синдром хиперандрогения съвременни подходи за диагностика и лечение на нови технологии, # 10

"Разпределението на склад (месечно) има много жени, но не всички. Те са в светла кожа с женски външен вид, но не и в тези тъмни и muzhepodoben. "
Аристотел 384 -322 преди новата ера. д.

синдром хиперандрогенизъм е достатъчно голяма група на ендокринни заболявания, които възникват в резултат на много различни патогенни механизми, но обединени от принцип подобни клинични симптоми, дължащи се на прекомерно количество и / или качеството (активност) на мъжки полови хормони в женското тяло. Най-разпространените следните хиперандрогенни условия.

  • Синдром на поликистозни яйчници (PCOS):
    а) първично (синдром на Щайн-Левентал);
    б) средно (в невроендокринен образуват т.нар хипоталамуса синдром на синдрома на хиперпролактинемия, на фона на първичен хипотиреоидизъм).
  • Идиопатичен хирзутизъм.
  • Вродена надбъбречна хиперплазия.
  • Строма на яйчниците tekomatoz.
  • Вирилизиращи тумори.
  • Други по-редки варианти.

В повечето случаи, причините за образуването на тези заболявания са изследвани, и има специфични ефективни методи за отстраняването им. Независимо от това, в интерес на учени и клиницисти голямо разнообразие от специалитети на проблема с хиперандрогения да не изсъхва. И обект на непрекъснат и повече внимание, особено през последното десетилетие, е синдром на поликистозни яйчници, иначе известни като хиперандрогенна синдром на поликистозни яйчници дисфункция, sklerokistoz яйчниците, синдром на Щайн-Левентал. Такъв силен интерес към този въпрос е оправдано.

На първо място, само на 90-те години. Двадесети век успя да получи неопровержимо доказателство, че PCOS е не само най-често срещаното състояние на хиперандрогения (около 70-80% от случаите), но също така и един от най-често срещаните заболявания на ендокринната сферата на момичетата и жените в детеродна възраст. Съдейки по многобройните публикации през последните години, изключително високи нива на впечатляваща скорост на PCOS, което е от 4 до 7% от населението. По този начин, за всеки 20-ти жена на различни етапи от живота си - от ранно детство до дълбока старост - последователно се сблъскват с различните прояви на това заболяване, а не само от репродуктивната система, но също така и най-различни други функционални системи и органи.

На второ място, през последното десетилетие е белязано от поредица от събития и открития, които служи като ключ към ново разбиране за многото въпроси, свързани с патогенезата на PCOS [2, 3, 7-15, 22-25]. Това, от своя страна, се превърна в мощен стимул за бързото развитие на много оригинални, ефективни и перспективни методи не само за лечение и рехабилитация на вече установени заболявания, но също така и дългосрочната хормонални и метаболитни ефекти, и е в основата на опитите за създаване на превантивна програма за действие, насочен към предотвратяване на развитието на болестта и нейните много физически усложнения.

Ето защо, в тази статия, специален акцент е поставен основно върху диагнозата на проблемите и постиженията в лечението на PCOS.

етиопатогенезата

Сравнително наскоро - в края на миналия век - това е било предложено и широко твърди, най-новите научни концепцията, че две взаимосвързани компоненти са включени в патогенезата на PCOS:

  • повишена активност на цитохром Р-450S17alfa определяне на излишък производство на андрогени от яйчниците / надбъбречните жлези;
  • хиперинсулинемия инсулинова резистентност, което води до множество дефекти в регулирането на въглехидрати, мазнини, пурин и други видове метаболизъм.

Тези два компонента са свързани в един и същ пациент не е в непринудена начин, тъй като е съвсем естествено, но - чрез единен основен механизъм. Получават се множество достатъчно силна информация за съществуването на PCOS единствен универсален вродена ензим аномалия, която определя излишък серин фосфорилиране (вместо тирозин), като в стероидогенезата ензими (17β-хидроксилаза и лиаза S17,20) и в субстратите Р-субединица на инсулиновия рецептор (IRS-1 и IRS-2). Но в същото края на патологичните ефекти на това явление са различни: активността на ензимите на стероидогенезата средно удвоява, което води до хиперандрогенизъм, че инсулиновата чувствителност на ниво postreceptor в периферните тъкани се намалява почти наполовина, което влияе неблагоприятно върху метаболизма състояние като цяло. Освен това, реактивен хиперинсулинизъм, компенсаторна възникне в отговор на анормален устойчивост на целеви клетки към инсулин, допринася за по прекомерна активация на андроген синтезиране клетки на яйчниците-надбъбречната комплекс, т. Е. Допълнителни потенцира андрогенизация тялото на жената, като се започне от детството [22- 25].

клинични характеристики

От гледна точка на класическата терминология задължи PCOS се характеризира с две функции: а) хронична ановулаторни яйчниците дисфункция, която определя образуването на първичния безплодие; б) симптом на хиперандрогенизъм като важно клинично (най-често) и / или хормонални прояви.

Симптомите на патологично андрогенизация

хиперандрогенизъм клиника състои от няколко симптоми (на около десет функции), но в зависимост от тежестта на процеса, общият вид на пациентите може да варира значително. И в този синдром се формира в резултат на сравнително ниска свръхпроизводството не е на първо място най-агресивния андроген-забележителните семиотика само хиперандрогенна дермопатия - без вирилизация. Това го отличава от случаите на тежкото андрогенизация когато вирилизиращ ефект тумори на яйчниците и надбъбречните жлези, с напълно различен нозологична произход.

Хирзутизъм - е не само признак на този синдром най-ярките и "затруднен", когато става въпрос за медицинска диагноза, но също е фактор, най-травматичен психиката на пациента. Scale-Ferrimena Gollveya дава възможност за една минута, за да направи оценка на степента на тежест по десетобалната система хирзутизъм. Тази техника е била използвана в продължение на повече от 40 години и има натрупан в света е всепризнат. По скала е лесно изчислява т.нар хормонално брой компонент (четири точки отбележи девет андроген-зависим области). Той отразява андроген насищане на пациент, като правило, е много по-точна от индекса на концентрацията на тестостерон в серума, който е на разположение на вътрешния лаборатория практиката да се измери само общия брой - под формата на общ тестостерон. Добре известно е, че последните, дори в тежка патология може да остане в рамките на референтен стандарт (поради намаляване на биологично неактивните хормон фракции, свързани с транспорт протеин TEBG), докато резултатът от визуална проверка диагноза на хормонално брой Ferrimena-Gollveya по-надежден както е показано многократно директно стойност корелация с концентрацията на този маркер свободен андроген. Тя е безплатна малка част от тестостерона и определя тежестта на процеса, така че на практика хормонален резултатът на оценка на хирзутизъм може да се разглежда като надежден "огледало" хиперандрогения. В своята работа, ние използваме оригиналната дългосрочен степенуване на тежестта на хирзутизъм хормонален номер: I степен - 4-14 точки, II - 15-25 точки, III - 26-36 точки. Опитът показва, че онкологичното бдителността лекар трябва да бъде изключително висок при всички случаи - дори и при липса virilnoe признаци - особено ако една жена отива на лекар с III степен дългогодишен хирзутизъм, а също и в тежестта на заболяването, II, бързо, образувана в резултат на "галопиращ" поток заболяване.

Андрогенна алопеция - надежден диагностичен маркер опции мъжествеността Muh. Както и при другите видове ендокринна алопеция, е дифузно, а не разпокъсано (Way F) характер. Но за разлика от плешивост в други заболявания на жлезите с вътрешна секреция (първичен хипотиреоидизъм, жлезите с неуспех, panhypopituitarism и др.), Андрогенна алопеция, има известна говорител. Като правило, тя се проявява загубата на коса в темпоралните области (bitemporal алопеция с образуването на симптоми "времеви плешиви петна" или "плешиви петна посветен съветник" и "връх за вдовица"), а след това се разпространява към париетален региона (париетален алопеция, "плешивост"). Характеристиките на синтеза и метаболизма на андрогените в сметките периода на менопауза за факта, че до 13% от жените в тази възраст имат "връх вдовици" или по-тежка форма на плешивост при липса на други функции SGA. От друга страна, като огромен индикатор плешивост тежка SGA често се наблюдава по-бързо образува (понякога напредване хирзутизъм) в тази възрастова група изисква изключване андроген тумор [6].

Симптомите на инсулинова резистентност и хиперинсулинизъм

Лабораторни и инструментални диагностика

Съгласно този документ, които все още се управлява от абсолютно мнозинство от учените, участващи в този проблем, диагнозата на PCOS - е диагноза на изключване. От своя проверка с изключение на присъствието на два критерия клинични включване, които бяха обсъдени по-горе (ановулация + хиперандрогенизъм), изисква трета - липса на други ендокринни заболявания (вродена надбъбречна хиперплазия, вирилизиращи тумори, болест на Къшинг, първични хиперпролактинемия, щитовидната жлеза ). Напълно споделя тази гледна точка, ние имаме през последните 15 години, всеки пациент смятаме, че е необходимо да се завърши диагностицирането на PCOS три допълнителни проучвания. Изключително важно е не само и не толкова много, за да се потвърди диагнозата, но за бъдещо използване като критерии за подбор на диференцирано третиране на индивидуална основа. Това са следните проучвания.

1. В седмия до десетия ден на менструалния цикъл - "индекс HCG" (LH / FSH) >> 2, PRL нормална или повишена незначително (приблизително 20% от случаите).

2. седмия до десетия ден от менструалния цикъл ултразвук разкрива характерни черти:

  • двустранно увеличение на двата яйчника (доколкото ни е известно, по-голямо от 6 мл / m² телесна повърхност, която е съобразена с индивидуалните параметри на физическия растеж и развитие на телесно тегло по време на ултразвук на таза ..);
  • .. яйчниците тъкан тип "поликистоза", т.е. както се визуализират с 10 или повече малки незрели фоликули с диаметър 8 мм, и увеличаването на площ hyperechoic медуларен строма на двата яйчника;
  • яйчниците, матката индекс (среден яйчниците / дебелина обем на матката)> 3.5;
  • удебеляване (склероза) капсули от двата яйчника.

3. лабораторни признаци на инсулиновата резистентност:

  • увеличаване на базално ниво ниво (на гладно) инсулин в серума или увеличаване на изчисленото глюкоза инсулин индекс HOMAIR.

Идентификация синдром на инсулинова резистентност

  • Триглицериди> 150 мг / дл (1.74 ммол / л).
  • Висока плътност липопротеин холестерол при жени <50 мг/дл (1,3 ммоль/л).
  • Кръвното налягане> 130/85 mm Hg. Чл.
  • Гликемия: гладно 110-125 мг / дл (6.1-6.9 ммол / л); 120 мин след глюкозно натоварване от 140-200 мг / дл (7,8-11,1 ммол / л).

В заключение на разговора за диагнозата на PCOS технологии в съвременната клинична практика, особено да подчертая, че всеки един от тези симптоми при изолация не е самодиагностика не е важно. В този случай, толкова повече от един и същ пациент с дисфункция на яйчниците хиперандрогенни параклинични функции от списъка по-горе, по-разумни, обосновани, ефективен и безопасен ще се опита да ендокринолог / гинеколог да се прилагат нови технологии и съвременни протоколи за диференцирано третиране.

Индивидуални тактика на пациентите с PCOS често зависи не само от инсталираната версия на нозологична патология, но също така и за състоянието на семейството, където се планира бременност. С оглед на това PCOS терапия могат да бъдат разделени на две групи: основни - когато дълго бягане цялостна програма за рехабилитация и е налице системна подготовка на млади жени за бременност и за ситуацията - когато искане на пациента спешно да реши проблема с възстановяване на фертилността.

Основна терапия

Арсенал помощ пациентите с PCOS представени днес голяма фармакотерапевтична група от лекарства, които имат специфичен и коренно различни един от другите ефекти върху различни патогенетични връзки. Индивидуални комплексни действия, съобразени с наличие / отсъствие посочване на инсулиновата резистентност, поведението на хранене, както и образа на лоши навици. Основна терапия включва две основни сценарии за лечение на: а) за тънък без хиперинсулинизъм - +/- антиандроген естроген-прогестин препарати; б) всички с наднормено тегло и постно с инсулинова резистентност - sensitayzery инсулин във връзка с мерки за нормализиране на тегло.

Най-осезаемо и значителен резултат на откриването на ролята на инсулиновата резистентност при образуване PCOS е станал нов терапевтичен технология с използването на лекарства, които увеличават чувствителността на инсулин рецептори. Трябва да направите резервация, че метформин и глитазони е показана въпреки абсолютното мнозинство от пациентите, но не всички. Очевидно е, че изборът на лица, които са показани лечение на инсулин-сенсибилизиращи лекарства, жените имат предимство, отговарят на критериите на периферна рефрактерни на хормон.

клинични ефекти

  • Подобряване на менструалния функция, индукция на спонтанна и стимулирана овулация, увеличаване на честотата на зачеването.
  • Намаляване на честотата на спонтанните аборти, намалена честота на гестационен диабет, подобряване на резултатите от бременността в отсъствие на тератогенен ефект.
  • Намаляване на хирзутизъм, акне елементи мазна себорея, други симптоми хиперандрогения.
  • Загуба на апетит, телесно тегло, кръвно налягане.

лабораторни ефекти

  • Намаляване на нивата на инсулин, инсулин-подобен растежен фактор тип 1 (IGF-1).
  • Понижаване на холестерола, триглицеридите, LDL и VLDL, увеличаване на концентрацията на HDL.
  • Намалените нива на андрогени, LH, инхибитор на плазминогенен активатор.
  • Повишена тестостерон-естрадиол-свързващ глобулин свързващ протеин за IGF-1.

Режим на дозиране: първата седмица = 1 масата. нощ втората седмица + = таблица 1. преди закуска, третата седмица + = таблица 1. преди вечеря. Средната дневна доза - 1.5-2.5 г

Продължителност на приемане: най-малко шест месеца, най-много 24 месеца, средната продължителност - една година.

Break / анулиране при получаване на лекарството трябва да се извърши в рамките на няколко дни с всяко остро заболяване и по време на контрастни изследвания с рентгенови лъчи, за други условия (риск laktatotsidoza).

заключение

синдром хиперандрогения е широко разпространена, а най-честата причина за развитие на всяка възраст - синдром на поликистозни яйчници. Образуване на PCOS при деца и юноши е фактор на висок риск не само на репродуктивни нарушения, но също така и комплекс от много сериозни нарушения в детеродна dismetabolic и менопауза възраст. Съвременните концепции за патогенезата и физическо отделяне на овариален хиперандрогенизъм служат като основа за разширяване на индикациите за терапия sensitayzerami инсулин, включително Siofor.

На литература, моля свържете се с редактора

D. Е. Shilin, MD, професор
Българската академия на следдипломно обучение, Министерство на здравеопазването, София