Систематичен изследване на гръдния кош - клиничната кардиология ч

Страница 18 от 18

гърди
Едно проучване на гръдната кухина започва с разглеждането на гърдите. Обърнете внимание на формата на гърдите, състоянието на меките тъкани, и респираторни движения. Нормално гърдите симетричен яка кост се подава така, че надключична и субклавиална ямка се леко вдлъбната; това се отнася и за междуребрените пространства. Такова състояние настъпва, разбира се, ако меките тъкани на капаците на гърдите не са много дебели. Louis ъгъл (angulus sterni, а. Louisi или. Ludovici) забележимо, както дъгата на ребро сближат в мечовиден процеса приблизително под прав ъгъл. размер на гърдите в посока ventrodorzalnom приблизително напречен размер л. Гръбначният стълб е нормално леко извита, първо в посока назад, докато за пети гръден прешлен, а след това в посока напред, до около втория лумбален прешлен, а след това отново в сакралната кост. Освен това, приблизително в средата на гърба, гръбначния стълб, често има леко изкривяване на дясно. Прекомерното дъгообразно изкривяване на гръбначния стълб с изпъкналост преди нарича кифоза, лордоза и напред, и изкривяване на гръбначния стълб в напречна посока - сколиоза. Тези деформации се срещат обикновено води до рахит с лезии на вертебрални органи или поради туберкулоза.
необходимо е да се посочи броят на патологични форми на гръдния кош следното:

1. Плосък гръдния кош или паралитичен, т. Е. дълъг и тесен, плоски гръдния кош с съкращаване ventrodorzalnogo размер. Надключична и подключични ямка са кухи, остър ъгъл в епигастриума, десетия ребро често е свободен (Costa Decima fluctuans). Ножове често действат (лопатките alatae). Това гърдите и е част от определен тип тяло, наречено астеничен или паралитичен като "ftizicheskyam". Тези лица са слабо телосложение, преди мисълта, че те са предразположени към туберкулоза. Факт е, че голям брой болни от туберкулоза има точно такъв сплескан гърдите. На следващо място, трябва да признаем, че има фамилна анамнеза за туберкулоза като заболяване, но не и по отношение на повечето инфекции, както и един от признаците на това отхвърляне на конституцията е над вида на гърдите. Очевидно лицето с плосък гърдите не са собственици на голяма физическа сила.
2. Съд с форма на гърдите. Разширен в посока ventrodorzalnom голяма изпъкналост на и продължи с малък заден кифоза. Гръдният кош е постоянно в прекомерно позиция вдишване, междуребрените пространства са разположени хоризонтално, долният отвор на гръдния кош разширен ребро дъга събират под тъп ъгъл. Най-типичният вид на варел с форма на гърдите е често при хора с емфизем (гръден кош emphysematicus). В същото време, на надключична ямка често се подават и grudinoklyuchichno-зърното мускули и мускулите на трапецовидния мускул рязко силуети. Тази форма на гърдите понякога липсва в емфизем, особено сенилна емфизем, и, напротив, тя често се наблюдава при хора, които не страдат от емфизем. Условието за появата на бъчвообразни форма на гърдите е ребро хрущял осификация на.
3. Kifoskolioticheskaya гърдите. Изрично асиметричен гръден кош, поради значително огъване на гръбначния стълб и на задната страна. От изпъкналата част на гърдите на сколиоза издуто обратно в гърбица, а пред него е куха. На вдлъбнатата страна на гръдния кош на сколиоза vypyachena напред и тя падна назад.
4. Chonechondrosternon с вдлъбнатина в средата на предната стена на гръдния кош в областта на мечовидния израстък и cranially от него. Деформацията е или вродени или придобити, например, в резултат на рахит или прехвърлени поради механични влияния, а именно в резултат на често налягане в долната част на гръдната кост по време на работа, по-специално обущарски (обущарски гърдите). не Chonechondrosternon важно в патологията на вътрешни заболявания.
5. Пиле гърдите характеризира със стърчащи гърдите под формата на кила на кораба; той също има клинично значение.

1. Възпалителни инфилтрация на белите дробове, се присъедини към инфаркт. При тези обстоятелства, на преден план цел снимката са признаците на белодробна тъкан инфилтрация и основният процес, т.е.. Е. белодробна емболия, могат да останат неразпознати. От новото изследване показва, че много хора, може би дори повечето от промените се разглежда като постоперативна пневмония, има в действителност, въз основа на белодробна емболия.
2. Плеврален излив, който се присъедини към белодробен инфаркт.
3. Гноясване инфаркт резултат на инфекция с емболия на белите дробове и образуването белодробен абсцес (фиг. VII, б) с последващо появата на гангрена или емпиема белите дробове. Температура става високо и септична. Появява се, мръсен, червено-кафяво, или шоколадов цвят храчки

Фиг. 13. ЕКГ 57-годишната жена страда от остра белодробна болест на сърцето. От кривата отбелязана белодробен зъбци Р, (Р - белодробно), камерни комплекси образуват Rsr "в III абдукция и на терена VI, камерни комплекси образуват RSR'S" на терена V2, дълбоко зъбци S на терена V5-V6, измести надолу ST сегмент в I и води II, и в AVF води V ¥ 4-V6 и отрицателни Т вълни в води I и II и на терена AVL, AVF и VI-V6 ..
с отвратителен мирис. Микроскопско изследване на храчки еластични влакна могат да бъдат открити в нея. Едновременното pneumoempyema обикновено се увеличава задух и болка.
Скоростта на утаяване на еритроцитите в неусложнени миокардни белите дробове не са значително ускорение. Кръвната картина е често срещан левкоцитоза, обикновено не е толкова значимо, колкото в пневмония. Ако не се образува белодробна емболия инфаркт, треската и левкоцитоза отсъстват.
Клиничната картина на масивна емболия на големи клонове на белодробната артерия често е трудно да се прави разлика от картината на инфаркт на миокарда. В същото време, диференциация белодробна емболия от инфаркт на миокарда е от голямо практическо значение, тъй като лигиране в вена Saphena оказа ефективен в много случаи, когато емболия, въпреки лечение с антикоагуланти се повтаря; в някои специални случаи е необходимо да се оценят възможността за премахване на емболия от белодробната артерия.
Въпреки, че триадата - болка в гърдите, задух и колапс - миокарден инфаркт на преден план в повечето случаи действа като болка, а с масивна белодробна емболия в повечето случаи - недостиг на въздух и колапс, но в много случаи това не може да бъде по друг начин. Ако това условие е предшествано от тромбофлебит, хронична инфекция, хирургия или раждане, белодробна емболия е много по-вероятно от инфаркт на миокарда, което се случва при тези обстоятелства не е толкова често.

Фиг. 14-C. Електрокардиограми 72-годишна жена с остра белодробна болест на сърцето, и (на 21. 10. 1964): ос отклонение на ляво, хоризонтално положение на електрическата сърцето, камерни комплекси образуват Rsr "в проводи VI и V2. б (на 23. 10. 1964): върху кривата отбелязана дълбоко зъб Q III в абдукция и QS на терена AVF, зъб в S води I и II, дълбоко и широк зъб S в води V3-V6, изместват надолу сегмент ST I в прибрано и на терена AVL, V5 и V6, отрицателни Т вълни в III и в олово AVF и VI- ¥ 4. в (на 30. 10. 1964): QS записани на кривата и сплескан отрицателни Т вълни III в абдукция на терена AVF, дълбоки зъба в води VI-V5, а надолу изместване на сегмент ST, отбелязва на електрокардиограма б Той изчезна. Изпъкналата кривината на сегмента ST в проводи VI до V4 става отрицателни Т вълни (картина "коронарна" Т вълната).

Ако, обаче, в продължение на няколко дни или предшествано от тахикардия с неустановен произход фебрилно температура, а след това, във всички вероятно става дума за белодробна емболия. По същия начин, в инфаркт на заболяване или митрална стеноза с предсърдно мъждене е по-вероятно белодробна емболия от инфаркт на миокарда. Появата на характерните признаци на кървави храчки и белодробна инфилтрация или плеврит в по-нататъшния ход на патологичното състояние потвърждава диагнозата на белодробна емболия, докато откриване перикардната шум триене може да бъде индикация за инфаркт на миокарда. Въпреки това, никой от горните условия във всеки отделен случай не е напълно от решаващо значение за диференциацията на белодробна емболия от инфаркт на миокарда. Ранното разпознаване на тези два патологични състояния, може да допринесе за проучване на дейността на трансаминазите в кръвта, което не е патологично повишаване на белодробна емболия.
Диференциална диагноза при някои пациенти може да допринесе решително електрокардиографско изследване. Когато белодробна емболия, което води до внезапно претоварване на дясната камера, електрокардиограма, често в първите часове показва промени, които се считат за известна степен характеристика на остра белодробна болест на сърцето (Фиг. 13 и 14). Те включват следните промени: а) висока остра P вълна (Р) в pulmouale води II на III; б) голям вълна амплитуда S в I абдукция и дълбоко зъб Q в III води (така наречения синдром QIII-SI описано МакГин и White (Me Ginn, бял.); в) компенсиране надолу ST сегмент II и води III, отрицателен зъб Т III в абдукция и сплескани, понякога отрицателни плоски Т вълни в II води. Следователно, картината в стандартната част води до известна степен наподобява картината на инфаркт на задната стена на сърцето. Това не е маркиран, но никой не патологичен Q II в прибрано и на терена се AVF, всяко изместване нагоре ST сегмент III отвличане; ж) ST сегмент измести надолу, и инверсия на Т вълната в полето едностранни гърдите проводници (VI- V3), понякога се комбинира с зъбите на, също посочен в гърдите проводници на лявата страна (V4-V6) или с картина на десния крак блокада Tawara купчината му; г) в някои случаи на белодробен емболизъм са докладвани надолу изместване ST сегмент и Т вълната инверсия в лявата страна на гръдния кош води; тези данни при пациенти с болка в гърдите внезапно възникнали и признаци на срив лесно да доведат до погрешна диагноза на първична коронарна недостатъчност, и основната причина за промени м. е. белодробна емболия, могат да останат незабелязани. В присъствието на максимално изразена инверсия на Т вълната в правилните прекордиална води и появата на тези промени в проводниците на лявата страна на гръдния кош (до V6 или дори до V7) и ​​при различни зъби S в тези води през лявата камера, изчезва след това заедно с промяна на Т вълната, има основателно съмнение за белодробна емболия. И двете промени (Т и S), най-вероятно в резултат на промени в дясна вентрикуларна функция в белодробна емболия. Въпреки това, при някои пациенти, тези промени на Т вълната могат да бъдат открити само в първите води лявата страна на гръдния кош и показват само за няколко дни. В такива случаи обикновено се появяват по-късно промени в гърдите води на дясната камера, която след това понякога може да бъде ограничено до части от сърцето и открити дори в рамките на няколко месеца. Ако впоследствие електрокардиограмата няма да бъдете таксувани отново със същия или не се показват явни признаци на белодробен инфаркт с течение на времето, то е много вероятно, че ще има възможност да се направи правилна диагноза.
Електрокардиографски промени, показателни за остра белодробна болест на сърцето, обикновено започват да се развиват в първите часове след появата на емболия и да достигне максимум в рамките на 1-3 дни. В повечето случаи, тези промени са на изчезване бавно.
Изчистване на клиничната картина на белодробен инфаркт се признава без затруднения. Въпреки това, споменатите по-горе субективните симптоми и обективни признаци на белодробен инфаркт често напълно или частично липсващи. Някои сърдечни пристъпи причиняват типичните оплаквания, но не е придружен от физически симптоми, но в други случаи е налице обратната ситуация. В някои случаи, инфаркт остава неразпознати като легло пациент, и рентгеново изследване и може да бъде погрешно за пневмония, плеврит, инфаркт на миокарда, или друго патологично състояние. Често има обаче са местни признаци на инфаркт и единствената цел симптом е кръвохрак. Следователно, кървави храчки при заболявания на сърцето, особено митрална стеноза, винаги предизвика подозрение за това усложнение, въпреки че много сърдечни пациенти с хемоптиза поради белодробен инфаркт не е и друга причина. От друга страна, по-нататъшни, легла на пациентите показват, че хемоптиза може да отсъства дори когато големи инфаркти. Сред физическите характеристики най-често и най-ценен е плевралната триенето, придружено с болка. Понякога, само откриването на хеморагичен плеврален ексудат води на лекар за правилното диагностициране на инфаркт. За диференциалната диагноза е от голямо значение, че един прост хидроторакс в белодробен застой не съдържа кръв.
В повечето случаи, белодробен инфаркт - според някои публикувани данни, приблизително 60-70% от доказани при аутопсията случаи - остават неразпознати през целия си живот, тъй като много пациенти с класическа клинична картина на инфаркт, изразени достатъчно. Ето защо, трябва да се търсят други клинични признаци на белодробна емболия и инсулт. Внимание трябва да се обърне на всички промени, настъпили в хода на патологични процеси, които често се наблюдават белодробна емболия.
Предполага се, белодробна емболия е оправдано при следните обстоятелства:

1. Във всички случаи, когато пациентите затворени за дълго време в леглото, особено при хронични сърдечни пациенти или при пациенти след операцията, има внезапен състояние влошаване subktivnogo, особено безпокойство и страх, внезапното и неразумно задух, повишена температура и ускорява сърдечната дейност и в същото време той не показва никакви други усложнения, които могат да обяснят внезапното влошаване на патологично състояние.
2. Ако влошаването на пациента е отбелязано рязко увеличение на разпределение на уробилиноген и urobilin урината, повишени нива на билирубин в кръвта, се появява пожълтяване, или дори очевидни жълтеница и е установено, рязко увеличаване и заболеваемост на черния дроб, диагнозата на белодробен инфаркт е оправдано дори и без появата на типична плеврална болка или кръв в храчки при липса на физически и skiaskopicheskih инфарктни знаци.
3. Ако признаци на разширяване на белодробната артерия и дясната камера, като например увеличаване на сърдечната сивота дясната белодробна артерия издатина дъга при рентгенова проучване, печалбата на втория сигнал на белодробната артерия, бързото разширяване на черния дроб, цианоза и оток. Много характерно за това състояние често се наблюдава лечение недостатъчност дигиталис и диуретици.

Ако лекарят не забравяме възможността за белодробна емболия, той не успява да навременна правилната диагноза като ясни признаци на венозна тромбоза на крайник често липсват или има само няколко дни след началото на емболия. Особено внимание трябва да се постави диагноза на постоперативна пневмония, която често се крие зад белия дроб инфаркт. Значение правилно следоперативна оценка усложнение е, че белодробна емболия често не е изолиран събития и трябва допълнително да се разгледа възможността за емболия, която може значително да влоши състоянието на оперирания пациента.
Белодробен инфаркт винаги представлява сериозно усложнение при пациенти със сърдечна. Обикновено има ясна влошаване на кръвообращението,
който, за щастие, в повечето случаи нормално. Въпреки това, много пациенти с инфаркт причинява бързо влошаване на сърдечната функция и значително ускорява смъртта. тежка сърдечна недостатъчност В, прогнозата е по-сериозен белодробен инфаркт. Когато последствия инфаркт плеврит светлина, за да образуват значителни хеморагични ексудати време заболяване също е по-тежка. Prediction инфаркти в резултат на септични процеси емболия заразени обикновено е неблагоприятно. Въпреки това, дори сърдечен удар с благоприятен курс влошава прогнозата при пациенти със сърдечна, както често се повтаря емболия. Понякога идва един критичен влошаване на здравословното състояние на пациенти със сърдечна само след многократно емболия, но в този случай дори малка емболия може да доведе до внезапна смърт на пациента.