Нови диабет тип 2 контролни алгоритми umedp

Фиг. 2. стратегия, основана на използването на 60 мг на гликлазид CF, позволява намаляване на нивата на HbA1c в съответствие с нуждите на пациента

Фиг. 3. честота на епизодите на симптоматична хипогликемия на основна терапия CF гликлазид от 60 мг не е по-висока, отколкото с DPP-4 инхибитори

Диабет тип 2 - прогресивно заболяване, характеризиращо се с продължително влошаване на гликемичния контрол, причината за което е инсулинова резистентност и нарушение на функцията на бета клетките. Многобройни проучвания са показали, че по време на установяването на диагноза на диабет тип 2 функцията на бета-клетките се намалява с 50-70%! През първите 15 години след курс диагностика на намаляване на масата на функциониращите клетки е около 2-3% годишно, докато темпът на спад в средната функция на 3 години вече е 18% на годишна база. Важно е да се отбележи, че на гликемичен контрол, въз основа на определяне на нивото на гликиран хемоглобин (HbA1c), позволява да се предскаже риска от инфаркт на миокарда, инсулт и други усложнения на диабет тип 2.

Трябва да се подчертае, че в момента на разположение на лекарите там е доста широка гама от лекарства за корекция хипергликемия. Въпреки това, в страни със средни и ниски нива на доходите на глава от населението, много от наличните лекарства е ограничен. В допълнение, с цел да се фармакологично лечение е била използвана ефективно и безопасно, без всякакво съмнение, трябва да се разработи и приложи ръководство за действие - алгоритми за управление. В тази връзка, съвсем основателно чул въпроса, дали ни помагат да води в управлението на диабет тип 2? Няма съмнение, че отговорът е "Да", но това е до голяма степен зависи от качеството на лидерството.

Развитието на диабет тип 2, алгоритми за контрол се усложнява поради няколко причини. Основният проблем е основно ограничена доказателства основа на избор за този конкретен лечение или лекарствени комбинации, които могат да бъдат илюстрирани със следния пример. Ако не се вземат предвид модификация начин на живот, в момента разполагаме хипогликемични агенти най-малко 7 терапевтични класове: метформин, сулфонилуреи (включително глиниди), алфа-глюкозидаза инхибитори, тиазолидиндиони, инхибитори на дипептидил пептидаза-4 (DPP-4) рецепторни агонисти глюкагон-подобен пептид-1 (GLP-1) и инсулин. По този начин, има 150 варианти (5 х 5 х 6) на тройна терапия и 600 варианти (5 х 5 х 6 х 4) четири лекарствена терапия и изключват комбинации от лекарства в един клас. Очевидно е, че алгоритмите за лечение наистина не може да бъде научно обосновано, което се дължи на липсата на сравнителни проучвания за всички лекарствени комбинации. Въпреки това е възможно да се развие, основани на доказателства консенсус алгоритми, но в такива случаи, важно равновесието на наличните доказателства и експертно мнение се съгласи да се избегнат грешки (някои вече разрешени в някои алгоритми).

Необходимо е да се подчертае важността на избора на целите на лечението. Дали да се назначава строг контрол диабет тип 2, цел? Вече е известно, че намаляването на гликиран хемоглобин до 7% намалява риска от микроваскуларни и невропатични усложнения от диабет и свързани с дългосрочно намаляване на риска от макроваскуларни усложнения. В проучване на UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) показват, че интензивно лечение с инсулин или сулфонилуреа (PSM), в сравнение със стандартното лечение, за предпочитане е от гледна точка на първична превенция на пациенти с новодиагностициран диабет тип 2: повече от 10 години на лечение, се наблюдава намаление с 25% риска от развитие на микроваскулар крайни точки.

Продължаващото несигурността дали намалените интензивни гликемичен контрол на риска от сърдечно-съдови заболявания, е началната точка за дългосрочна megaissledovany. Тези проучвания сравняват ефектите на интензивна терапия и традиционната обработка на риска от съдови усложнения от диабет при пациенти с установени на диабет тип 2 и относително висок риск от сърдечно-съдови заболявания: предварително (в действие диабет и съдова болест: preterAx и diamicroN-MR Controlled оценка), VADT (ветераните Диабет Trial), ACCORD (действия за контрол на сърдечно-съдовия риск при диабет). проучване СЪГЛАСИЕ се спира 18 месеца рано поради повишен риск от общия и сърдечно-съдовата смъртност при пациенти в групата рандомизирани на строг гликемичен контрол (целено ниво на НЬА1с на по-малко от 6.0%). При проучване VADT, при което пациентите са разпределени към групата на интензивен гликемичен контрол с целено ниво на НЬА1с от 6%, нямаше значително намаляване на риска от или крайна точка на големи сърдечносъдови събития (инфаркт на миокарда, инсулт, смърт от сърдечно-съдово заболяване, конгестивна сърдечна недостатъчност, операция на артериите, неработно заболяване на коронарната артерия и ампутации поради исхемична гангрена) или смъртност след 5.6 години на наблюдение.

Само предварително проучване, при което се прилага гликлазид модифицирано освобождаване (MB) (MB Diabeton, Франция) и целевото ниво на HbA1c% е равно на 6.5 и по-малко, е получен тенденция за намаляване на макроваскуларни усложнения и сърдечно-съдовата смъртност. Тези данни са довели до продължи да наблюдава проучването ADVANCE ON, целта на които е да се оцени ефекта от интензивното гликемичен контрол на основните макроваскуларна за по-дълъг период от време. Освен това, предварително резултати служи като основа за вземане на допълнителни указания в инструкцията за употреба за медицинска употреба Diabeton CF, съгласно което това лекарство се препоръчва като усложнения на предотвратяване на диабет означава да се намали рискът от микроваскуларни (нефропатия, ретинопатия) и макроваскуларно (миокарден инфаркт, мозъчен инсулт) усложнения при пациенти с диабет тип 2 по интензивен гликемичен контрол.

В това проучване, намаляване на риска от микроваскуларни усложнения се дължи преди всичко значително - 21% - намаляване на честотата на нефропатия, включително намаляване на честотата на макроалбуминурия 30%. Това е и намаление от 9% риск от развитие на микроалбуминурия. Освен това, пациенти с изходните албуминурия в интензивно лечение в 62% от случаите, посочени процес обратно развитие, най-малко един етап (от микроалбуминурия до нормоалбуминурия от микроалбуминурия до макроалбуминурия), с първичен постижения нормоалбуминурия [1]. В сравнение с традиционните гликемичен контрол, интензивен гликемичен контрол увеличава вероятността за регресия на албуминурия с 15%. Това е много важно откритие, защото албуминурия е известен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания и неговото развитие в крайна сметка води до крайна степен на бъбречна недостатъчност.

Изследвания като предварително, ни позволяват не само да се установи значението на добър гликемичен контрол, но също така да се подчертае значението на правилното избор на лекарство за подобряване на резултатите, дори в рамките на една и съща група от лекарства. Алгоритъмът IDF по време на първия етап на лечение се препоръчва действия за промяна на начина на живот, който е в съответствие с други ръководства. Последващи промени в стратегията на лечение се препоръчва, ако след 3 месеца, този подход е неефективен за постигане на желаното ниво на гликиран хемоглобин, както и лошо понася или да доведе до хипогликемия. На всяка следваща стъпка в насоките на IDF препоръчвам и двете редовни и алтернативен подход. Необходимо е да се оцени промени в отговор на добавянето или увеличаване на дозата на лекарството, като по този начин неефективни лекарства трябва да бъде анулирана. Метформин се счита орални хипогликемични средства от първи ред и обикновено се препоръчва да дестинацията при липса на противопоказания, такива като бъбречна недостатъчност. Основната причина за тази препоръка в много учебници е ефектът от метформин върху телесното тегло, по-малък риск от хипогликемия, и ниска цена. Въпреки това, често белязана от непоносимост на лекарството от стомашно-чревния тракт, както и необходимостта от редовно проследяване на бъбречната функция може да бъде проблем за много здравни системи.

По отношение на данни за дългосрочни резултатите от метформин терапия, те се получават само в една, допълнително проучване UKPDS при хора с излишък телесно тегло [2]. Съгласно метформин средната ниво НЬА1с е почти същата като в интензивен контрол чрез инсулин или PSM. В групата с метформин наблюдава значително по-голямо намаляване на честотата на всички свързани с диабет крайни точки, както и общата смъртност. Говорейки за други резултати, включително инфаркт на миокарда и микроваскуларни усложнения, не са наблюдавани значителни разлики в сравнение с интензивни групите на лечение. Тези наблюдения показват, че метформин може да намали риска от сърдечносъдови заболявания в по-голяма степен, отколкото може да се очаква на базата на размера на намалението на HbA1c. Въпреки това, наскоро мета-анализ на рандомизирани клинични проучвания за оценка на ефекта на метформин върху сърдечно-съдови събития и смъртност не потвърди ползата от метформин в подобряване макроваскуларни резултати [3].

В същото време в две големи рандомизирани проучвания с оценка крайна точка и участието на много хиляди пациенти е показано, за да се намали честотата на PSM микроваскуларни усложнения [1, 4]. И, разбира се, няма друга класа на пероралните хипогликемични средства не се поддържа от научните изследвания, както и данни. По този начин, глобална алтернатива метформин като първа линия лекарства са сулфонилурейни производни или инхибитори на алфа-глюкозидаза. Алфа-глюкозидазни инхибитори, използвани и популярни в някои, особено на Азия [5]. Въпреки това, на фона на тяхното приложение често имат стомашно-чревни странични ефекти като подуване и диария.

Сулфонилурейните производни са ефективни и широко използвани в целия свят. Въпреки PSM се отнасят до един и същи клас на наркотици, има значителни разлики между тях. Това главно се отнася до структурните характеристики на молекулите на активното вещество и на свойствата, свързани с тези функции. Например, гликлазид CF има определена молекулна структура. Наличност aminoazobitsiklooktanovoy групи причинява висока афинитет, селективност, и обратимо свързване към рецепторите на панкреатичните бета клетки. За пациента, това означава не само ефективността, но и с нисък риск от хипогликемия, и почти абсолютна безопасност по отношение на сърдечно-съдовата система. В момента просто намаляване на гликирания хемоглобин вече не е трудна задача. Лекарите се интересуват от качеството на постигане на гликемичен контрол, сигурност и допълнителни ползи за пациента (без епизоди на хипогликемия, наддаване на тегло, предотвратяване на микро и макроваскуларни усложнения). Това, че тези изисквания са изпълнени от второто поколение на PSM по-специално Диаб MB.

Предвид настоящите лекарства от този клас през призмата на връзката на ефективност и сигурност, могат да бъдат посочени като пример проучване ръководство на (контрол на глюкоза в диабет тип 2: Diamicron модифицирано освобождаване спрямо глимепирид), при което се използват еквивалентни дози гликлазид MB (Diabeton MB, Франция) и глимепирид (120 мг и 6 мг, съответно) се наблюдава сравнима ефективност в намаляване на нивата на НЬА1с. Но в същото време, епизоди на хипогликемия по време на лечението с гликлазид MW бяха записани в 2 пъти по-малко [6]. Докато модерен диабет тип 2 терапия изисква индивидуално внимание на всеки отделен пациент и изисква прецизно регулиране на дозата, гликлазид CF може да се препоръча на пациента с всяко ниво на НЬА1с. Важното е, избора на правилната доза и своевременно титруване, както ясно е показано предварително проучване: Пациенти с изходен HbA1c 7-8% намаляване в нивото на НЬА1с е 0.9%, с първоначалното ниво от 8-9% - 1,7%, 9-10% - 2.6% и повече от 10% в началото НЬА1с - 4.3% (фигура 2).

Интересно е, че 70% от пациентите в проучването на интензивен контрол ADVANCE се CF гликлазид в доза от 120 мг / ден. Броят на хипогликемични епизоди е 7 пъти по-малко, отколкото в изследването на интензивен контрол споразумение и 2 пъти по-малко от проучването UKPDS; Освен това, срещу продължителна употреба гликлазид CF не се наблюдава увеличаване на теглото [1]. Сравнително хипогликемията е от интерес на редица сравнителни проучвания. Тяхната основна задача е да се определи броят на епизоди на хипогликемия в сулфонилурейни производни на фона и нов клас лекарства - DPP-4 инхибитори. Беше отбелязано, че честотата на симптоматична хипогликемия при прилагането гликлазид CF сравнима с честота на епизодите на хипогликемия по време на лечение с инхибитор на DPP-4 (фиг. 3) [7, 8].

Ако не успее да постигне монотерапия целеви гликемичен нива, е необходимо да се назначи втори наркотици. От многото опциите в ръководството IDF се препоръчва да се добавя стандартен подход PSM при пациентите, приемащи метформин. Вместо PSM може да се добави инхибитор на алфа-глюкозидаза, инхибитор на DPP-4 или тиазолидиндиона. Ако разгледаме само данните за изпълнение, един малък подбор. Комбинирана терапия намалява нивата на НЬА1с в по-голяма степен, отколкото монотерапия (разлика от около 1%), с повечето комбинации водят до подобно намаляване на експонентата [9]. По този начин, основните фактори, определящи избора са наличието, цената на лекарството, както и това, което е важно и това, което ние вече изчерпателно дискутирани, допълнителни ползи PSM (без хипогликемия, наддаване на тегло, за предотвратяване на микро- и макроваскуларни усложнения). Въз основа на горните данни, висока ефективност и безопасност, както и способността да се намали рискът от макроваскуларни усложнения, най-логичният избор в тази ситуация е да се добави към метформин Диаб MB. Ако терапия като метформин и PSM придружени от странични ефекти или е противопоказано, трябва да разгледа други възможности, включително втора линия лекарства.

DPP-4 инхибитори намалени нива на ендогенни инкретини и глюкоза начин намалява нивата на инсулин и глюкагон. Мета-анализ R.E. Amori и сътр. [10] показва, че в сравнение с плацебо DPP-4 инхибитори са намалили нивото на НЬА1с от 0,7% и са неутрални по отношение на хипогликемия и наддаване на тегло. Изследването има повишен риск от инфекция (назофарингит и инфекция на пикочните пътища). DPP-4 инхибитори са показали ефикасност, когато се добавя към метформин, метформин, или комбинация от PSM и PSM. Важно е, че достатъчно голям изследвания за оценка на дългосрочната ефикасност и безопасност на тези средства все още не е проведено. В момента, инхибитори на DPP-4 се изследван в по-дългосрочни проучвания с оценката на сърдечносъдови резултати.

Тиазолидиндиони (глитазони) ниско ниво на глюкозата в кръвта, когато се прилага под формата на моно-, би- или тройна терапия. Въпреки това, техните странични ефекти и тревоги повишаване на сигурността са довели до намаляване на честотата на употреба на тази група лекарства. Най-честите нежелани ефекти включват повишаване на теглото и задържане на течности, което може да доведе до периферен оток и застойна сърдечна недостатъчност. Има все повече доказателства, че тези лекарства могат да повишат риска от фрактури, особено при жените. [11] Резултатите от някои мета-анализи показват увеличение на риска от инфаркт на миокарда при лечението на розиглитазон [12], въпреки че изследването на записа (Розиглитазон оценени за сърдечно-съдови резултати в орална комбинация агент терапия за диабет тип 2 - Оценка на сърдечносъдови резултати при захарен диабет тип 2 комбинирана перорална терапия) този ефект не е идентифициран. [13] Някои регулатори изискват олово предупреждение на този риск върху етикета на лекарството и да се добавят нови ограничения за неговото предназначение. Розиглитазон изтеглен от пазара във Великобритания, по препоръка на Европейската агенция по лекарствата (Европейска агенция за оценка на лекарствените продукти, EMEA), който решава, че ползите от това лекарство вече не надвишават потенциалните рискове от употребата му. Пиоглитазон терапия не е свързано с повишаване на риска от сърдечносъдови заболявания, и в проучването ПРОАКТИВЕН (проспективно пиоглитазон клинично проучване при макроваскуларни събития - А проспективно клинично проучване на ефекта на пиоглитазон на макроваскуларни събития). Се съобщава за намаляване на риска от някои резултати [14] Въпреки това, през последните години има увеличаване на загриженост за опасността от развитие на рак на пикочния мехур при лечението на лекарството в продължение на повече от 1 година. Въз основа на тези опасения, Франция е спрян за употребата на пиоглитазон и Германия се препоръчва да не се започва лечение с пиоглитазон при нови пациенти. Въпреки тиазолидиндиони включват като опция в терапия IDF алгоритъм предпочитание на други лекарства. По отношение на тяхната безопасност, израелската армия ще продължи да следи ситуацията, по-специално по отношение на всички последващи нормативни ограничения.

Влизане