криоглобулинемичен васкулит, свързани с HCV, е показано, че те подобряват потока на процес на кожата, да доведе до елиминирането на HCV маркери, намаляване на нивото на cryocrit и подобряване на SN-50, но не засягат гломерулонефрит активност и не пречат на неговата прогресия.

В допълнение, положителният ефект е краткотрайно. Прекратяване на терапия води до рецидиви и виремия бе съпроводено с висока честота на обострянията криоглобулинемичен васкулит през следващите 3-6 месеца. Във връзка с това антивирусно лечение се провежда за предпочитане пациенти HCV-свързан криоглобулинемичен нефрит пикочния синдром с тежка бъбречна дисфункция, без или с първоначалните признаци на бъбречна недостатъчност. Пациенти с активна, свързана с HCV cryoglobulinaemic нефрит проявява ostronefriticheskim или нефротичен синдром и бързо увеличаване на бъбречна недостатъчност са показани глюкокортикоиди и цитотоксични лекарства в комбинация с плазмафереза.