синдром на множествена органна дисфункция, метаболитни бази

ПО Leiderman
Катедра по анестезиология и реанимация медицина, Урал-членка до Медицинска академия.
Град Клинична болница за спешни случаи. ПВС "Sangvis" Екатеринбург.

Главната особеност на съвкупността от промените описани метаболизъм се екскретира в комбинация giperpotrebnosti различни субстрати за адаптиране към повишената стойност на енергия за толерантност тъкан на същите тези субстрати.

хиперметаболитно синдром представлява общата метаболитна реакция на организма към генерализирана възпалителен отговор. Хиперметаболитно органна недостатъчност може да се получи под влиянието на всеки етиологичен фактор - остра загуба на кръв, сепсис, polytrauma, исхемия, тежко възпаление (остър панкреатит).

Всички изброени тригери да доведат до развитието на абсолютен или относителен дефицит на проток, най-често се придружава от микроциркулацията нарушения клиника, олигурия.

След 24-72 часа след период на относителна хемодинамична стабилност, пациенти, които притежава органна дисфункция, влезе в стабилна хиперметаболитно фаза, която се характеризира с патологичен процес, включващ дихателната система с образуването на остро увреждане на белия дроб или респираторен дистрес синдром (ARDS).

Съществуващите данни за прояви на хиперметаболизмът включват голям брой клинични и лабораторни параметри. Тя - треска, левкоцитоза, тахикардия и тахипнея. Както характеризираща се с появата на дифузни белодробни инфилтрати на рентгенография, намаляване на белодробната съответствие система, прогресивна артериална хипоксемия, увеличен обем минутна вентилация. Хиперметаболизъм придружава с увеличаване на сърдечния дебит и сърдечния индекс, съответно, на повече от 4,5 л / мин / m2 общо намаление съдово съпротивление по-малко от 600 DYN / cm 5, хипергликемия, хиперлактатемия, увеличаване на консумацията на кислород над 180 мл / мин / m2 и азот екскреция в урината над 15 грама на ден. Значително увеличение в креатинин и серумния билирубин, предварително бъбречна азотемия развива. При лечението на пациенти с хиперкатаболизмът има прогресивно нарастваща нужда от volemic и подкрепа инотропен да се осигури адекватна тъканна перфузия. Увреждане на нервната система проявява като енцефалопатия, периферна моторна и сензорна невропатия. Появата на стресова язва усложнява от кървене, диария или чревна пареза характеристика на участие в патологичния процес на стомашно-чревния тракт. Доста често се проявява хиперметаболизмът коагулопатия, тромбоцитопения, синдром на дисеминирана интравазална коагулация.

смъртност при хиперметаболитно синдром варира от 25 до 40%. Хиперметаболизмът може да се поддържа в продължение на дълъг период от време или поради липса на канализация първоначална infekta фокус, или поради появата на новото.

Global хиперметаболизъм физиологичен характеристика е увеличаване на метаболитната скорост е два пъти или повече в сравнение с базалния метаболизъм, което е съпроводено от значително увеличение в консумацията на кислород, отрицателен баланс азот, хиперпродукция С02, че може да изисква увеличаване на минутна вентилация до 15-20 л / мин.

Tissue dizoksiya служи като база за образуване на механизъм за аномално екстракция кислород на периферните тъкани. Това се случва поради липса на десатурация влизане в kapillyaron хемоглобин. Системен освобождаване на цитокини, катехоламини, ангиотензин II, простагландин насърчава образуването на присадка тъкан с намалена перфузия.

Последствията от прогресивен ход на хиперметаболизмът е не само специфичен органна дисфункция. но недохранване, последвано от намаляване (кахексия), които логично порочен кръг синдром ОРА.

Въпреки хиперметаболизъм и лесно глад - процеси, водещи до хранителен дефицит - са фундаментално различни функционални и биохимични характеристики (Таблица 1.4.).

Таблица 1.4. Особености хиперметаболизмът и просто глад

Обикновено глад е клинично състояние, при което тялото получава недостатъчно количество на наличните хранителни нужди, предимно протеини и калории. Метаболитен отговор на прост глад е специфичен адаптивен отговор, чиято цел - да се намали загубата на телесно тегло, което се характеризира с намалена покой търсенето на енергия, използване на алтернативни източници на енергия, намаляване на протеин разбивка. Основните източници на хранителни вещества по време на гладно са гликоген, мастни киселини, кетонни тела, глицерол. Протеин метаболизъм характеризира с намален синтез на протеин и разграждане, което забавя процеса на глюконеогенеза. Дихателна честота в прости диапазони глад от 0.6-0.7, което отразява използването на липидна тяло като основните източници на енергия.

Хиперметаболизъм представлява генерализирана реакция, при която мобилизирането на енергия субстрат и да се поддържа възпалението, имунен отговор и регенерацията на тъканите. Увеличението на консумация на кислород и въглероден диоксид производство е следствие от увеличаване почти два пъти енергия търсенето на останалите. За разлика прост глад дихателна честота е 0.80-0.85, което е характерно за окисляването на различни енергийни субстрати. Въпреки че има увеличение на общия размер на консумираните хранителни вещества, включително глюкоза, има абсолютно намаляване на калории. произведени от окислението на глюкоза и увеличаване на броя на калории, освободени по време на окисляването на аминокиселини. Намалена консумация пируват води до увеличаване на аланин изтласкване steheometricheskoe и лактат, във връзка с окисление на въглехидратните остатъци на мастни и аминокиселини в цикъла на Кребс. Тези характеристики отразява активирането на анаеробна гликолиза процес като алтернативен метод за получаване на енергия от организма.

Процесът на анаеробно гликолиза има специфични разлики в метаболизма на нормално функционираща тяло. giperalaninemii наличието и Ки perglutaminemii през първите три или четири дни на заболяването, поради използване на аминокиселини в скелетната мускулатура активен глюконеогенезата; хиперлактатемия, giperpiruvatemiya и увеличаване на съотношението на лактат / пируват поради потискане на пируват дехидрогеназа активност и поддържане на нормална редокси потенциал на клетъчния цитозол; хипергликемия при не-диабетици, поради феномена на толерантност към глюкоза периферните тъкани - всички тези признаци показват хиперметаболитно процесите на преструктуриране на аеробна гликолиза. От друга страна, тези параметри образуват група от биохимични детерминанти хиперметаболитно синдром.

Въглехидратните метаболизъм, липиди и протеини е коренно различна от метаболизма в нормални условия и прост глад. Има повишаване на процесите активност гликогенолизата и глюконеогенезата, с въвеждането на екзогенна глюкоза и инсулин не влияе върху скоростта на биохимични реакции. Основните субстрати за глюконеогенеза са лактат, глутамин, аланин, глицин, серин и глицерол. Независимо от увеличеното производство на глюкоза от хепатоцити инсулин синтез се увеличава, което води до спонтанно хипергликемия. В същото време периферните тъкани продължават да хвърлят големи количества лактат в кръвоносната система за синтез на глюкоза в черния дроб. Лактатът също служи като основно гориво за енергийни миокардиоцити. Прекомерният прием на глюкоза (5 г / кг / ден) води до синдром на хиперосмоларна, чернодробна стеатоза, увеличаване на производството на въглероден диоксид.

За липидния метаболизъм характеризира с повишена липолиза и инхибиране липогенезата. Повишена мастна киселина оборот на дълга и средна дължина на веригата. Области плазмен профил на мастна киселина: olievoy киселина увеличава концентрацията и линоленова и арахидонова намалява. Клирънсът дълговерижни триглицериди се намалява поради подтискането на липопротеин липаза активност на мастната тъкан и скелетен мускул.

Голяма степен протеинови катаболизъм увеличава. Въпреки синтеза бързото протеин, реакция и консумация разлагане Bilk създаде отрицателен баланс азот, допринасят за прогресивно намаляване на телесното тегло (autokannibalizm). Аминокиселините са мобилизирани от скелетния мускул, съединителна тъкан, и червата процеса неработещ подкрепа рана, клетъчната възпалителна реакция и синтез на черния дроб "остра фаза" протеини. Дневната екскреция на урина аминокиселини 25-30 г и не са подложени на пълна корекция парентерално приложение дарители азот и енергия.

Освен това, има процеси амино преразпределение увеличаване на скоростта на тяхното окисляване, особено в скелетните мускули. За разлика от катаболните процеси, скоростта на протеинова синтеза на реактивност към екзогенни прилага аминокиселини и енергия. Когато необходимото количество е 1.5-2 г / кг / ден на аминокиселини. Развитието на дисфункция на множество органи се характеризира с повишаване на абсолютната и относителната скорост на процесите на ката-параболичен. Ureogenez усилва и ароматни плазмените нива на аминокиселини също се увеличават.

Тези биохимични характеристики хиперметаболизъм създаде много порочен кръг, в резултат на взаимодействието, което е загубата на структура и липса на производство на енергия от клетката. Това се потвърждава и от биопсия на скелетно-мускулни биопсии, които бяха ustanonleno намаляване на съдържанието на ATP и увеличаване adeiozindifosfata и аденозин монофосфат.

Едновременност и дълбочина на лезията определя необходимостта от интензивна програма грижи mnogokomponsntnosti ОРА. Той е разделен на три зони, поради патогенетичен лечение.

Първата и най-важно Посоката на време - тригер фактор действие отстраняване или заболяването, за започване и поддържане на насилие въздействие върху тялото на пациента (унищожаване гноен, тежка хиповолемия, белодробна хипоксия, vysokoinvazivnaya инфекция и т.н.). Ако нерешен, всяка етиологичната фактор, най-интензивно PON лечение, за да не се ползват. Втората посока - корекция на потока от кислород, съдържащ възстановяване на кислород в кръвта, терапия на хиповолемия и хемоконцентрация разстройства вендузи хемореология.

Третата зона - заместване, поне временно, функциите на повредения орган или система с медикаменти и ekstrakoroporalnyh методи.

Терапии OPA трябва задължително да включва следните дейности:

1) динамичен функционална оценка и наблюдение;

2) нормализира кръвообращението чрез коригиране хиповолемия, инотропни средства;

3) респираторна подкрепа;

4) отстраняване на инфекция от рационално антибиотична терапия и намаляване на инвазивността на терапевтични и диагностични процедури;

5) детоксикация чрез стимулиране на естествените механизми детоксикация и техники на екстракорпорална употреба;

6) antimediatornuyu терапия, която може да включва използването на лекарства, които намаляват концентрацията на невротрансмитерите в системната циркулация OPA - глюко-кортикоиди, пентоксифилин, Cyclospora на А, както и комплекси на моно- и поликлонални антитела към липид А, R-кора ендотоксин, тумор некрозис фактор, тромбоцит-активиращ фактор, интерлевкини, селективни антагонисти на използване на азотен оксид (NO);

7) корекция на метаболизма трябва да реши няколко проблема:

регулаторни разстройства на киселина-основа и водно-електролитния метаболизъм; потискане на хиперметаболитно отговор на увреждане система.

Докато се опитва да се справи с хиперметаболизъм в PON вземат повече от десетилетие, повечето от предложените методи са в процес на тестване или експериментиране. Основата може да се нарече позиция за необходимостта от пациенти със синдрома на хиперметаболизмът своевременно адекватни хранителни качества (хранителна) подкрепа за изпълнението на увеличен разход на енергия и осигуряването на организма в критично състояние, необходими хранителни вещества. Осигуряване на това, принципът се осъществява в следните основни области на лечение:

Включването на ентерално хранителни добавки смес. Най-често за предмет на проучванията, посочени глутамин, аргинин, и Z-омега мастни киселини.

Глутаминът е най-консумира в човешката аминокиселина, основното гориво за работата на ентероцита, азот транспорт връзката между периферията и висцерални органи, отделяни в големи количества от скелетните мускули в глюконеогенезата време катаболни състояния. Доказани защитен ефект на глутамин на стомашната лигавица при риск от развитие на язви на стрес. Под влияние на глутамин възстановява нормалната двигателна активност на чревната стена. Експериментът се оказа, че добавянето на глутамин в ентерално среда води до значително намаляване на микробното транслокация коремна модел сепсис и по-бърза абсорбция на ентерично смес и наддаването на телесно тегло.

Омега-3 мастни киселини имат изразено противовъзпалително действие, да се намали произвеждането на туморен некрозен фактор и интерлевкин-1 Купферови клетки в отговор на стимулиране с ендотоксин. Омега-3 мастни киселини са прекурсори на ейкозаноиди, които медиират тяхното противовъзпалително и бактерицидно действие.

Аргинин - амино ускоряване на оздравяване навита повърхността. Аргининът е азотен оксид прекурсор - важни клетъчни медиатори, също като бактерицидна активност.

Модулация на ендогенната микрофлора. За това се предлага да се използва техниката на селективен обеззаразяване на червата използване неабсорбируеми антибиотици. Алтернативно, повече физиологични, според нас е използването на клас eubiotics Enterol и baktisubtil, които могат да бъдат използвани и са ефективни дори на фона на масивна антибиотична терапия, профилактични и терапевтични цели.

Anticytokine терапия. Голям брой произведения, посветени на добре познат и широко използван в клиничната практика, наркотици пентоксифилин (Trental, pentilin). Пентоксифилин потенцира противовъзпалителния ефект на аденозин про-statsiklina и простагландин Е клас поради синергизъм когато е подложен на цикличен AMP. Чрез този механизъм пентоксифилин инхибира образуването на свободни радикали полиморфонуклеарни nuclears, тромбоцитна агрегация и намаляване на плазмената концентрация на тумор некрозис фактор и интерлевкин-6.

Задълбочено разбиране на общи и специфични механизми на патогенезата на мултиорганна дисфункция, наличието на многопосочни лечения за този синдром, но не позволява да се разграничат ранните клинични признаци на увреждане на функцията на орган или система, както и разумно да се твърди, че различните степени на OPA и възможна прогноза въз основа на конкретна клинична или функционални критерии. какво точно определя, по наше мнение, на 8 провеждане на адекватна навременна диагностика и лечение на модове.

Въпреки голяма степен формират идеите за етиология, патогенеза, патофизиология на синдрома на хиперметаболизмът към днешна дата няма ясна представа за сравнително прост, подходящ за по-голямата част от клоновете на реанимация и интензивно лечение ранните клинични и лабораторни признаци, които да сочат голяма вероятност от развитие или потвърдено наличие на хиперметаболитно метаболитни нарушения вещества в отделния пациент. Най-обещаващите може да бъде създаването достъпни за всеки лекар на системата ИТАР рано (първи два или три дни) синдром хиперметаболизъм диагноза, която ще позволи за корекция на терапия преди развитието на декомпенсирано план (терминал) етап noliorgannoy недостатъчност. От друга страна, методи за лечение са malorazrabotannymi хиперметаболитно синдром ( "авто-канибализъм"). Повечето от тях е експериментална и е в процес на клинично изпитване. Други са толкова скъпи, че използването им в клиничната практика е проблематично. Необходимо е да се развие концепцията за навременна и адекватна корекция хиперметаболитно синдром използване на наличните и ефективни процедури, основани на разбирането на основния патогенезата на полиорганна дисфункция синдром недостатъчност и хиперметаболизмът.