Най-често срещаните нарушения на хемостазата

Grashin RA MD
Karpishchenko AI проф.

Кръвосъсирване

Съдова-тромбоцитите (първична) хемостаза

хемостатично система е комплекс от морфологични и функционални и биохимични механизми за спиране на кървенето и, в същото време се поддържа кръвта в течно състояние в съдовете. Можем да кажем, че тя се поддържа кръвоносната система в физиологичното състояние на агрегация.

Основните компоненти на хемостазната система са стената на съда (особено лигавицата ендотелни и субендотелиален), червени кръвни клетки и плазма и клетъчни ензимни системи: коагулация, фибринолитична, антикоагулант, каликреин-кинин, допълват. Схематично, тези много тясно свързани и взаимно зависими по отношение на функционалност и регулаторни позиции на компонентите могат да бъдат представени като три компонента (фиг. 11.1).

Образуването на кръвен съсирек - многокомпонентен процес, състоящ се от два етапа: начално - или микроциркулацията съдова тромбоцитите. (Фигура 11.2) и вторичен - makrotsirkulyatornogo или плазма коагулация (виж Фигура 11.3.). Започване на тези два етапа, като се започва едновременно и успоредно, но основната хемостаза се осъществява по-бързо, създавайки основа за следващите реакции на плазма коагулация връзка.

Основно хемостаза осигурява хемостаза на малки плавателни съдове чрез осигуряване на спазъм, адхезия, агрегация, секреция, тромбоцити, извлечени от биологично активни вещества, за да се образува бяло образуване на тромбоцити тромби, тя намалява (прибиране) и уплътнения.

Съдова-тромбоцитите хемостаза се основава на взаимодействието на тромбоцитите с стената на съда на мястото на увреждане. Благодарение на уникалните си свойства непокътнати ендотел непокътнати. Той не се омокря, тя синтезира биологично активни вещества, които определят общата си антитромботичен потенциал: категоризация endoperekis - простациклин (PGI2), азотен оксид (N0), антитромбин III - главен ендогенен антикоагулант, плазминоген активатор, тъканен тип (ТАП), инхибитор на коагулация тъкан пътека (TFRI - тъканен фактор Pathway Inhibitor), тромбомодулин, и накрая към рецепторите на ендотелни клетки са фиксирани комплекси хепарин-антитромбин III.

Тъй като ламинарен страна ендотелни и тромбоцити са отрицателно заредена, след това адхезията (слепване) на последната към стената на съда се случи. Отрицателния заряд на мембраната се образува така наречената Z-потенциал. При промяна на отрицателен заряд на ендотела и в следствие деполяризация на мембраната на ендотелни клетки, и когато те са повредени, условията за амплификация на тромбоцитна адхезия. Въпреки отрицателно заредената повърхност на ендотела активно поглъща тромбоцитите - до 35 000 / микролитър на ден. Този така наречен angiotroficheskaya тромбоцитната функция. Смята се, че когато един от тромбоцитопения причинява ендотелна дистрофия, съдова чупливост, кървене е частична загуба на функцията.

В първите няколко секунди след възникването на съдово увреждане активиране и адхезията на тромбоцитите на своите ръбове, microfibrils, колагенови и еластинови влакна. Методът е подобен на адхезията на клетки разпространение на външната повърхност (стъкло и др.). Тромбоцитно активиране възниква под влиянието на различни физически и химически агенти. В процеса на активиране на тромбоцитите значително увеличава по размер, въздействието е за многобройните си гликопротеинови мембранни рецептори, които могат да се разделят на първичен и вторичен. Основни рецептори взаимодействат директно с действие активиращ фактор, вторичен отворен само след активиране на тромбоцитите. По този начин, като се използва рецептор GP Ia / Па тромбоцитите комуникира директно с колаген съдовата стена. Освен това, тази връзка е възможно само в области с ниска скорост на кръвния поток (т.нар ниско напрежение на срязване). При високи скорости на потока (така наречените високо напрежение на срязване) връзка с тромбоцитите колаген извършва с помощта GP Ib рецептор и кофактор висока адхезия молекулно тегло - фактор на фон Вилебранд (VWF). Последно в зоната на повреди идва от плазмата, се секретира от ендотела и самите тромбоцити.

В здрави възрастни поток кръв съдържа от 150 до 450-10 9 / л тромбоцити първоначално се активират - от 20 до 40%. Това е, така да се каже "на митата" клетки, които винаги са готови незабавно да започнат процеса на съсирване на кръвта. гранули и тромбоцитите тръбна система съдържа повече от 30 активни вещества, които могат да бъдат разпределени незабавно (реакцията освобождаване) на кръвта. В допълнение към мембраната на тромбоцитите адсорбира почти всички плазма съсирващи фактори, включително фибриноген.

Успоредно с адхезията е тромбоцитната агрегация - ламиниране върху друга и тяхното закрепване заедно. Процесът на агрегиране е подобрена чрез действието на ADP освободен от повредени червени кръвни клетки и съдовата стена. Тромбоцитната агрегация и адхезия се определя до голяма степен от съотношението на тромбоксан ТхА2 и простациклин PGI2. Първият вещество се освобождава основно на тромбоцитите, а вторият - за предпочитане синтезиран от ендотелиума. Синтез на простациклин и тромбоксан се извършва под действието на циклооксигеназа от арахидонова киселина, която от своя страна е част от фосфолипидите на клетъчните мембрани. Действието на тези метаболити е противоположна. PGI2 разширява кръвоносните съдове, тромбоцитите активира аденилат циклаза, увеличаване на концентрацията на сАМР, намалява нивото на цитоплазмен калциев и по този начин спомага тромбоцитите категоризация. ТхА2 противоречие, свива кръвоносните съдове, инхибират тромбоцитната аденилатциклаза, активира фосфодиестераза. Всичко това води до намаляване на съдържанието на сАМР, което допринася за увеличаване на нива на Са2 + в цитоплазмата на тромбоцитите, и неговата достъпност на фибриноген рецептор, който от своя страна активира процеса на тромбоцитната агрегация. Съотношението на простациклин в ендотелни клетки и тромбоксан в тромбоцити местно тромбогенезата има голямо физиологично значение: тромбоцити тромби, образувайки сайт съдово увреждане, не трябва да се разпространява от интактната съдовата стена и местно активирането на тромбоцитите не трябва да стане системно разпространени. Стимулирани ендотелни клетки в повреденият участък, синтезирайки и секретиращи простациклин, тромбоцити принудени обратно към първоначалния си, неактивна форма.

Едновременно с реакционната извършва агрегацията на тромбоцитите съдържание гранула се освобождава, което значително повишава агрегацията и го прави необратим. Изследване на клинична тромбоцитната агрегация е от практическо значение, тъй като дава възможност за диагностициране и оценка на ефективността на лечението на много форми на хемофилия, за провеждане на контролирани desagregants лечение.

Сумиране е основно (обратим) и вторичното (необратимо). Обратимото агрегацията развива под влиянието на слаби промотори (агонисти) като ADP, ТхА2. За изпълнение на вторичния агрегация изисква допълнително ТхА2 действие. увеличаване на концентрацията на вътреклетъчния Са2 + дейонизирана или влияние е изключително силни индуктори на колаген тип-стимуланти и тромбин. Тънък механизъм агрегация е, че по време на действието на стимулатори на тромбоцитите гликопротеин извършва представяне фибриноген рецептор (GP ПЬ-Ша) на тромбоцитите към друг. Благодарение на това явление на тромбоцитите се комбинират (агрегат). Колкото повече рецептори - колкото повече контакти, толкова по-мощен агрегация. Мост между тромбоцитите рецептор е фибриноген. Именно през вторичен необратимо агрегиране формира особен хемостатичен щепсел, който първоначално се характеризира с ниска плътност и лесно задоволително за плазма и кръвни клетки. За да не се случи това, е налице оттегляне - процесът на свиване на тромбоцитите агрегати в напълно непромокаеми конгломерат. Поради неговите функционални характеристики, като хемостатично щепсел не се различава от нормалния съдовата стена.

Оттегляне, както и реакцията на освобождаване се осигурява от тромбоцитите контрактилните елементи с помощта на Са2 +. Това е в съответствие, постепенно увеличаване на вътреклетъчната концентрация на йонизиран калций води до развитието на тромбоцитите функционална активност.

Биохимичният механизъм на агрегация-прибиране процес днес predstvlyayu на следния начин.

По време на секреция на бета-гранули се освобождават биологично активен агент, необходима за повишаване на активиране и агрегиране на тромбоцити в областта на съдово увреждане. Адреналинът, серотонин, хистамин, ADP върху механизмите на положителна обратна връзка засилване на обединената система и да я направи необратим, дори и когато са изложени на слаби агонисти.

От които играят важна роля α-гранули секретират повече от 30 протеини в хемостатични реакции и в други физиологични и патологични процеси в организма. Протеини като фибриноген, фактори V, XIII, фактор antigeparinovy участват в кръвосъсирването процеси. Лепило протеини (фибриноген, VWF, тромбоспондин, fibronektnn, витронектин) са включени в по-нататъшното развитие на процеса и адхезионен усилващ fibrinogepovyh връзки обобщени тромбоцити. На у-гранули разпределени лизозомни ензими, участващи в реканализация на кораба след пълна хемостаза.

Тъй актомиози-нова нишки пресичат всички tsitopazmu тромбоцитите и свързани с вътрешната страна на мембраната с гликопротеин комплекс ПЬ-Ша, а извън тези комплекси са прикрепени mezhtrombotsitarnye фибриноген мостове, намаляване актомиози-нова комплекс води до намаляване и уплътняване на цялата тромбоцити фибрин щепсела.

Обикновено, патологията, свързана с нарушена съдово-тромбоцитите хемостаза, причинени от смущения на синтеза на рецептор на повърхността на тромбоцитите мембрана. Като пример, следните две заболявания:

наследствена хеморагична тромбоцитите дистрофия - синдром Bernard-Soulier; в това състояние мембрана активен рецептор GP Ib, което нормално се свързва плазмен фактор на фон Вилебранд (VWF и последният, от своя страна фиксиран към краищата на увредения ендотелий, като по този начин извършване адхезия на тромбоцитите;
trombastenii Glantsmana-Negley; в този случай не повърхността на тромбоцитите рецептор протеин (вероятно GP lib) на фибриноген, което води до невъзможност да се установи комуникация между клетките, въпреки че наличието на тези псевдопод; такива тромбоцити не се обединяват и не подлежат на последващо оттегляне (прибиране).

Плазмените коагулация (вторичен) хемостаза

Според съвременните концепции, съсирване на кръвта - реакция на ензимната верига, в който последователното активиране и взаимодействието на редица серинови протеази (коагулационни фактори) на фосфолипидни матрици. Този процес се ускорява от хиляди пъти неензимни фактори VIII и V.

Процесът на плазма коагулация хемостаза, е името на процеса на коагулация на кръвта, се среща в три етапа (фиг. 11.3).

Първият - формирането на протромбиназния.
Вторият - образуването на тромбин.
Третият - образуването на фибрин.

Първият етап е най-комплекс и дълго, е комплекс от ензимни реакции, водещи до protrombipazy на образуване. Протромбиназата може да бъде образуван на външните и вътрешните механизми (пътеки). Във вътрешния пътуването, всички необходими фактори присъстват в течащата кръв и реакцията на кръвосъсирването е образувано чрез контакт с кръв на чужд (модифициран) повърхност (например, колаген субендотелната). Този път е свързан със задължителното участие в тромбоцитната съсирване. Външен механизъм изпълнява с задължителен фактор участие в III - тромбопластин тъкан, която е междуклетъчната течност. Формирането на протромбиназния обикновено се провежда с участието на тези два пътя, тъй като те се припокриват и се допълват взаимно. Тъй като образуването на активния фактор X, двете пътеки имат същото развитие.

Получаване на протромбиназата външен път започва с активирането на фактор VII - prokonvertina и превръщането му в фактор Vila.

prokonvertina активиране най-активно извършва в присъствието на фосфолипиди, което в този случай е обикновено представлява от тъкан тромбопластиново - f.III. Понастоящем се смята, че фактор VII е вече циркулира в кръвта като активен ензим, но ензимната активност е значително повишена в присъствието на тъкан тромбопластин.

Освен това, под въздействието на образувания комплекс (f.VIIa f.III + Са2 + +) хидролиза на тежката верига на фактор X, при което се образува активиран α-фактор Ха, който от автокатализ превръща в γ-фактор Ха. Тези изоформи еднакво засягат протромбиновото активност (f.II).

протромбиназата формация чрез вътрешния път се провежда с участието на фактори XII, XI, IX, VIII: AC, V и Са2 +. Тъй като фосфолипидни матрични отломки стърчат тромбоцитни мембрани или други клетки, и фосфолипиди, съдържащи се в него. Фактор XII - Hageman, като фактор контакт, активиран под влиянието на чужд или отрицателно заредена повърхност, колаген, елагова киселина, епинефрин, и т.н. Също така, може да се активира чрез автокаталитично, което е особено интензивно в присъствието на цереброзиди (сулфатиди) .. Те разцепване на фактор Hageman, превръщайки го в α-фактор XIIa. Фактор XI - Rosenthal, активиран по същия начин, както f.HII, при контакт, но по-ефективно - или f.HIIa активира тромбоцити.

Важна роля в тези реакции, изигран от компонентите на системата за каликреин-кинин. Фактор HIIa tranformiruet прекаликреинов (Fletcher фактор) в каликреин, който в положителна обратна връзка допълнително активира фактор XII, което от своя страна в присъствието на високо кининоген молекулно тегло (IUD) - Fitzgerald фактор Flozhe f.HI трябва да XIa. Този комплекс реакция настъпва без участието на Са 2+ йони.

Фактор XIa заедно с Са2 + действа на фактор IX - Коледна, подлагане на частична протеолиза, при което тя се превръща в Фактор IXa. Тази реакция се ускорява в присъствието на фосфолипиди (PL). Освен това, образуването f.IHa може да се осъществи под комплекс f.VIIa + тъкан тромбопластин, която елиминира основните разлики между двете пътеки протромбиназата формация. Специфичната функцията на фактор IXa е f.H частична протеолиза с задължително участието на фактор VIII: АС, Са2 + и фосфолипиди, които заедно образуват комплекс "tenazny".

Активираната форма на фактор X с фактор Va - proaktselerinom, PL в присъствието на Са2 + образуващи комплекс ензим - протромбиназата.

Трябва да се отбележи, че протромбиновия (f.II) и фактори VII, IX и X представляват четири отделни независими проензим с множество сходни характеристики. Именно поради тази причина те се наричат "протромбин комплекс".

Тези четири фактори на кръвосъсирването витамин К-зависими. В дефицит на витамин К, или в присъствието на неговите антагонисти (кумарини) данни от четирите фактори хепатоцитен дефектен и функционално активна. Това води до факта, че факторите на протромбин комплекс не могат да бъдат фиксирани на повърхността фосфолипид, процесът на кръвосъсирването е нарушена като външните и вътрешни пътеки на образование протромбиназата.

Във втория етап на коагулация на кръвта - генериране на тромбин етап протромбиназата извършва под влияние протеолиза на протромбин (f.II) за образуване на молекула meyzotrombina едноверижен които независимо превръща в двойноверижна тромбин - f.IIa. Тя лесно се превръща фибриногена във фибрин, прилагане на третата фаза на кръвосъсирването.

На този етап на процеса на превръщане на фибриноген (f.I) фибрина от тромбин. Фибриногенът е гликопротеин, чиито протеин част се състои от няколко подединици (Aα2 Vβ2 у2). Тромбинът като естеразна активност, разцепва последователно от двете вериги на фибриноген peptpda А, последвано от две пептид Б. нарастващи концентрации на фибринопептиди А и В в кръвта показва активирането на системата за коагулация и служи като маркер thrombinemia. След това молекула фибриноген се превръща във фибрин мономер (α2 β2 γ2), който е оперативно свързан към активните и допълващи повърхности на други мономери на фибрин съгласно "край до край" и "страна до страна" чрез образуване хидрофобни връзки. Както прикрепването на фибринови мономери един с друг се образува фибринов разтворим полимер разтваря в 5 М урея разтвор. Окончателно фибрин стабилизиране се извършва под въздействието на фибрин стабилизиращ фактор (f.HIIIa), който се активира от тромбин. Това тромбоцити плазма ензим, който носи образуване на ковалентна изопептидна връзки между страничните части на вериги (глутамин-лизин) фибрин полимер. Кръвният съсирек се свива, става силно и здраво, по-малко податливи на фибринолизата.