първична глаукома

В статията се описва основните разпоредби на една от най-сериозните заболявания на очите - глаукома.

Като се има предвид съвременните методи на лечение: медикаменти, лазер, хирургически хипотензивно, както и перспективите за тяхното развитие.

Статията описва основните точки на глаукома, сериозно заболяване на очите. В него са изброени действащите процедури: наркотици, лазер, антихипертензивни хирургични терапии и счита, обещания за тяхното развитие.

EA Егоров - Катедра по офталмология СМУ, София
Ye.A. Егоров - Катедра по очни болести RSMU, Москва

Г-н laukoma е един от най-неотложните проблеми на съвременната офталмология. Тази болест е сред най-сериозните, което води до пълна необратима загуба на зрението. Понастоящем около 10 - 15% от пациентите с глаукома, дори и с адекватно лечение, са обречено на слепота.
Основно глаукома - хронично око многофакторно заболяване, характеризиращо се с повишено вътреочно налягане (ВОН), прогресивна атрофия на зрителния нерв и намаляване на зрителното поле. Тя засяга 1.5-2.5% от населението на възраст над 40 години. В момента в България общият брой на пациентите с различни форми на глаукома е повече от 500 хил. Ман.
Основно глаукома има три основни форми: -closure и отворена смесени.
Затваряне форма на глаукома характеризира с тесен или затворена структура на ъгъла на предната камера, в която основата на ириса частично или напълно обхваща зоната на ъгъл филтър - трабекулата. В резултат на достъп вътреочна течност в склерата синус (канал Schlemm) и течен изтичане е трудно значително се влошава.
Open форма на глаукома, както подсказва името, има отворен профил или широк ъгъл и предната камера воден хумор свободен достъп до зоната на дренаж. Основна съпротива отлив е разположен директно в самите отточни пътища - Трабекулите, склерата синусите, колекционерски канали, intrascleral сплит.
Смесена форма на глаукома структура комбинира тесен ъгъл на предната камера (трудност на достъп до дренажна система на окото на течност), и влошаване на пропускливост на влага зона вътреочно филтруване (трабекула и други структури).
В допълнение към основната глаукома, вродена много рядко, млад възрастен, съдови, хиперсекреция, ниско налягане и високи форми на вторична глаукома.

Патогенезата на първична глаукома

Нейната патогенеза включва два основни аспекта: хидродинамични и метаболитен. Първият от тях започва с влошаване на водниста течност от окото и увеличаване на вътреочното налягане.
ВОН покачване ниво води до намаляване на вътреочното перфузия на кръвното налягане и влошаване haemocirculation очите. Продължителен повишаване на вътреочното налягане над 21-22 мм живачен стълб. Чл. (True ВОН) или 26 mm Hg. Чл. (Tonometric ВОН) води до увреждане на двете механично слаби структури - решетовиден петура склери и трабекуларната бленда в дренажната система на окото.

Образованието и реабсорбция на вътреочното течност

Решетка склералната плоча се състои от няколко части, тя е най-отзад гъста и твърда. Отворите в всяка плака образуващи тубули и през които преминават пакети от нервните влакна.
Обем на петурата cribrosa пластове един спрямо друг в своя заден деформация под въздействието на повишено вътреочно налягане причинява увреждане (затягащия) на нервните влакна и васкулатура, минаваща през тубули. В още са засегнати периферните нерви, тъй изместване плочи една спрямо друга е по-изразена в периферията.
По този начин, с повишаване на вътреочното налягане в задната част на окото нервните влакна страдат от директен механични повреди и получените разстройства микроциркулацията в тази област. Частично блокада склералната синус премести под въздействието на повишено ВОН трабекулите е водещ фактор в патогенезата на глаукома с отворен ъгъл.
Чрез увеличаване на изтичането на вътреочни влошава флуидите и в развитието си най-старият начин за удължаване увеосклералния отлив.
Метаболитни механизми, участващи в патогенезата на глаукома, могат да бъдат разделени в първичната и вторичната. Основни механизми предшестват увеличаването на ВОН и продължават да работят и след нормализиране на вътреочното налягане. Средни метаболитни нарушения възникват в резултат на директно механично действие на хемодинамика високо ВОН око.
Сред причините за метаболитни промени излъчват gemotsirkulyatornye нарушения, което води до исхемия и хипоксия. За метаболитни разстройства, които водят до появата и развитието на глаукома също включва psevdoeksfolativnuyu дистрофия в предния сегмент на окото, липидната пероксидация, разстройства на гликозаминогликани обмен.
Отрицателното въздействие на дренажната система око на метаболизма и има възрастта влошаване на дейността на цилиарния мускул, съдова мрежа, която участва в храненето на аваскуларни трабекуларните ириса.
Има два основни механизми на развитието на дефекти в процеса на два основни подхода за нейното лечение. Един от тях е предназначен за намаляване на вътреочното налягане, а другият е насочено към коригиране gemotsirkulyatornyh и метаболитни промени.

Като безопасно за зрителния нерв ВОН при пациенти с глаукома често е ниска, най-добрата стойност трябва да го разгледа 3 - 5 mm Hg. Чл. под горната граница на нормата. Съответно принцип на лечение на глаукома е да се дозира и контролирано действие на хидродинамиката на окото.
Друг принцип е лечение на глаукома, която е препоръчително да се придържат към, е както следва. В окото, има различни механизми за регулиране на движението на воден хумор, кръвообращението, метаболитни процеси. Терапевтични ефекти не ги имат за дълго време, твърде депресиращо.
Към хипотензивно лекарство включва миотици (пилокарпин), В-блокери (тимолол малеат, бетаксолол), а- adrenoagonisty (клонидин, апраклонидин, бримонидин), епинефрин формулировки (епинефрин битартарат, dipivalil епинефрин), простагландинови производни (latanprost, унопростон) и инхибитори карбоанхидраза (дорзоламид хидрохлорид).
Основното предимство е miotikov патогенетичен валидност на техните ефекти върху ВОН. Стесняването на зеницата и ириса корен издърпване на ъгъла на предната камера, като подобрява достъп до воден хумор дренажна система на окото. Едновременно с това се протегна трабекуларната диафрагма увеличава нейната пропускливост, разширяване на канала Schlemm му.
Лекарства на първи избор в момента са бета-блокери. Последно разделена на неселективен блокиращ двата вида б-адренорецептор, и селективен, действа главно в б -2-адренорецепторите. От първата група от лекарства, най-широко тимолол малеат, втората група - бетаксолол.
Други начини за намаляване на производството на вътреочна течност, широко разпространение на-adrenoagonisty. Тази група включва клонидин, апраклонидин и бримонидин. Според тежестта на хипотензивния ефект на тези лекарства са близо до тимолол.
беше постигнат значителен напредък в разработването на лекарства, които инхибират карбоанхидраза, когато се прилагат локално. Чрез експресия на действие на секрецията на воден хумор и вътреочно налягане, сравними с дорзоламид и ацетазоламид adrenoblokatorami б.
Специално място сред очни хипотензивни лекарства отнема адреналин. Адреналин намалява кратко производството на воден хумор, но най-вече подобрява изтичане. Най-широко използвани понастоящем е 0.1% разтвор dipivalata епинефрин а, който е 17 пъти по-висока от бионаличността на епинефрин. Това ще намали концентрацията на активно вещество в спад на окото от 1,2 до 0,1% и съответно намаляване на честотата и тежестта на страничните ефекти.
От най-новите постижения oftalmofarmatsevtiki имайте предвид въвеждането на простагландин F2A производни на латанопрост и унопростон. Това уникален механизъм на действие лекарства активира увеосклералния път изтичане на течност от окото, почти без странични ефекти и са силно антихипертензивно ефикасност.
Лекарства на първия избор сега yavlyayutsyab-блокери, но дори и при пълно нормализиране на ВОН използването им трябва да се добавят или инсталиране на 1 - 2 пъти на ден, един от холиномиметици в минимална концентрация. Това ще подобри воден хумор отлив от окото без да причиняват постоянно и пълно спазъм на цилиарния мускул. За да се намали негативното влияние на феномена на привикване целесъобразно годишни лекарства замяна за 2 - 3 месеца.
За коригиране хемодинамичните и метаболитни нарушения, използвайки общ и местно лекарствена терапия, физическа терапия, хирургия на плавателни съдове и зрителния нерв. сложни лекарствени режими включват вазодилататори, disaggregants, angioprotectors, антиоксиданти, имуномодулатори, витамини и други средства, засягащи метаболитни процеси.

Лазерно лечение на глаукома

методи лазерни за корекция на ВОН и следоперативни усложнения играят важна роля при лечението на глаукома. Разграничаване лазерна операция с затваряне и глаукома с отворен ъгъл форми.
За лечение на глаукома със затворен ъгъл иридектомия лазер използва че възстановява комуникация между задната и предната камера на окото. Лазерно иридектомия произведен в своевременно, може напълно да излекува пациента глаукома закриването.
Основният вид на интервенции за отворена глаукома е лазер трабекулопластика, който се отнася до методи за теглене и има за цел да подобри оттичането на вътреочна течност от природни дренажни пътеки.
Структурите на лазер от изгаряне на предната камера ъгъл причина тъкан свиване на опън, трабекуларния апарат, разкритието и подобрена склералната синус отлив на вътреочна течност.
В допълнение, в момента се използва операция хидродинамичен активиране изтичане (GAO). За разлика от трабекулопластика го оперират с пулсиращ лазер с перфорация ефект - YAG лазер. GAO причинява разширяване intertrabecular пространства премахва пигмент и ексфолиране на трабекулите слой, но също така води до нейното частично разреждане. Ефектът от операцията е показан в случаите, когато повторно аргон лазерни интервенции не дават хипотоничен ефект.
Лазерно смущения се използва и за борба следоперативни усложнения, хирургична корекция на дефектите. Те включват goniospazis на функция ъгъл блок на предната камера на сляпо reperforatsiya coloboma на ириса, филтърната подложка с пластмасова външна прекомерно филтруване, коагулация Hyphema развитието на постоперативно кървене в предната камера на окото.

хипотонични хирургия

Напредъкът в наркотици, антихипертензивно лечение са значителни, но те не трябва да се надценява. операциите най-широко използваните филтриране, чрез което създава нови начини на изтичане на водната течност от окото.
Традиционно всички операции могат да се разделят на няколко вида в зависимост от конкретната Механизмът на действие и точката на въздействие.
1. Операциите насочени към елиминиране или ъгловото освобождаване зеницата блок на ъгъла на предната камера на мезодермален тъкан или giniosinehy (goniotomiya, diatermogoniopunktura "аб Interno", филтър iridotsikloretraktsiya).
2. вътрешен или външен fistulizatsiya Schlemm на канал (sinusotomy, дълбоко проникване склеротомия, трабекулектомия, вентил trabekulotomiya).
3. хирургически процедури на цилиарното тяло, допринасящи за инхибиране на продукцията на вътреочна влага (tsiklokrioapplikatsiya tsiklodiatermiya).
4. Хирургично стимулиране увеосклералния изтичане (sinusotomy с cyclodialysis, goniotsiklodilatatsiya).
Операции с цел да не се заместват естествения изходния тракт, а в тяхната стимулация (sinusotomy, непенетрантната scleroticectomy), които се използват по-рядко, тъй като те дават по-малко надеждни резултати. Ограничено приложение получи tsiklodestruktivnye операция, при които частично свива тялото цилиарния да се намали производството на воден хумор.
Основната причина за неуспешен изход на филтриране операции се новосъздадената фиброзно дегенерация изходния тракт. Честотата на следоперативни усложнения в дългосрочен период е 20 - 30%. По-често неуспешни крайните резултати fistuliziruyuschih операции, отбелязани с т.нар огнеупорен глаукома. В тази група включва неоваскуларна, афакия глаукома и младежки, и всички случаи на първична и вторична глаукома, изискващи reoperation.

Методи за повишаване на ефективността на операцията на глаукома

Две нови подходи за операция на глаукома, намаляват честотата на неуспешните резултати в fistuliziruyuschih операции.
Един от тях е мястото за изрязване в зоната на операция на склерата и еписклерата. Намаляване на броя на клетъчните елементи в тази зона е придружен от отслабването на фибробласти отговор на операцията.
Вторият, по-радикал подход включва използването на анти-метаболити по време или след операцията. Един от най-обещаващите начини за подобряване на ефективността на оперативното лечение на глаукома през последните години признат въвеждането на цитостатици флуороурацил и митомицин. Експериментални изследвания показват инхибиторния ефект на тези метаболити на fibrotsellyulyarnuyu и колаген структура след antiglaukomatoznyh операции.
В резултат на цитостатици постоперативни образува дифузно аваскуларна възглавница филтруване. Значително повишава ефективността на антихипертензивни операции antiglaukomatoznyh, особено в случаите, когато пациентът е бил многократно оперирани, или на по-ранна възраст.
Използване антиметаболити значително намалява разпространението на фиброзни дегенерация филтриране пътеки в постоперативния период.
Интраоперативна mitamitsina е по-ефективен от използването на 5-флуороурацил. Въпреки това, за разлика от 5-флуороурацил, митомицин не се използва в следоперативния период. Първо е показано на ефективността на анти-метаболити, като например неинвазивни операции sinusotomy. Това ви позволява да се разшири показанията за операции от този вид и по-специално, за да ги използвате в напреднала глаукома.
Трябва да се внимава, когато се използва анти-метаболити, поради своите токсични ефекти върху роговицата.

Перспективи за разработването на методи за лечение на глаукома

По-нататъшен напредък в разработването на нови лекарства, които намаляват производството на вътреочна течност, изглежда малко вероятно. В действителност, съществуващите инструменти да се намали влагата продукти 30-55%, а комбинираната употреба - 50 - 55%. Допълнително намаляване на продукт влага може да доведе до сериозни последици: появата на катаракта, кератопатия ендотелен, трабекуларната състояние влошаване на филтъра.
Основната цел на патогенетична терапия на глаукома не е намаляване на производството на влага, както и подобряване на полета си.
Възможности за подобряване на изтичане поради спазъм на цилиарния мускул, в действителност, изчерпани. Поради това е препоръчително да се насочат основните усилия за разработването на лекарства и физиотерапевтични процедури, осигуряващи "фитнес" трабекуларната филтър, подобряване на неговата власт, нормализиране на обмяната на веществата, намаляване на отлив подобрение глюкозамингликаните през ендотелната слой на канал Schlemm е, активиране на увеосклералния отлив влага.
Изглежда обещаващо за разработване на нови операции лазер за филтриране, които в момента са на етап планиране и експериментални изследвания.
Те трябва да бъдат подобрени и по-изчерпателна методи клиничен преглед лекарство, физиотерапия и хирургично лечение на глаукоматозна оптична увреждане на нервите.

Дава информация за различните групи диуретици, описан им farmakodina.