Поставете интраназални кортикостероиди при лечението на алергичен ринит
Алергичният ринит (AR) - заболяване, което оказва значително влияние върху качеството на живот на пациентите и намалява ефективността на труда - е широко разпространена по целия свят. Залог на заболяването се лекува ефективно навременна диагноза и правилно избран лечение предотвратява прогресия на заболяването и превръщането му в бронхиална астма (1). В момента лечение на AR е базиран на стандарти-ARIA (алергичен ринит и влиянието му върху астма) - организация, тясно ангажирани в изследването и лечението на заболяването (3).
Класификация на AR.
симптоми <4 дней в неделю или <4 недель
симптоми> 4 дни седмично или> 4 седмици
сън не се нарушава; ежедневните си дейности, спорт и свободно време, не са нарушени;
пълно изпълнение и резултати в училище;
симптоми са болезнено характер на нарушения на съня;
нарушение на физическо, ежедневни дейности, отдих;
отрицателно въздействие върху работата и обучението;
болезнени симптоми (един или повече прояви)
Тъй като сезонен ринит винаги предизвиква определен алерген, по време на обостряне на заболяването и появата на нови симптоми, които може да се определи точно алергена. Тя е по-трудно да се определи в хроничен ринит, която може да се прояви като алергична реакция към акари, плесенни спори, животински пърхот. На свой ред, краткосрочната ринит има своите патогенетични функции. Краткосрочни излагане на алергени води до типично зависи дегранулация на мастоцитите и освобождаване на хистамин симптоми: сърбеж, кашлица, хрема. При хронични симптоми ринит зависи от клетката-късен етап на алергична реакция, свързана с еозинофилна инфилтрация, в крайна сметка води до оток на лигавицата на носа и дихателните пътища. По този начин, пациентът може да нарани краткосрочен ринит няколко пъти на година на фона на персистиращ алергичен възпаление, и обратно - хроничен ринит време сезонни алергии (4). Определяне на периодична и хроничен ринит прави невъзможно за едновременно откриване на някой от тях в пациента, защото те "не се пресичат": периодичен ринит издържа до 4 дни седмично или до 4 седмици в годината, хроничен - повече от 4 дни в седмицата и по време на повече от четири седмици годишно (4).
стандарти за третиране на
Според различни оценки, в света на AP страда от 10 до 25% от населението (1) .В най-големия полски проучването ECAP, чиято цел била да учи епидемиологията на алергичните заболявания в Полша, стана ясно, че около 12-13% от населението на Полша (около 4 милиона души ) трябва постоянни като лекарства за лечение на алергичен ринит. Правилното лечение на AR е ключът към спиране на развитието на болестта на астма. Многобройни проучвания са показали, че правилно лечение на алергичен ринит с използването на кортикостероиди за намаляване на броя на хоспитализирани пациенти по време на обостряне на астмата (5).
лечение Rekkomenduemoe ARIA предимно ограничава контакта с алергена, и появата на симптоми - Системни антихистамини, анти-левкотриени, анти-холинергични лекарства, системни кортикостероиди и специфична имунотерапия (3). Освен това, развитието на алергични реакции могат да бъдат предотвратени чрез прилагане на IgE препарати. въпреки че те все още са недостъпни поради високата им цена (5).
Всеки вид лечение играе роля при лечението на AR. Част от подготовката премахва симптомите, без въздействие на алергени и възпаление, предизвикани от тях: симпатомиметичен свиват на носната лигавица, и антихолинергични лекарства, допринасят за образуването на ексудат. Механизмите на действие на различни лекарства групи имат важни терапевтични последици (Таблица 2). ARIA стандарти на атаки ринит, свързани с освобождаването на хистамин, се препоръчва, на първо място, антихистамини (АН), локално и системно поради бързото им терапевтичен ефект и висока ефективност блокиране хистамин свързани симптоми. Въпреки това, в хроничен ринит, тези лекарства са много слаби.
Еозинофилна характер на заболяването показва необходимостта от по лекарствата назначаването на глюкокортикоид.
Необходимостта от назначаването на глюкокортикоиди
Cochrane мета-анализ, който сравнява две основни групи на лекарства, използвани в алергичен ринит - антихистамини и кортикостероиди, -показва, че продължителната употреба на глюкокортикоиди има предимство пред използването на антихистамини (7). Особено благоприятен ефект има глюкокортикоиди при лечение на оток на лигавицата спирална кост.
Препоръки от Американската академия по алергии, астма и имунология, Американския колеж по алергология и имунология и препоръките на повечето европейски страни определят назални кортикостероиди като терапия от първа линия (4). Antileukotriene лекарства показан като допълнителна терапия ринит, свързани с астма (Таблица 3)
Един от основните проблеми е свързан алергичен конюнктивит (AC) AP. Особено присъствието на две заболявания често се наблюдава при пациенти, страдащи от алергия към сезонни алергени (дървесни и тревни полени). В тази група, съвместното съществуване на двете по-горе алергично възпаление е по-голяма от 75%. По-рядко, конюнктивит може да действа и чувствителност към битови алергени. Типичните симптоми на остър алергичен конюнктивит (зачервяване на очите, сълзене, сърбеж) са открити в един дълъг и \ или внезапна контакт с голям брой алергени във въздуха или в прехвърлянето на алергена на конюнктивата, като бършеше очите с ръце. Като правило, комбинирана терапия AK \ AP, въз основа на устната и / или антихистамин капки за очи или кромони (под формата на капки за очи). Напоследък обаче, все и важна роля в противовъзпалително лечение като носни епителни оток и подуване на конюнктивата, придобиват интраназални стероиди (6).
Клинична ефикасност на интраназални кортикостероиди
Носните стероиди (кортикостероиди, глюкокортикоиди) (GCS) са въведени в клиничната практика за лечение на AR в края на 60-те години на миналия век. Първото лекарство, (дексаметазон и беклометазон) първоначално е бил издаден под формата на капки, а след няколко години - под формата на спрей за нос. Това е голям брой странични ефекти, когато се прилагат системно глюкокортикоиди доведе до появата на различни нови форми на кортикостероиди. През 70-те години на миналия век са лекарства, такива като беклометазон дипропионат (1972), флунизолид (1975). и след това, в началото на 80-те години - -budesonid. Преди близо 20 години навлезе на пазара на нови лекарства: триамцинолон, флутиказон пропионат и мометазонфуроат. През последните десет години тя се превърна в широко достъпна ново поколение лекарства - циклезонид и флутиказон фуроат (8).
GCS засегне много компоненти vospalitelnogo процес в носната лигавица на пациенти с РА чрез инхибиране на миграцията и натрупването на основните клетки, участващи в алергично възпаление чрез инхибиране на секрецията на много медиатори на възпаление, особено в възпалителния отговор на късната фаза, свързани с еозинофили. Comprehensive ефекти на GCS на фокуса на възпалението води до ранно (слабо) и късно (много силна) инхибиране на алергична реакция в носната лигавица (8).
Тези свойства причиняват GCS тяхното клинично значение, тъй като най-силната група на противовъзпалителни лекарства при лечението на RA. Доказано е, че GCS AR намали значително симптоми като кихане, назална конгестия, сърбеж, ринорея, като в партидата (сезонен) и в хронична форма на заболяването (2). Това е много важно, че тези лекарства са чисто чувство оклузия (запушване) на проблемите, носа и дишането, повишаване на качеството на живот на пациентите с РА (Таблица 2).
- Периодично AP - умерено / тежко етап (като алтернативни препарати)
- Хронична AP - лесна стъпка (като алтернативни препарати)
- Хронична AP - умерено / тежко етап (като един от възможните групи лекарства)
Все пак, въпреки препоръките на GCS е възможно, или алтернативни групи от лекарства, много изследвания са показали, че GCS са най-ефективни при лечението на AR при деца и възрастни. Те не само намаляване на субективните симптоми на AR, но също така да повлияе на обективните показатели на проходимостта на носните пътища. Установено е, че тези лекарства потискат растежа на носната съпротива при деца със сезонен AR в цъфтежа сезон треви и полени външен вид и бързо увеличаване на въздушния поток до носните пътища при пациенти с алергия към полени (8). При пациенти с хронична AR в резултат на GCS също значително подобрена сутрин и вечер стойности на въздушния поток и площ на напречното сечение на носа (измерено чрез акустична техника ринометричен при пациенти с целогодишен AR (4). Мета-анализ през последните 10 години показва предимство GCS клинична ефикасност в сравнение с антихистамини първо и второ поколение при лечение на RA (8).
Фармакологичните свойства на интраназални кортикостероиди
Всеки тип GCS има някои свойства, които определят своя фармакокинетичен и фармакодинамичен профил на активност. Комбинация от тези свойства определя други клинични ефекти на всеки тип GCS. Това важи и за ефективността на въздействие върху симптомите на AR, както и безопасността на тяхното място и системно. Основните характеристики на GCS, определяне на тяхната клинична ефикасност и безопасност са (8):
- Афинитетът на рецептора на GCS (rGKS) (отнасящо се до съдържание на лекарството)
- Степента на свързване към плазмени протеини
- системен клирънс
- Разпределение на плазма
- липофилност
- Бионаличност.
афинитет rGKS
Вече се предлага в арсенала на средствата за клинични GCS много силен афинитет към rGKS е флутиказон фуроат (FF), малко по-малко - мометазонфуроат. Други лекарства в тази група са значително по-ниска степен на афинитет за rGKS. Това означава, че е възможно да се използват по-ниски дози на FF сравнение с будезонид или флутиказон пропионат, за да се получи еквивалентна клиничен ефект. Клинични изследвания са потвърдили тези допускания - малка доза FF е по-ефективно - за облекчаване на симптомите на AR необходимата доза FF 27.5 мг, докато дозата от будезонид, флутиказон пропионат или е 50 мг (8).
Селективност към rGKS
Друга важна характеристика на всеки GCS е селективността по отношение на rGKS. В този случай, PF има най-висока селективност сред над GCS. селективност индекс за FF (GCS активност към rGKS на GCS активност срещу mineralokortikosteroidnomu рецептор) е около 850, а за флутиказон пропионат - около 585, мометазон фуроат - около 18. budesonida- около 9 (8). Висока селективност е ключов фактор, който определя нисък риск от странични ефекти PF, свързани с активирането на други рецептори освен рецепторни rGKS
липофилност
Това свойство е важен фактор при определяне на разтворимостта на лекарството, тъй като само разтворимо лекарство може да проникне в клетъчната мембрана. Съединения с голям липофилен бързо проникват лигавицата и остават по-дълго в носните тъкани, което увеличава вероятността от по-голям клиничен ефект на лекарството (4). Въпреки това, високата липофилност GCS може да бъде причина за увеличен риск от локални странични ефекти. Следователно, идеалното решение за тази група е лекарство с висока липофилност, ниска системна абсорбция и система за високо пречистване (8). Така критерии съвпадение: мометазон фуроат, флутиказон пропионат, циклезонид, и PF, и останалите състави на GCS групи притежават много по-ниска липофилност (4).
бионаличност
Друг важен параметър по отношение на безопасността на GCS е бионаличност, която включва както носната бионаличност и бионаличност от стомашно-чревния тракт. От тази гледна точка, тази характеристика различни GCS значително различни един от друг. За да се разберат различните аспекти на системната бионаличност на единен GCS, трябва да анализираме неговия метаболизъм. Повечето лекарства се прилагат интраназално (70-90% от дозата), се поглъща, действащи в черния дроб. Остатъкът се разпределя в носните тъкани (10-30%), което проявява своя клиничен ефект и навлиза в системната циркулация. Там, в зависимост от степента на свързване към плазмени протеини остават свободни фракция на GCS, който определя възможните условия за появата на всички системни странични ефекти. Имайте предвид, че някои GCS метаболизират в черния дроб, за да се образуват активни метаболити, които увеличават басейна на свободното лекарство в кръвта. Този ефект не е присъщо циклезонид, флутиказон пропионат и PF, което прави използването на тези лекарства, полезни от гледна точка на безопасността (8) на.
Колкото по-висока системна бионаличност (общо назален и орална бионаличност) са дадени SCS, по-високите си системна експозиция и системни странични ефекти. Все пак, не забравяйте, че системната бионаличност не е определяща, а единственият фактор в появата на системни странични ефекти. Все пак, това означава, че при пациенти, лекувани с GCS с много ниска системна бионаличност, може да настъпи по-малко системни странични ефекти в сравнение с други GCS, което е особено важно при лечението на AR при деца.
Флутиказон фуроат (FF) - ново поколение GCS
Една от главните характеристики на FF е уникален характер на връзката с рецептора. FF се получава чрез сливане на частици с флутиказон фуроат. Резултатът е принципно нова глюкокортикоид със силни противовъзпалителни свойства и висок афинитет към rGKS. В сравнение с други кортикостероиди, лекарството е по-добър ефект върху целостта на носната лигавица пътища, намаляване на пропускливостта му в отговор на механично стимулиране, чрез инхибиране на транскрипционен фактор (NF-KB) е по-добре в сравнение с други глюкокортикоиди. При проучвания върху животни, доза от 30 мкг PF показва пълно инхибиране на еозинофилното навлизане в белодробната тъкан, която е по-висока от тази на флутиказон пропионат (11).
Висока FF ефективност при лечението на различни форми на AR е потвърдена при възрастни и при деца (2,4). FF действа много бързо, защото след първия ден при пациенти с алергия към полени наблюдава намаляване на интензивността на клиничните симптоми. Максималният ефект в тази група пациенти се достига след 10-12 дни на лечение (2). Многобройни проучвания (общо над 3000 души със сезонен и целогодишен ринит) FF показват значителна разлика в контрола на симптоми на ринит и конюнктивит, в сравнение с плацебо (8). Доказано е, че препаратът не оказва влияние върху вътреочното налягане и има малко странични ефекти. Когато 12-месечно лечение на целогодишен алергичен ринит в проучване, проведено с 605 пациенти, системни странични ефекти са открити по-често, отколкото в плацебо групата. В това изследване, както и много други, страничните ефекти са местни в природата, например, зацапване носната кухина, най-малко - епителни язви. Като цяло нежеланите реакции се появяват само 10% от анкетираните (10).
Всички налични в момента проучвания потвърждават добрата поносимост и безопасността на местното средно FF при възрастни и при деца и юноши. Резюме на три проучвания на поносимостта и безопасността на достъпна FF при деца наскоро бе представено Giavina - Bioanchi и сътр. (8) симптоми и разстройства, за които се оплакват пациенти или показа лекари проведени със същата честота в групите, получаващи по-ниски дози FF (55 мг / ден), или по-висока доза от PF (110 мг / ден) и в групата, получаващи плацебо (р> 0.05).
По този начин, FF е глюкокортикостероид, което се дължи на неговите рецепторни rGKS висок афинитет показва уникални свойства: профил на висока безопасност при ниски дневни дози (110 мг при възрастни и 55 мг при деца), необходими само един път на ден, която насърчава придържане пациент лечение, с минимални странични ефекти в дългосрочен план курс на лечение и запазването на устойчиви противовъзпалителен ефект.