Синдром на поликистозните яйчници клиника, диагностика, лечение, # 10

В 2/3 пациенти с PCOS открива увеличаване на лутеинизиращ хормон (LH) в кръвта поради прекомерно секреция и / или бързо освобождаване на хормона в системното кръвообращение.

В 95% от жените с PCOS маркиран увеличаване на относителното съдържание на N спрямо фоликул стимулиращ хормон (FSH), което е съпроводено с повишаване на индекса на коефициента на LH / FSH ≥2.

Една от основните симптоми на PCOS е липса на овулация. В светлината на новите данни се предполага, че той причинява хиперинсулинемия овулация нарушения при пациенти с PCOS. Инсулин има стимулиращ ефект върху стероидогенезата в гранулозни клетки от нормални и поликистозни яйчници и има синергичен или стимулиране на взаимодействието с LH. Хиперинсулинемията блокада засяга преждевременно фоликулния растеж, в резултат на хронична ановулация при жени с PCOS и инсулин взаимодействие с LH е ключов параметър на процеса. Инсулинът може също така да подобри LH-индуцирана секрецията на андрогени капсулните клетки, което обяснява присъствието на клинично значимо хиперандрогенизъм при пациенти със затлъстяване и PCOS. Показано е, че при пациенти със затлъстяване и PCOS има обратна зависимост между инсулинова резистентност и нивото на LH, която също може да показва връзката на тези два фактора. В същото време модерни методи на антиандрогенно лечение на естроген-прогестин лекарства са на разположение за намаляване на нивото на андрогените в кръвта, което води до частично намаляване на инсулиновата резистентност.

Възможно е, че жени с PCOS има ген или комбинация от гени, които правят яйчниците на жени с PCOS са по-чувствителни към инсулин. Тези данни са в съответствие с резултатите от ин витро проучвания, при които инсулиновата секреция се влияе от тестостерон капсулните клетки на яйчниците увеличени с PCOS жени и здрави жени не променя (R. L. Barbieri, 1986). Също така, PCOS е често срещана сред членовете на едно семейство, което предполага участие на наследствени фактори в етиологията на синдрома, както и значителен генетичен определяне на чувствителността към инсулин при жени с PCOS. Може би тази хипотеза може да обясни защо не всички жени със затлъстяване с PCOS и хиперинсулинемия развива.

Диагнозата на PCOS е допустимо да се постави не само присъствието на триада на функции (хирзутизъм, менструални нарушения, безплодие), но също и с две или повече симптоми, които характеризират PCOS; където голямо значение е прикрепена промени яйчниците структура открити чрез ултразвук, например: комбинацията от хиперандрогенизъм с морфологични признаци на яйчниците поликистозни яйчници на фона на редовен ритъм на мензиса, но при ановулаторни незрели фоликули; или комбинация от менструалния дисфункция ултразвукови признаци поликистозни яйчници, но в отсъствието на хиперандрогенизъм; или, най-накрая, комбинация от хиперандрогенизъм с менструалния дисфункция, но в отсъствието на явни симптоми ултразвукови поликистозни яйчници.

Ултразвуков поликистозните яйчници счита признаци на 10 или повече фоликули 2-8 мм в диаметър, и увеличение на яйчниците обем от повече от 10 cm 2. При наличие на доминантен фоликул (10 mm или повече) или лутеалната ултразвук трябва да се повтаря по време на следващия менструален цикъл.

При жени, приемащи орални контрацептиви, яйчниците размер може да бъде намален, като запазват своята поликистоза структура.

Ултразвукът позволява да се предскаже фертилитета при жени с PCOS (отговор на яйчниците отговор на стимулация с кломифенцитрат, рискът от синдром на овариална хиперстимулация, да вземе решение за овоцити падеж).

Индивидуални комплекс на терапевтични мерки за пациенти с PCOS е разработена като се отчита наличието или отсъствието на инсулинова резистентност. При пациенти с нормално телесно тегло без хиперинсулинизъм и инсулинова резистентност са възложени антиандроген (ципротерон ацетат (ВМС), спиронолактон, дроспиренон, диеногест) ± естроген-прогестин лекарства; за с наднормено тегло - sensitayzery инсулин (метформин и глитазони) в комбинация с лекарства, които намаляват телесното тегло.

Под надзора си имаше 39 жени на възраст от 20 до 40 години (средна възраст на пациентите - 31,2 ± 0,91 години) с PCOS. Средната телесното тегло на пациентите е 81.6 ± 2.35 кг, среден индекс на телесна маса (BMI) - 29,8. Наднорменото тегло се наблюдава при 23 пациенти, изразено окосмяване - в 19 жени (girsutnoe номер на последната е 25 по десетобалната Farriman-Galway).

В 25 пациенти е проведено с метформин (siofor), който се прилага в доза от 500 мг три пъти дневно в продължение на 6 месеца. След 6-месечен курс на лечение се превръща в редовен менструален цикъл при 21 пациенти. В същото време за лечение на овулация цикъл не е открит или при един пациент, и след 6 месеца от лечението с метформин овулация менструалния цикъл започва в 9 жени с PCOS. От тях пет пациенти с бременността след 3 месеца лечение и все още има две - след 6-месечно лечение. Лечението с метформин има положително въздействие не само върху природата на менструалния цикъл, но също така и на нивото на хормоните. По този начин, в края на лечението е налице значително намаляване на LH при постоянни нива на FSH, което води до намаляване на съотношението на LH / FSH и 1.5. Като цяло, тези развития показват нормализиране гонадотропен функция на хипофизата и функция steroidprodutsiruyuschey яйчниците. В изследването на нивата на IRI в кръвта на пациенти, които са били подложени на лечение е налице значително намаляване на този показател след 3 и 6 месеца от лечението. Така че, ако хиперинсулинемия на гладно преди това е бил открит в 15 пациенти след 6 месеца от лечението - само три пациенти. По време и след лечение, се наблюдава намаляване на телесното тегло в по-голямата част от жените, означава BMI е 27 ± 0,5.

Данните показват, че лечението с метформин е ефективно не само по отношение на корекцията на метаболитни нарушения, но също така и по отношение на възстановяването на репродуктивната функция. Метформин терапия има положителен ефект върху въглехидратния метаболизъм, намалява честотата на НТЗ и намаляване хиперинсулинемия и яйчниците hyperandrogenemia. Следователно, в PCOS, протичащ с хиперинсулинемия и инсулинова резистентност, е препоръчително да включва лечение на пациенти с метформин.

При лечение на жени с PCOS, които не планират бременност. Ако бременността не е желателно в момента, след това по време на лечението има две основни цели: първо, лечение на хирзутизъм, акне, менструални смущения, и второ, оценка и намаляване на рисковите фактори, свързани заболявания (диабет тип 2, сърдечно болест, и така нататък. д.). За лечение на хирзутизъм използва антиандроген лекарства, които са разделени на стероиден и нестероиден. Последните включват veroshpiron, флутамид, финастерид и др.

Спиронолактон (veroshpiron, veroshpilakton) - алдостерон антагонист, за лечението на хирзутизъм се прилага в доза от 100-200 мг на ден от 5 до 25-ия ден на менструалния цикъл. Курсът на лечение - от 6 до 24 месеца или повече. Veroshpiron потиска производството на андроген в яйчниците, и по този начин има антиандрогенно действие, и предотвратява превръщането на тестостерона в дихидротестостерон. Страничните ефекти на лекарството - слаб диуретичен ефект, от време на време летаргия и сънливост. Хронична veroshpirona администрация (100-200 мг дневно) значително намаляване хирзутизъм.

Finasteride (Proscar, prosterid, finanst) блокира синтеза на 5а-редуктаза и по този начин инхибира превръщането на тестостерона в дихидротестостерон, който е отговорен за растежа на косата в космените фоликули. В клиничната практика, това лекарство се използва за лечение на доброкачествена хиперплазия на простатата.

Механизъм на действие на GnRH агонисти се основава на блокадата на гонадотропен функция на хипофизата, и следователно, LH-зависима синтеза на андрогените в яйчниците капсулните клетки. Благодарение на рязкото намаляване на яйчниковата функция при пациенти със симптоми на климактериума синдром могат да възникнат. В тази връзка, и с оглед на високата цена на тези лекарства за лечение на хирзутизъм рядко се използват.

Комбинираните орални контрацептиви (СОС) са най-проучен и широко използвана група лекарства, някои от тях притежават антиандрогенно действие. Съдържанието на компонента прогестин на КОК, зависи от тяхното въздействие върху андрогенизация. Структурата на най-новото поколение на лекарства включват прогестини, може да предизвика регресия на симптомите андрогенизация. По този начин, е известно, че гестагени първо и второ поколение, съдържащи нортестостерон производни притежават достатъчно изразена андрогенна активност. последните прогестогените поколение съдържащи дезогестрел, норгестимат, различен минимален андрогенен ефект. СОС съдържащ дроспиренон, диеногест, хлормадинон, СРА, характеризиращ се с антиандрогенно действие.

При прилагане на КОК при пациенти с PCOS има следните цели: намаляване на синтеза на гонадотропини и андрогени, инхибиране на пролиферативния ефект на естрогените върху ендометриума, нормализиране на менструалния цикъл. Освен това, поради съдържанието на КОК стимулиран естроген RESS продукти компонент и намалена активност на ендогенните андрогени. Най-изразено анти-андрогенен ефект между СОС има лекарство Даян -35. който съдържа 35 мкг от етинил естрадиол и 2 мг СРА. Когато се експресира андрогенизация и няма ефект на монотерапия Diana -35 препоръчва допълнително да включва androkur терапия или 50 -10 (ВМС), който се определя на първата фаза на цикъла от първия до 15-ия ден в продължение на 3-6 месеца. Такава комбинирана терапия осигурява по-бързо и изразен ефект. Механизмът на действие на КПД включва заместване на андроген рецептори, намалени нива на 5α-редуктаза инхибиране на освобождаването на гонадотропин, което да се постигне намаляване на синтеза на полови стероиди в яйчниците. Смята се, че КПД намалява секрецията на АСТН и косвено андрогени от яйчниците и надбъбречните жлези.

Лечение за жени, които планират бременност. В този случай, наличието на лечение инсулинова резистентност започва с дестинация sensitayzerov инсулин. Липса на ефект е индикация за комбинацията на консервативната терапия, включваща използването на анти-андрогени и овулация стимуланти. индукция на овулацията се извършва кломифен цитрат. Използва се като Кломид, klostilbegit. Медикамент, използван за предизвикване на овулация през 1961 г. е получен нестероидни синтетичен естроген. Кломифен цитрат има слаб естрогенен и антиестрогенни свойства експресирани, е в състояние да замени ядрени естрогенни рецептори значително по-дълъг от естрадиол, което води до механизъм за обратна връзка усилване на секрецията на GnRH, медиира своите ефекти не чрез яйчника и чрез хипоталамуса. Жени, които не реагират с монотерапия с кломифен цитрат-целеви човешки хорионгонадотропин (ЧХГ) в комбинация с кломифен цитрат. Овулация доза ЧХГ препарати за уринарна произход е 10 000 IU интрамускулно рекомбинантен ЧХГ - 250гр (6500 IU), подкожно, в диаметър, който е въведен фоликул поне 16-19 мм. Преждевременно прилагане на ЧХГ (фоликул да пълна зрялост) може да доведе до преждевременна лутеинизация и, като следствие, фоликул атрезия. Състави гонадотропини, използвани понастоящем съдържат LH и FSH, изолиран от урината на жени след менопауза или генно инженерство: Gonal-F съдържа 75 IU (5.5 мг), фолитропин алфа; Luveris - 75 IU lutropina алфа; Той е включен в състава гонадотропин прегна хорион (подобно на човешкия LH); ovitrel съдържа 250 микрограма (6500 IU) horiogonadotropina алфа; Puregon - 50 и 100 IU фолитропин бета.

RA Manusharova. MD, професор
EI Черкезова, доктор по медицина
RMAPO, андрология Clinic, София