Предварителната диагноза - studopediya

Традиционно, на медицинската история се състои от няколко части, всяка от които има свой собствен смисъл. За по-обективна оценка на работата, извършена от вас в течение "хирургично заболяване", ние предлагаме да се придържат към следните раздели:

1. Паспорт част

2. Оплакванията на пациента за достъп

3. История на заболяването (Анамнеза Morbi)

4. история Life (Анамнеза автобиография)

5. Данни за физическа проверка (Статус praesens)

6. Местният състояние (Status localis)

7. предварителна диагноза

8. Тези допълнителни тестове

9. Диагнозата и неговата обосновка

10. диференциална диагноза

11. Планът за контрол и лечение

13. Протокол стъпка

14. дневници надзор

15. Поетапно или обобщение освобождаване

Когато пишете история на заболяването трябва да се вземат под внимание забележките на учителя. След това ще има защита, предоставена от историята на заболяването, когато учителят ще извърши оценка на съответствието на вашите теоретични и практически знания и умения.

Заглавната страница на историята на обучение трябва да включва: пълно име куратор, номер на група, преподаватели, дата на завършване на медицинската история, име асистент, проверете датата и подписа на оценката на учителя (Приложение 1).

Като правило, данните от историята на заболяването изпълва приемната отдел служител. Въпреки това, лекарят трябва да определи всички дялове на личните данни. Например, професия, месторабота може да се сблъска с лекар, за да се мисли за възможността за промишлени опасности: хипотермия крака, като причина за заличаване endarteritis, тежък физически труд - като възможна причина за образуване на херния, преки киш загуба и т.н.

Бъдете сигурни, да се анализира диагнозата изпратена на институцията, то не трябва да пречат на мислене лекар или да попречи на изграждането на собствената си диагноза.

Необходимо е да се запомни правилния състав (rubrification) клиничен (и крайно) диагноза, която се състои от основното заболяване, неговите усложнения и свързани с тях (и понякога фон) заболявания.

Едновременното диагностициран с исхемична болест на сърцето. Ангина IIFK напрежение. Хипертонична болест на сърцето II клас. 3. риск СН Па чл.

Не забравяйте и за подходящите за диагностика (усложнения и съпътстващи заболявания) на жалби, анамнеза, според проучване, въз основа на която е бил формулиран.

паспортни данни трябва да включват следните раздели:

- Дата и час на приемане;

- Възраст (дата на раждане);

- Място на работа и професия;

- Диагностика на територията на страната;

- Диагностика на екстракт (крайна диагноза);

- Дата и името на операцията;

- Клинична изход (лек, подобрение, без промяна, влошени).

Оплаквания за допускане на пациента включват основно свързани с болестта, и вторична, свързана с съпътстващи заболявания. Можете също така трябва да се вземат предвид мястото на тяхното пълно и подробно описание. Например, когато се описват оплакванията на болка, трябва да посочите: местоположението, естеството (тъп, болки, бодежи), интензивността на облъчване, времето на възникване, продължителност и обстоятелства от появата, връзката с провокира и улесняване фактори. Пример: "Оплаквания: остър, пароксизмална болка в горния десен квадрант, в правото на по nadpleche в рамките на 6 часа след прием на мазни храни спирам но не-shpoy, повишено кръвно налягане до 150 mm Hg. Чл. присъствие на разширени вени. "

Анамнеза Morbi (Анамнеза Morbi)

В хронологичен ред, определен в началото на заболяването, обстоятелствата, при които са възникнали, симптомите на симптомите на заболяването и тяхната динамика. Освен това, необходимо е да се изясни променящия се характер на жалбите през изминалия период, отбеляза първата покана за медицинска помощ, прекарано лечение и неговата ефективност.

В описанието на основните симптоми трябва да се споменат: тяхното местоположение, качествени характеристики (начало, продължителност, честота), условия за повишаване или улесняване фактори, свързани със симптоми.

историята на живота (Анамнеза автобиография)

Със следното съдържание:

Обща биографична информация за периодите на живот (начален стадий, детство, зряла възраст). Условията за живот и работа. Лошите навици (тютюнопушене, прием на алкохол, наркотици). Семейната история. Наследственост.

Прехвърлените по-рано и хронични заболявания: детски болести (прекарана инфекция), заболявания на зряла възраст, в това число: невронни, психическо, силно заразна. При наличието на хронични заболявания, трябва да се посочи на лекарствата, че пациентът получава. Не забравяйте да обърнете внимание, са (е) или не: туберкулоза. предавани по полов път болести, вирусен хепатит. ХИВ инфекция (Задължително.), Рак на патология, диабет.

Посочете предишната операция или нараняване.

История на кръвопреливане (или не трансфузия на кръвни продукти, кога, по каква причина, или не след кръвопреливане усложнения).

За жените е задължително гинекологичен история (брой бременности, раждания, аборти, менструален цикъл и неговата редовност, последната менструация, по време на менопаузата).

(Необходимо е толерантност към лекарства, в присъствието на лекарства за алергия да се изброят и опишат алергия) Алергичен история.

От ВТЕ (има нужда от удостоверение за неработоспособност, или не е бил или не е бил на "отпуск по болест" за последните 12 месеца, по кое време, от това, което заболяването, наличието на увреждане).

Това обективно изследване (Статус praesens)

Обща информация включва: общото състояние на психически и неврологични състояние, положение и двигателната активност на пациента, телесен състав, тегло, височина, степен на зрялост, телесната температура, кожата и видими лигавици, подкожна тъкан, палпиране на лимфни възли (подчелюстната, цервикален, надключична, аксиларна, ингвинална), състоянието на мускулната и ставна система, както и органните системи.

Нервна статус: повърхностни и дълбоки рефлекси, autographism, мускулния тонус, нистагъм, тест на Ромберг е.

Ендокринна система: проверка и палпация на щитовидната жлеза, млечни жлези.

Дихателна система: честота ритъм, дълбочината на дихателните движения, формата на гръдния кош, палпация аускултация и ударни.

Сърдечно-съдова система: сърдечната честота, пулс, ритъм, кръвното налягане, палпация, ударни и преслушване на сърцето, пулс, кръвно налягане, пулс и аускултация на периферните съдове.

храносмилателните органи: устната кухина и фаринкса, зъби, езика, фаринкса, сливици, инспекция, палпация, ударни и аускултация на корема, ректално изследване, изследване на ингвиналната област (херния), физиологични функции.

Урогенитални органи: бъбреци, палпация симптом XII ребро.

Преглед въпросите в проучването на отделните органи и системи, посветени пропедевтика на вътрешните болести, с които сте доста познато. Следователно, за да спре в правилната описанието в медицинската история на всеки от системите, няма смисъл. Трябва да се отбележи само това, което зашеметени от всяка система за болест не се счита като цяло и в местния статут. Така например, в остър апендицит в местния статут е необходимо, за да опише на храносмилателната система, като абсцес на белия дроб - дихателната система. В същото време, да им даде описание тук и няма абсолютно никаква нужда.

Ние не изисква от вас да подробност, както и подробно описание на всяка от системите, но това не означава, че не трябва да извършвате ударни пациент се определят границите на абсолютната и относителната тъпотата на сърцето, черния дроб или размера Kurlov.

Всички необходими изпитвания, за да се извършват! Медицинската история трябва да се посочи само отсъствие на болест или система от органи в процес на разглеждане, която да разкрие основните патологични симптоми и получаване на инспекцията.

Thorax нормална форма, деформация, асиметрия не е равномерно, участващи в акта на дишането. NPV 18 мин. Палпация безболезнено. Percussion граница на светлината в границите на нормата. Аускултация везикулозна дишане, проведено във всички области, не необичаен шум.

Местна състояние (Status localis)

Тези проучвания на засегнатите системи трябва да се предостави възможно най-подробно, като се използват всички налични методи за физическа проверка. Са задължителни: изследване, активни и пасивни движения, ударни, auskultapiya, палпация, както и резултатът характеристика за всички болестни симптоми (симптом-SHCHetkina Блумберг, и т.н.).

Tongue суха, облицована със сив разцвет. Устата, сливиците не са се променили. Стомах, в акта на дишане не е ангажиран. На палпация на корема е болезнено във всички отдели, още в епигастриума. Във всички отдели определено защитно мускулно напрежение предната коремна стена. Безболезнено ингвиналната област, няма патологични образувания. Позитивните симптоми на перитонеална дразнене: SHCHetkina-Блумберг, Мендел. Percussion: черния дроб, по ръба на крайморската арката, черния дроб тъпота съхранява в наклонени площи маркирани тъпота. Перисталтиката не слуша. Газове не излизат. Стол за последен път беше преди 3 дни (украсен, кафяво). Per ректума: сфинктер тон е запазен, ампулата безплатно, определено надвес и болезненост на предната стена на ректума. На следи ръкавици на изпражнения нормален цвят.

Написано само диагноза.