Mzrb диагностика и лечение на белодробна емболия

Министерството на здравеопазването на Република Беларус Републиканската научно-практическа център "Кардиология" беларуски дружество по кардиология

Диагностика и лечение

Националните насоки за диагностика и лечение на остра белодробна емболия подготвен: MD професор ДВ Sudzhaevoy, MD проф. YP Островски, дм. мед. науките ОА Sudzhaevoy, дм. мед. науките NA Kazaevoy.

Препоръките също така да използват данни Международния кооперативен регистрират белодробна емболия (ICOPER), Северна Америка проспективно проучване върху диагнозата на белодробна емболия (PIOPED), регистърът "Лечение и прогноза при изследвания на белодробна емболия (MAPPET),« Изследванията на действието на урокиназа и стрептокиназа с белодробен тромбоемболизъм " (USPET), изследвания CLOT (рандомизирани сравнение с хепарин LMWH орална антикоагулантна терапия за венозна тромбоемболия profilakitiki рецидив при пациенти с рак х), проучване прочут (проучване на ефикасността и безопасността на Fragmin при пациенти с рак).

Показания trombendarterektomii определят ръководството на Американския колеж по гръдна хирургия (АССР)

Ключови думи: Белодробна емболия • венозна тромбоза • Шок • хипотония • Болка в гърдите • Недостиг на въздух недостатъчност • Сърдечна • Диагностика • Прогноза • Лечение • Ръчно.

Диагностика и лечение на остра белодробна емболия

Националните насоки цел е да помогне на лекарите при избора на оптимални стратегии за лечение, докато типичен пациент, страдащ от белодробна емболия, като се има предвид влиянието върху резултата, а съотношението полза / риск на даден диагностичен или терапевтичен агент. Ръководство не замества учебници.

Критерии за качеството на националните препоръки

Таблица 1 Класове препоръки

Доказателство и / или общо съгласие, като кой клас I специфично лечение или процедура е благосъстояние

приятна (ия), полезни (-s) и ефективни (-s).

Конфликт доказателства и / или клас II различни гледни точки по отношение на полезност / ефикасността определя

lennogo лечение или процедура.

Оценка на доказателства / становище в полза на полезност / ефикасност

Полза / ефикасност по-малко потвърдено доказателство / становища

Доказателство и / или общо съгласие,

че специфично лечение или процедура не е полезни (= S) / ефективен (ия), а в някои случаи могат да бъдат вредни (-S).

Таблица 2 нива доказателство

Диагностика и лечение на остра белодробна емболия

yuscheesya тежка, но потенциално обратими деснокамерна недостатъчност. Диагностика белодробна емболия е трудно, защото на неспецифични клиничната картина. Въпреки това, ранното диагностициране е от решаващо значение, тъй като незабавно лечение е много ефективно. В зависимост от клиничната картина на първоначалната терапия е насочена както към възстановяване на притока на кръв чрез ТРОМБОЗИРАЛ белодробната артерия (БКП), за да спаси живота или за предотвратяване на потенциално фатални ранни рецидиви.

Въпреки ТЕПЕНАДА може да се случи при пациенти, без да бъдат идентифицирани предразполагащи фактори, но един или повече от тези фактори, обикновено е възможно да се идентифицират (вторична PE). Процентът пациенти с идиопатична пулмонална емболия е 20%.

ВТЕ понастоящем се счита за резултат от взаимодействие между рисковите фактори, свързани с пациента, и външните фактори. Предразполагащи фактори, свързани с пациента, като правило, те са постоянни, а външните фактори предразполагащи са по-често временно (Таблица 3).

Диагностика и лечение на остра белодробна емболия

Честотата на ВТЕ е идиопатична или вторична, експоненциално увеличава с възрастта. Средната възраст на пациентите с остър PE е 62 години; приблизително 65% от пациентите са на възраст 60 и повече години. При пациенти на възраст над 80 години, в сравнение с пациентите на възраст под 50 години, честотата на това заболяване е осем пъти по-висока.

От PE в повечето случаи е следствие на дълбока венозна тромбоза, е необходимо да се помисли за естествената история на ВТЕ като цяло, а не да се прилагат поотделно за ДВТ и БЕ. Повечето пациенти със симптоматична DVT открити проксималните съсиреци, и в 40-50% от случаите това състояние се усложнява от белодробна емболия, без никакви клинични прояви. Асимптоматичното белодробна емболия в следоперативния период е обща,

По-специално, пациенти с асимптоматична ДВТ, който извършва не профилактика на тромбозата.

PE настъпва 3-7 дни след DVT, и в рамките на един час след началото на симптомите може да бъде фатално в 10% от случаите, докато

в повечето случаи фатална диагноза остава клинично неразпознати. В 5-10% от PE се проявява под формата на шок или хипотония, до 50% от тестваните без шок случаи, но с признаците на дясната вентрикуларна дисфункция (DPZH), който влошава прогнозата. След пълно изчезване на белодробна емболия белодробна перфузия дефекти се случва в около две трети от всички пациенти. По-голямата част от смъртните случаи (> 90%) се среща в нелекувани пациенти поради неразпознати PE. Смята се, че пациентите, получаващи лечение, се случва по-малко от 10% от всички смъртни случаи по време на PE. Хронична тромбоемболична белодробна хипертония (CTEPH) се открива в 0.5-5% от пациентите след лечение с РЕ.

Честотата на ВТЕ рецидиви е една и съща независимо от първоначалното клинична проява на ВТЕ (DVT или белодробна емболия). Въпреки това, той е по-висок при пациенти с идиопатична ВТЕ. Рискът от фатален белодробен е по-висока, след като предишните DVT отделни епизоди, поради тенденцията на повторение на първоначалния дисплей ВТЕ тип в случай на последващи рецидиви. Без адекватна антикоагулация до 50% от пациентите със симптоматична проксимална дълбока венозна тромбоза или белодробна емболия са тромбоза на рецидив в рамките на 3 месеца. При пациенти с анамнеза за ВТЕ, антикоагулантна терапия, които са преминали курс с продължителност най-малко 3-12 месеца, рискът от белодробен емболизъм с фатални последици е 0,19-0,49 за 100 пациенти / годишно, в зависимост от диагностичните критерии, използвани.

Усложненията на остра PE предимно хемодинамични, те се появяват, когато има запушване на белодробно 30-35%

Краката на съдовата леглото. Netromboticheskie белодробна емболия са редки и имат различни патофизиологични усложнения и клинични характеристики. Голям емболия и / или емболия в голямо количество може внезапно да се увеличи устойчивостта на белодробното съдово следнатоварването до ниво, с което дясната камера (RV) не може да се справи. Може да дойде на внезапна смърт, обикновено под формата на електромеханична дисоциация. От друга страна, пациентът да се стопи и / или системна хипотония, който се развива в шок и завършва със смърт поради тежка панкреатична недостатъчност. Изпъкнала интервентрикуларната преграда в кухината на лявата камера (LV) може да доведе до намаляване на сърдечния индекс (SI) от левокамерна диастолна дисфункция.

При пациенти с остър пристъп на емболия, въпреки провала на дясната камера, системни сензори активират симпатиковата нервна система. Хронотропна и инотропен механизъм стимулация и Франк - Старлинг да доведе до повишено налягане в белодробната артерия, белодробна притока на кръв помага да се възстанови до състояние на покой, на левокамерната пълнене и ударния обем. Заедно със системна вазоконстрикция, тези компенсаторни механизми могат да стабилизират системното кръвно налягане. Това е особено важно, тъй като ниско кръвно налягане в аортата може да повлияе RV коронарна перфузия и RV функция.

Средно хемодинамичен дестабилизация (в случай), обикновено се развива в рамките на първите 24-48 часа, в резултат на повторение на емболизация и / или влошаване на панкреатичната функция. Обикновено това е причинено от началото на пристъпите са чести, когато недиагностицирани ВТЕ или неадекватна лечение на венозна тромбоза.

В други случаи, компенсаторна инотропен и хронотропен стимулация може да е достатъчно за да се RV функция за дълъг период от време, дори и ако няма нови емболичните епизоди. Това може да се дължи на потенциално извратен положение - повишена необходимост от търсене RV инфаркт на кислород и намалява RV коронарна перфузия градиент. И двата елемента насърчаване на възникване на исхемия и дисфункция на панкреаса и може да предизвика състояние на затворен кръг, което води до смърт. Предишна сърдечносъдови заболявания могат да повлияят на ефикасността на лечението или компенсаторен механизъм и да повлияят неблагоприятно върху прогнозата.

Дихателна недостатъчност с белодробна емболия, за предпочитане, е следствие на хемодинамични смущения. Няколко фактора могат да благоприятстват

Диагностика и лечение на остра белодробна емболия

sobstvovat хипоксия, белодробна емболия, възникващи по време на епизода. Ниски сърдечни изходни резултати в десатурация на смесена венозна кръв се влива в белодробна циркулация. Зони на нисък дебит и региони на излишната кръв капилярна легло от обливаща съдова neokklyuzirovannyh водят до вентилация-перфузия несъответствие, допринасяйки хипоксемия. Приблизително една трета от пациентите кръвотечение от дясно на ляво чрез патентните форамен овале причинени от градиента на обратен натиск между дясно и ляво предсърдие, може да доведе до тежка хипоксемия и повишен риск от парадоксално емболизация и инсулт.

Малък обем и дисталния емболия (дори ако те не влияят неблагоприятно на хемодинамиката) може да предизвика появата на зони на алвеоларна белодробна хеморагия, което води до хемоптиза, плеврит и малки плеврални изливи. Тази клинична картина е известен като "белодробен инфаркт". Неговият ефект върху обмяната на газ е от съществено значение, освен при пациенти с предишни сърдечно-съдовата и дихателната системи.

В тези препоръки и в контекста на клинично протичане, терминът "потвърди PE" се отнася до достатъчно висока степен на вероятност PE, което показва необходимостта от прилагане на специфични за лечение PE, и "изключени ТЕПЕНАДА" - това е малка вероятност за PE за да оправдае отхвърлянето на специфични за лечение PE с приемливо нисък риск, въпреки клинично съмнение за PE. Тези термини не са предназначени за абсолютни твърдения за присъствието или отсъствието на емболи в белодробната вена.

Тежестта на белодробна емболия

Тежестта на PE трябва да се разбира като индивидуална оценка на риска от преждевременна смърт, свързана с белодробна емболия, а не като анатомични явление (форма), или интрапулмонарно разпределение емболия. Затова препоръките, предложени за замяна на потенциално подвеждащи термини "твърд", "submassive" и "nonrecurrent" PE относно предполагаемото "рано нивото на риска от смърт вследствие на белодробна емболия."

PE може да бъде разделена на няколко нива на риск от преждевременна смърт (разбира като риска от смърт по време на хоспитализация или в рамките на 30 дни), въз основа на маркерите на риска. За практически цели, маркери, полезни за риск стратификация с РЕ могат да бъдат класифицирани в три групи (Таблица 4).

Т или I (или Н-FABP) **

Забележки: Quepos = дясна сърдечна катетеризация; RV = дясна камера.

* - определя като систоличното кръвно налягане (SBP)<90 мм рт.ст. или падение давления ≥40 мм рт.ст.>15 мин, ако не са причинени от ново начало аритмия, хиповолемия или сепсис.

** - H-FABP - свързващ протеин сърцето тип мастна киселина; нов маркер

Непосредствената клиничната оценка на хоспитализирани пациенти за наличие или липса на клинични маркери позволява да се подразделят на статута на "ТЕПЕНАДА с висок риск" и "PE от нисък риск" (Таблица 5). Тази класификация следва да се прилага на пациенти със съмнение за белодробна емболия, защото тя помага при избора на оптимален диагностична стратегия и първоначалното лечение.

Таблица 5 стратификация на риска в съответствие с очакваната честота на възникване

ранна смърт поради белодробна емболия

Рано риск от смъртоносно