Rentgenoehndovaskuljarnaja chemoembolization на чернодробната артерия
АА Seregin. Head. клон ендоваскуларни диагностични и терапевтични методи
Волга Област Медицински център на Федералната медико-биологично агенция на България,
Нижни Новгород, 603005, насипа на Долна Волга, 2
Преглед занимава с един от най-актуалните въпроси на съвременната онкология: лечение на пациенти с неоперабилен злокачествени тумори на черния дроб. Обстойно разгледа характеристиките и предимствата на едно от най-често срещаните ендоваскуларни процедури - imioembolizatsii транскатетърно чернодробна артерия. Описани morphofunctional бази chemoembolization, сравнението на свойствата най-често използваните лекарства himioembolizatsionnyh: липийодол (масло himioembolizata) насищащи микросфери (Hepasphere, Ds топчета). Счита гама от заболявания и състояния, при които е желателно да се прилага чернодробно артериална chemoembolization, оценка на възможността за използването му като допълнителна терапия. Белязана от усложнения от интервенции, произведени, предлагат своя собствена класификация на основните усложнения. Са критериите за оценка на резултатите от chemoembolization.
Ключови думи: Rentgenoehndovaskuljarnaja чернодробна артерия chemoembolization; неоперабилен злокачествени тумори на черния дроб; транскатетърно чернодробна артерия chemoembolization.
В структурата на черния дроб злокачествени отделят две основни форми: Първичен рак (хепатоцелуларен карцином, хепатом) и метастази. Основно рак на черния дроб е структура на заболеваемостта от рак заема шеста (5.7%) от всички регистрирани случаи на рак [1-10]. Метастатично заболяване на черния дроб на базата на резултатите от аутопсии наблюдавани при 20-70% от пациентите с рак [1-3, 11, 12-14]. Най-често (80%) източник метастатичен рак е колоректален рак [4-7, 11-17]. Пет години оцеляване на пациенти с първична и метастатичен рак е изключително ниска в 5-6% [11, 12, 16-22].
Класическите методи за лечение на пациенти със злокачествен чернодробно заболяване включва етапите на: хирургично отстраняване на първичния тумор фокуса и резекция на чернодробни метастази, и системно лечение химиотерапевтично насочени към унищожаване или намаляване на обема на черния дроб патология, включително за постигане използваем състояние [11 , 12, 17-19, 23-29]. Въпреки това, радикал хирургия с диагнозата на първичен или метастатичен рак може само 5-15% от пациентите [11, 12, 21, 22, 25]. Рецидив и / или прогресията на метастатични лезии след резекция на черен дроб се наблюдава в 20-60% от пациентите, и са възможно да се извърши повтарящо се действие [11, 12, 22, 26-31] само една трета от тях.
Очевидно, палиативно химиотерапия е изисква повече от 70% от пациентите със злокачествени тумори на черния дроб. Въпреки това, ефективността на системна химиотерапия в неизползваеми лезии не превишава 20-30% при 3-4 месеца оцеляване дори когато се използва комбинация от няколко лекарства [17, 18, 22, 26, 28, 29]. Очевидно, чрез интравенозно приложение на химиотерапия терапевтична концентрация се достига само за кратко време и не осигури желаните ефекти върху туморните клетки, но изразени нарушения детоксикиращи чернодробна функция ограничи използването bόlshih дози от противотуморни средства [16, 18, 22-24, 26, 32-36 ].
Така, за да се подобри дългосрочни резултати при пациенти с неоперабилен тумори на черния дроб да се постигнат следните цели: да достигне оптималната концентрация на лекарството в мястото на тумора, за осигуряване на продължителна химиотерапия констатация във фокуса индуцира исхемична туморна некроза [37-46].
ендоваскуларна Ефикасността Хеп поради особеностите на възела на черния дроб и тумор кръвоснабдяване. Нормално чернодробния паренхим има двойно кръвоснабдяване: от порталната вена - 70% от общия обем на кръвта, вливащи се в черния дроб от чернодробна артерия - 30%. Перфузия туморни възли главно (95%) се извършва от клоновете на чернодробната артерия [47, 48, 50]. Такова съдова arhitektonika селективно позволява висока доза химиотерапия прилага директно в тумора, предотвратяване или значително намаляване на неговото въздействие върху здравите чернодробните клетки [47, 48, 51-53].
Един добър резултат се постига чрез процедурата от следните механизми: селективно въвеждане на химиотерапия в засегнатата зона, което значително намалява техните системни токсични ефекти; удължено запазване на висока концентрация и, следователно, по-силно излагане на лекарството върху тумора чрез премахване или значително намаляване на отмиване на лекарството от тумора; увреждане на тумори и неговото развитие исхемична некроза [43-46, 51-55].
Химиотерапията се прилагат чрез вещества, които притежават ясно изразен капацитет за усвояване - посочени като лекарства-носители [46, 48, 52, 56-60]. Широко използвани в клиничната практика, както вече бе споменато по-горе, полученото липийодол представлява йодирани естер, получен от масло маково семе. Липийодол постоянно поглъща препарати и след това бавно ги освобождава, който позволява доставяне на лекарства в мястото на тумора при висока концентрация и да се осигури продължително излагане директно към засегнатата област - така наречените масло Хеп [56, 57, 60-64].
Масло himioembolizat пропуска в тумор, така и здрав черен дроб тъкан. Поради мускулна слой паренхимни артериална незасегнати осигурява напредък и бързо отделяне разлика масло агент. Патологичните туморни съдове имат мускулна слой, което води до голямо закъснение в тумор himioembolizata [56, 62, 65, 66]. За по-пълно намаляване на масления поток допълни механична емболизация с помощта на хемостатична гъба. Прекратяване на кръвния поток след приложение на емулсия липийодол с химиотерапия, химиотерапия увеличава времето за пребиваване в лезията, и също причинява некроза на тумора [48, 51-53, 67-71].
Следващият етап на метод chemoembolization е откриването и въвеждането в клиничната практика насищащи микросфери. В момента известни два вида микросфери: насищащи непосредствено преди въвеждане в кръвоносната система - Hepasphere (биосферен Medical Inc. Франция) и така наречените prenasyschennye, т.е. обогатен химиотерапия при тяхното производство - DC Bead (биосъвместими, UK) [72-83].
Суперабсорбиращи Hepasphere са биосъвместими, хидрофилни (абсорбиращи) nerezorbiruemye микросфери от акрилов съполимер, има уникално свойство на абсорбиране на течности в количества до 64 пъти по-голям от обема на микросферите в суха форма. Размерът на частиците в сухо състояние в границите от 30 до 200 микрона в наситена форма - от 120 до 800 m [72-83].
Микросфери DC Bead е направена от полимерен хидрогел модифициран чрез добавяне на сулфонова киселина, която позволява метод за полимеризация за получаване на сферични частици с различен размер и наситени с доксорубицин химиотерапия директно по време на производството [77-80, 82, 83].
Когато се прилагат микросфери продават от горните механизми процедури [77, 80-82, 84, 85].
Монотерапия често използвани доксорубицин, иринотекан, Gemzar, за полихимиотерапия подходяща комбинация от доксорубицин, цисплатин и митомицин, например, доксорубицин (или Adriamycin) - 50 мг, tsisplastin - 100 мг, и митомицин С - 10 мг, което се разрежда 10 мг водоразтворим контраст и след това емулгира с равен обем липийодол [65, 66, 77, 80, 86-101].
До момента очертани редица заболявания и състояния, при които е желателно да се прилага Хеп: неоперабилен хепатоцелуларен карцином, холангиокарцином, метастатичен рак на гърдата, невроендокринни тумори, рак на дебелото черво [52, 56, 61, 71, 77, 86, 90, 102-111] ,
Също Хеп като допълнителна терапия може да се използва преди и след радиочестотна аблация [112-117]. Провеждане на тази процедура преди операцията при пациенти с операбилна увреждане на черния дроб, за да се намали загубата на кръв, превенция на метастази имплантиране не се препоръчва [114, 116].
Абсолютни противопоказания са операбилна тумор, дифузна неопластично процес, активна системна инфекция, непрекъснато кървене, Child-Pugh С клас, левкопения (левкоцитен брой по-малко от 1 000 / мл), протромбиновото време по-малко от 40%, сърдечна недостатъчност (левокамерна фракция на изтласкване по-малко от 50% ), бъбречна недостатъчност (креатинин над 177 ммол / л), чувствителност към контраст некоригиран, общо състояние ECOG за повече от 3, енцефалопатия [52, 65, 71, 77, 81, 82, 86, 96, 114, 115, 118-126] ,
Групата целеви относителни противопоказания случаи с развитието на чернодробна недостатъчност: повишена общ билирубин повече от 34.2 мол / л [77, 101-103], и на други данни, - 50-70 мол / л [71, 73, 82, 84 , 130, 131], лактат дехидрогеназа - над 425 U / L [82, 132], пет-кратно в сравнение с нормалното увеличаване на нивата на аминотрансфераза [130, 133, 134]. Тромбоза на порталната вена не се счита за противопоказание за Хеп [125, 131, 134-142].
Ние подчертае усложненията, свързани с нецелеви екстрахепатална въвеждане на емболизация материал: в стомашната артерия (остра язва на стомаха), стомашно-дванадесетопръстника и на панкреаса-дуоденална артерия (остър панкреатит), кистозна артерия (остър холецистит), нисш диафрагмен артерия (плеврален излив, белодробна ателектаза) , междуребрие артерия [143-145, 152-154]. В нашето изследване, остър панкреатит произхожда от 4 пациенти, повърхностно некроза на стомашната лигавица - у 1. Консервативно лечение води до значително подобрение.
Следващата група - усложнение поради токсични ефекти от химиотерапия и контрастно средство: анемия (2-7%), прогресията на заболяване на черния дроб (4-38%), бъбречна недостатъчност (9%) [143, 147, 148, 150, 151, 155 ].
Третата група се състои от усложнения поради манипулиране на съдовете: обширна хематом на мястото на пункция, формирането на фалшиви аневризми на феморалната артерия, чернодробна артерия дисекция катетъра или указание [143, 147]. В нашата практика, съдови усложнения са наблюдавани при 5,6% от случаите. Интимална дисекция на чернодробната артерия се наблюдава при 8 пациенти и само в един случай процедурата се прекратява поради тази причина.
Другите усложнения са сред редки: белодробна емболия, емболични когато удари към белите дробове чрез артериовенозни шънтове [156-160], емболия на церебрални артерии [161-164], спонтанни бактериални перитонит [143, 147, 149], кървене езофагеални варици поради повишаването на налягането в системата на порталната вена [147].
Ние вярваме, че това състояние не е усложнение на интервенция, и е естествено състояние след Хеп. Очевидно е, че всичките три механизми на действие Хеп и токсични системни антинеопластични лекарства са причините за неговото развитие. синдром феномен postembolizatsionnogo успешно подстригана симптоматична терапия лекарство.
За да се оцени Хеп най-често води до използване на критерии RECIST (оценка отговор Критерии при солидни тумори). Съгласно тази схема, пълен или частичен ефект - намаляване на туморния обем повече от 25%; Стабилизиране - намаляване на обема на тумор на по-малко от 25% или никакво увеличение в образуването на нови лезии и в черния дроб; прогресия - увеличение на размера на тумора, или появата на нови лезии в черния дроб [26, 27, 33].
Повечето други изследвания, получени сравними резултати [175-196] пълен или частичен отговор след три или повече курсове на 43-80% (на собствени наблюдения - 70.0%), скорост на две години оцеляване - от 31 до 78.8% (от собствени наблюдения - 52.3%), средната преживяемост - от 12,6 до 34 месеца (според нашите наблюдения - 22.4 месеца) [175, 191-196].
заключение
Чернодробната артериална chemoembolization Rentgenoehndovaskuljarnaja е пациентите опция помагат на хора с неоперабилен рак на черния дроб, поради високата си ефективност и относителна безопасност и може да се постигне подобряване и стабилизиране на 45-75% от случаите.
Траен ефект поради chemoembolization изпълнение на три основни механизми на лечение: създаване на локално високи концентрации на лекарството, когато се прилагат селективно, удължено присъствие на химиотерапия в огнището и индуцирането на исхемична некроза на тумора.
Използването на микросфери води до малко по-добри резултати от класическата масло chemoembolization, но изисква повече опит, за да се отговори на въпроса, в която клинични случаи емболизиращите микросфери е най-ефективен.
Финансиране на научни изследвания и конфликт на интереси
Проучването не е финансирана от всеки източник, както и конфликти на интереси, свързани с това изследване, не.