Синдром на Кушинг е диагноза, # 09

BC - най-честата причина neyatrogennogo SC (70%); останалите 30% са случаите на ектопична секреция на АСТН и надбъбречната произход на заболяването (АСТН-независим SC).

Клиничната картина. IC симптоми (вж. Таблица. 1) може, в зависимост от причината, или остро или постепенно за няколко години.

Обикновено симптомите са неспецифични и включват летаргия, депресия, наддаване на тегло, жажда, полиурия, умора, лесно нараняване и хирзутизъм [1].

класическите признаци UK възрастните са "с форма на полумесец" лице (фиг. 1), централно затлъстяване (фиг. 2), множество лицето, бича гърбица, надключична мастни възглавнички и периферен оток. При децата най-ранен симптом е забавяне на растежа; нормалната крива растеж практически елиминира SK [2].

Фигура 2. Типично пациент с конституция UK. Обърнете внимание на централното затлъстяване и сравнително тънки ръце и крака, което е причинено от проксималната миопатия

Разбира се, затлъстяване в общата практика е често срещана, и трудността е да се прави разлика между общото затлъстяване от Central. Главната особеност е натрупването на мазнини в централната част на тялото с едновременна загуба на бедрата, задните части и ръцете. Набразден мускул атрофия води до появата на пациента, такъв "лимон на клечка."

Друг клинични признаци SC са изтъняване на крехкостта на кожата и капилярна, което води до лесно и често спонтанно образуване на синини. Такива пациенти са присъщи на кожни инфекции, като питириазис лишей, онихомикоза и дрожди, където кожните лезии лекува с трудност. Почти винаги е възможно да се открие стрии коремна развива вторично поради централното затлъстяване (фиг. 3).

Пациентите могат да страдат от хирзутизъм поради прекомерно образуване на надбъбречните андрогени изложени на повишена АСТН.

Фигура 3. коремна стрии мъжа с Великобритания

Метаболитни промени, предизвикани от повишени нива на кортизол водят до развитие на захарен диабет, хипертония и дислипидемия. При продължително повишаване на циркулиращия кортизол е свързан с намаляване на костната минерална плътност и остеопороза.

Биохимични потвърждение. Важно е да се изключи използването на кортикостероидни лекарства и злоупотреба с алкохол ( "алкохолна псевдо-Cushing").

Използването на стероиди инхалатори (например беклометазон при доза от 200 мг на всеки 6 часа за повече от три месеца) и други местни стероиди може да доведе до значителна системна абсорбция и развитието на клинични прояви на IC с потискане на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна.

Ако пациентът не взема такива лекарства, първата стъпка е излишък от потвърждение кортизол чрез определяне на пикочния свободен кортизол (SCM) в две дневни проби [3].

Следващата задача - да покаже, че ендогенния кортизол секреция не се инхибира от външни глюкокортикоиди. Към това се извършва тест потискане на една нощ дексаметазон (DP) в пациента на 11 часа получава 1 мг дексаметазон, и на следващата сутрин между 8 и 9 часа кръвна проба е взета за кортизол. SC Предполага се, че ако нивата на кортизол са паднали под 50 ммол / л. Въпреки това, фалшиво положителни резултати може да се дължат на ниската спецификата на теста.

Сезиране. Ако подозирате, че Великобритания трябва незабавно да се обърнете на пациента да ендокринолог. След посоки, обикновено два пъти определяне се извършва SCM и по-специфично изследване - тест с ниска доза дексаметазон (DPND) [4]. Пациентът получава 0,5 мг дексаметазон осем пъти на всеки 6 часа. Липса на кортизол са под 50 ммол / л в 9 часа сутринта в края DPND показва, SC.

Фигура 4: ЯМР томография хипофизата, което се вижда едностранни микроаденоми секретиращи АСТН (хипофиза-зависима болест на Cushing)

Определяне SCM дава нормални резултати почти винаги, ако пациентът има циклични (т.е. повишаване на активността на заболяването и попада в продължение на седмици или месеци) NC, така че това проучване се счита за ниска чувствителност. По-важното изпитание - DPND, и когато открие отклонения от нормите на пациента трябва да бъдат насочени за по-нататъшна оценка.

Извънболнична проучване включва изследване на кортизол денонощен ритъм (фиг. 5), тест потискане дексаметазон с висока доза на [5] (DPVD, фиг. 6) и определянето на кортикотропин-освобождаващ хормон (CRH). Потвърждение на хипофизата-зависими заболявания на базата на кръв изготвянето от долната petrosal синус за определяне на нивото на АСТН него и последващо въвеждане на AWG [6, 7]. Обикновено се изисква визуализация: компютър сканиране надбъбречните жлези да се диференцират и надбъбречната АСТН-зависимо състояние; MR хипофизата изображения (Фигура 4). Сканиране на компютъра на гръдния кош и корема в съмнение за извънматочна секреция на АКТХ.

Фигура 5. Тук е типичен денонощен ритъм на кортизол при здрави хора, пациенти с CD и пациенти с извънматочна SC

SC Лечението зависи от причината за заболяването. Методът на избор, когато BC е селективен transsphenoidal mikroadenomektomiya: лечение може да се постигне 80% от случаите (ефективно лечение се счита, когато наличието на кортизол 24-48 часа след операцията не се открива) [8].

Ако се окаже успешна операция за пациенти BC ще трябва заместително хидрокортизон Разбира се, докато сам се възстановява хипоталамус-хипофиза-надбъбречна функция (HPA). Обикновено достатъчно 20 мг хидрокортизон 10 мг сутрин и - в 18:00.

В случай на едностранно надбъбречната аденом показано адреналектомията. Желязо, от друга страна е атрофичен (обратна връзка) при продължително потискане на секрецията на АСТН, така че пациентът ще трябва заместителна терапия хидрокортизон до възстановяване НРА.

Извънматочна АСТН-секретиращи тумори (например, бронхиална или тимусни карциониди) изискват отстраняване. След операцията се извършва отново хидрокортизон капак. Процесът на включване на HPA ос може да отнеме няколко месеца. Ако няма ефект върху операцията, осъществявана хипофизата облъчване от външен източник (25 Gy 4500 серия).

Фигура 6. Типични потискане реакция дексаметазон кортизол при ниски (0.5 мг на всеки 6 часа за 48 часа) и висока доза (2 мг на всеки 6 часа за 48 часа) в здрав човек, пациент с CD и пациенти с извънматочна IC

Ако има противопоказания за операцията, пряко свързани с Великобритания, за да се намали нивото на кортизол може да кетоконазол (като се започне с 200 мг). Дозите са избрани поотделно ръководят средния кортизол 200-300 нмола / л.

След лечение, пациентът може успешно да се подложи на операция. При закриването на операцията остава възможността за дългосрочно лечение с кетоконазол, осигуряване на контролиран болница ендокринолог.

Двустранна адреналектомията се извършва само в най-тежките случаи, когато безуспешно се опитаха всички други методи. Това неизбежно води до необходимостта от по-заместителна терапия през целия живот с кортикостероиди и минералкортикоиди.

Лечението на пациенти с IC. Най-честата причина SK - ятрогенна, особено ако дозата на перорални стероиди надвишава еквивалент на 7.5 мг преднизон при възрастни.

За профилактика на пациенти с остеопороза, които взимат стероиди в продължение на повече от шест месеца, предписани бифосфонати.

Решение за намаляване на стероидна доза, трябва да се приема след консултация със съответния специалист. Екзогенни стероиди определени кратък курс (поне 6 седмици), рядко причиняват клинично значимо подтискане на надбъбречните жлези, така че те могат бързо да се анулира.

Ако подозирате, че neyatrogenny измерване и нощ SC SCM DP може да ви помогне, за да се потвърди диагнозата (виж по-горе). Но пациент, който е имал клинично neyatrogennogo IC (вж. Табл.), Се препоръчва задължително посочена ендокринолог.

Казус

Приятели и членове на семейството на 24-годишната жена, забелязали, че тя пълнота и като че ли "не само себе си." Тя често е в депресия и трудно може да се концентрира върху работата си.

Общопрактикуващ лекар, към който е отправено, каза, че "лице на луна" и леко окосмяване. Кръвното налягане преди нормално, е 150/100 mm Hg. Чл.

Тя веднага бе изпратен на ендокринолога на пребиваване. Проучването разкрива повишена дневна екскреция на свободен кортизол и загуба на циркадианния ритъм kortizolnogo. тест потискане дексаметазон не разкрива нито при ниска нито при висока доза от дексаметазон; кортизол отговор на екзогенни CRH е плоска.

MRI сканиране на хипофизата е нормално, и е установено, удебелени хиперпластични надбъбречните жлези, характеристика на АСТН-компютър с сканиране на корема. Пигментацията Palmar гънки също потвърдиха, увеличаване на производството на АКТХ.

клиничен и биохимичен диагностициране на синдром на извънматочна АСТН е направена и пациентът е изпратен към съответния център. Сканиране на компютъра на гърдите показва размера на тумора на 1 см в върха на десния бял дроб, който се отстранява под покритието хидрокортизон.

След четири месеца хода на преднизолон (5 мг на ден и нощ 2.5 мг) възстановяване се наблюдава му НРА оста постепенно се повдига и стероиди. Тялото е станал нормални форми в рамките на 6 месеца, отскочи за подтискане на активността на дексаметазон.