Препоръки за проектирането на академичната история

Шофиране история е изградена от следните основни раздели:

Корица лист, данни паспорт

Медицински история (историята на настоящото заболяване)

Цел статус (актуално състояние)

Тези лабораторни и инструментални методи за изследване и експертни съвети

Крайният (крайно) диагноза и неговата обосновка

Правила за регистрация на медицинска история: хартия формат А4 употреба, разрешени писането на ръка или да пишете на компютър задължителни полета около периметъра на всеки лист, всяка секция на нова страница. Не се допуска корекция, за употребата на съкращения в собствената диагноза, името на наркотици и мерни единици.

Осъществяване на корица

Държавната образователна институция

Висше професионално образование

"Тюмен членка Медицинска академия

(Гоу VPO TyumGMA Roszdrav)

Катедра по вътрешни болести, амбулаторно лечение и семейството медицина

Горния десен ъгъл:

Ръководител на катедра: Ph.D. Професор Bolotnova телевизия

Учител: позиция, заглавие, академична степен Наименование

В центъра на листа:

Усложнения основното заболяване

Съпътстващи заболявания (1-2 заболявания, които влияят директно върху хода на основното заболяване)

Долния десен ъгъл:

Куратор: Име на ученика

Осъществяване част на паспорта

Фамилия, име на пациента

Място на работа, обучение

Получаване на планова или извънредна ситуация

време на приемане в болница (година, месец, дата, час)

Първоначално пациентът след въпроса "Какво ти" необходимостта да се говори за това, което той смята шефът на заболяванията. Може би, това, което чувате, ще бъдат объркано и нелогично характер на презентацията. Това зависи от образование, възраст, черти на характера на пациента, професията, заболяването и тежестта на заболяването. Ето защо по-нататък структуриране на жалбата (последователно и целенасочено), както е Това е първият и много важен начин за диагноза. От това следва, на вашите въпроси, свързани с пациента по отношение на оплакват, да ги намери отражение на клиничната картина:

време и условия за възникване описано усещания

точна локализация на усещания

лекувани в момента (спонтанен, промяна в положението на тялото, инстинктивно, в случая на медикаменти за облекчаване на чувството за данни, е важно да попитам какви конкретни лекарства, в това, което дозировка).

В разпит мис изясняване на жалби от всички органи: кръвоносната, дихателната, храносмилателната, урина, нервната, ендокринната и половата система.

оплаквания в началото на заболяването

оплаквания по време на първата покана на лекар

оплаквания - причина да се обади на бърза помощ

оплаквания за допускане

оплакване по време на инспекцията си (като за консервация).

Постъпилите жалби чрез внимателно разпит, помагат образуването на предварително представяне на диагнозата.

Пример 1: Н. Пациент 45, първи усети болка в гърдите на натискане на природата, тя се появява сама, излъчва на IV и V пръстите на лявата си ръка и шията, продължило около половин час премина validol не е имало ефект, но след като нитроглицерин, болката е изчезнала за 10 минути. Условна диагноза "ангина"

Пример 2: Пациентските М. 56 години, с остри заболявания с внезапно треска до 38.5 без да тече от получаването на антипиретични, втрисане, кашлица с гнойни храчки, два дни по-късно - присъедини и болка в дясната част на гръдния кош, по-лошо върху дишането, задух, когато се говори , Последното е причина за личния лекар на повикване. Вероятен диагноза "пневмония, придобита в обществото".

Пример 3: Пациент на 34 години, започва да се събуди в ранните сутрешни часове през нощта поради недостиг на въздух докато издишате предимно под формата на атаки с далечен хрипове. В рамките на един месец, в командировка прояви утихна. Настоящото влошаване - през нощта, преди да заспя след храненето на рибата (в спалнята трябва Аквариум) - отново пристъп на задух, продължителен и затова извикали линейка. Вероятен диагноза "атопична астма".

Оплаквания описани максимални подробности: Например:

Жалби, свързани с интензивна болка зад гръдната кост, продължителност около 10 минути. за предпочитане да възникне при изкачване на стълбата, по втория етаж, излъчване на лявото рамо, подстригана "стоп" или като 2 таблетки. нитроглицерин. Ако няма оплаквания - пишем: "никакви оплаквания."