Процедурата за пълнене връщане билет

Ред 3 "сертификат инспекция" означава акта на число, съответстващо на протокола на проучването.

В линия 8, "Сред причините за създаването на увреждане": причините, поради които не са основи (условия) за признаване на гражданин с увреждания.

Линия 9 "Подаване на обратна пас" се посочва датата, когато връщането премине в настройката на здравеопазването.

• Print LN
  • описание
  • товарене
  • инструкция
  • регистрация
    • стандарт. версия
    • мрежа версия
• Посока на ITU
  • описание
  • товарене
  • инструкция
  • регистрация
• изпит
  • описание
  • товарене
  • инструкция
  • регистрация
• извънболнична
  • описание
  • товарене
  • инструкция
  • регистрация

Дата на издаване "__" ______ 20__ *

2. Дата на раждане: ______________________ 3. Пол: ____________________

4. Име, фамилия на законния представител на гражданите (да се попълни в присъствието на законен представител): ____________________________________________________________________________________

7. степента на ограничаване на способността за работа: ________________________________________________________________________________

(Запълнени през втората посока)

8. Степента на нетрудоспособност в проценти: ______________________________________________________________________

(Запълнени през втората посока)

9. Функция първични, отново (подчертае).

(Посочете положение, професия, професия,

квалификация и опит в дадена позиция, професия,

специалност обучение; по отношение на които не са граждани да се направи запис, "не работи")

12. Условия за естеството на работата: ___________________________________________________________________________________

13. Основна професия (специалност): ____________________________________________________

16. група, клас хода (означени с подчертан): _______________________________________________________________

17. Професия (специалност), за които обучението е: ___________________________________________________________________________________

18. Има в организации, които предоставят обслужване и профилактика, с ____ години.

19. Историята на заболяването (за началото, развитието, ток, честота и продължителност на обострянията, проведено терапевтични и рехабилитационни мерки и тяхната ефективност):

(Подробно описани в основната посока; когато отново отразява към високоговорителя по време на периода между изследвания, са описани подробно идентифицирани нови случаи на заболяване по време на този период, което води до трайни нарушения на функциите на тялото)

20. история Life (изброени прехвърля последното заболяване, нараняване, отравяне, хирургия, болест, която е обременена от наследственост, в допълнение към детето посочи как протича бременността и раждането в майката, времето на формирането на психомоторни умения, самостоятелно когнитивно-игра активност, стройност умения и грижа за себе си, тъй като пропуска началото на развитието (по възраст, със закъснение, преди)): ________

(Попълва в първичната посока)

21. честотата и продължителността на временната неработоспособност (по данни за последните 12 месеца):

Дата (ден, месец, година на началото на временна неработоспособност

Броят на дните на месец, година) на края на временна неработоспособност

Броят на дните (месеци и дни) на временна неработоспособност

22. Резултатите от дейността на медицинска рехабилитация в съответствие с програмата за индивидуална рехабилитация (попълва се по време на втората посока, се определят видовете възстановителна терапия, реконструктивна хирургия, балнеолечение, техническо оборудване за медицинска рехабилитация, включително протези и ортези, както и възможно в която са били отпуснати, прехвърля функциите на тялото, които биха могли да компенсират или възстановяване на цялата или част от всички случаи aetsya отбележи, че положителни резултати не са налични):

24. Резултатите от допълнителни изследователски методи (сочат резултатите от лабораторията, радиологични, ендоскопска, ултразвукова, психологически, функционални и други видове изследвания):

25. Телесно тегло (кг) ____, височина (т) ____, BMI _____________.

26. Оценка на физическото развитие: нормално, отклонението (недостиг на телесно тегло, излишък телесно тегло, нисък ръст, високо покачване) (да се подчертае).

27. Оценка на психофизиологично издръжливост: норма (подчертан).

28. Оценка на емоционална стабилност: норма (подчертан).

а) код за основния ICD на заболяването: ________________________________

б) основното заболяване: ____________________________________________

в) коморбидност: ________________________________________

в) усложнения: ______________________________________________________

30. Клиничната прогноза: благоприятно, относително благоприятен, съмнително (неопределен), неблагоприятен (подчертае).

потенциал 31. Възстановяване: високо, задоволително, ниско (подчертан).

32. рехабилитация предсказване: благоприятно, относително благоприятен, съмнително (неопределен), неблагоприятен (подчертае).

Председател на Медицинската комисия:

______________________ (подпис декриптиране)

1. Фамилия, име и презиме на гражданина: ________________________________

2. Дата на инспекция: ________________________________________

а) код за основния ICD на заболяването: ________________________________

б) основното заболяване: ____________________________________________

в) коморбидност: ________________________________________________________________

в) усложнения: ______________________________________________________

определяне на първа, втора, трета степен на ограничаване на способността за работа (подчертан);

причина за инвалидност: ________________________________________________

степента на нетрудоспособност в проценти: ________

дата преразглеждане: ________________________________________

Медицинска рехабилитация препоръки: ____________________________

8. Причина за отказа на увреждането: ___________________________________________________________

9. Подаване на връщане купон: "__" __________ 20__

______________________________ (подпис декриптиране)