Лечение postpneumectomic бронхиална фистула в гръдната онкологичен преглед литература и
диагностика
Postpneumectomic бронхиална фистула рядко се проявява преди 7-ия ден след операцията, най-често се проявява в 7-11-ия ден, но понякога много по-късно - 15-21-ия ден. трябва да се подозира фистула, ако периодът на видно пълно възстановяване рязко повишена телесна температура до 38-39 ° С и повече се усилва или кашлица - първо суха, след освобождаването на големи количества слюнка, започва да се насладите на превръзка постоперативна рана серозен изхвърлянето - първо малко, а след това изобилно (ако фистули, възникващи при 7-12 дни), често се развиват емфизем, гърдите, шията, лицето, а понякога - на корема, скротума (при мъжете). Извършва диагностика плеврален пункция остатъчен плевралната кухина, обикновено потвърждава диагнозата, въпреки че това може да бъде някои трудности. Например, когато фистули срещат по-късно 11 дни остатъчен плевралната кухина е разделена на независими части на големи пакети от фибрин и следователно пункция на една от тези части хирург получава определено количество течност и не получава въздух като част от остатъчната плевралната кухина се изолира от фистула. В такива случаи трябва да се направи още една пункция. Например, ако първият пункция оформен в II-III междуребрие в midclavicular линия, втората пункция трябва да се извършва в близост до ъгъла на острието. Като правило, въздух ще се получи и няма да бъде ", проведена херметизъм", което потвърждава диагнозата. На този етап остатъка работи дренаж на плевралната кухина и ангажиращи система пасивна аспирация Byulau, няколко часа състоянието на пациента се подобри драстично. Компютърна томография (КТ) на гръдния кош (GCR) и / или fibrobronchoscopy произведени след установяване на дренаж, напълно се потвърди диагнозата. През този период (1-2 дни след поставяне на диагнозата) се решава съдбата на пациента.
Изборът на лечение. консервативно лечение
- нарушение на механиката на дишане;
- замърсяване на контралатералния белия дроб;
- plevrogenny hroniosepsis.
хирургично лечение
За хирургичното лечение на пациенти с пост-pnevmonektomicheskim бронхиални фистули от основно значение за времето от появата на усложнения: началото (първите 2 дни, т.е., преди развитието на плеврален емпиема) или късно (когато има плеврален емпиема) бронхиална фистула. Преди да се обърнат към съвременните методи на операция в postpneumectomic бронхиална фистула, за кратко по-рано.
Операциите, използвани за лечение на хронични postpnevmonektomi-радикално бронхиални фистули
Reamputatsii и оклузия пън основната бронхите с бронхиална фистула postpneumectomic възможно с достатъчно дълъг пън (1.5-2.0 cm). Разработен и се използва за достъп 3 бронхиална пън:
- transplevralny достъп от страна на пневмонектомия, т.е. през кухината на емпиема;
- transsternalny достъп - чрез медиастинума или перикарда;
- задната достъп до контра пъна с левия основен бронхите през дясната плеврална кухина.
Операции от всички по-горе подходи, насочени към премахване фистула (и reresection reushivanie) запечатване плеврален емпиема и условия за неговото елиминиране (използване на допълнителни torakomioplastiku) - LK метод на Bogush, BS Babasheva - гл Nurkabaeva или без него (метод Колесникова IS). Например, операциите, извършвани от медиастинума (Перелман MI, Т Boguslavskaia) лежат в пресечната точка на отстраняване пън и основната бронхите с зашиване дупки в трахеята. След тези операции, обикновено има намаляване на остатъчното количество на плевралната кухина, подобряване на състоянието на пациентите, намалява гноен интоксикация, създаване на благоприятни условия за премахване на емпиема кухина чрез пункция, дренаж, и ако е необходимо - thoracoplasty и мускулна пластика. В случаите, когато бронхиална пън е много кратко, или отсъства, беше предложено да се извършва кръгово резекция на бифуркацията на трахеята с трахеята анастомоза с основната бронхите единична белия дроб [5]. Извършване на такава операция в такава ситуация е опасна поради високия риск от изтичане анастомозна налага при възпалителни състояния, и в случай на повреда на такива смущения ефекти ще бъде по-тежко от образуването на пост-pnevmonektomicheskogo бронхиална фистула. Операциите извършени върху postpneumectomic бронхиална фистула с хронична плеврален емпиема са сложни и травматично хирургия. Успехът на тяхното изпълнение зависи от съвършенството на техника и индивидуалния опит на хирурга, както и високо квалифициран анестезия и реанимация софтуер. Рецидиви бронхиална фистула и постоперативна смъртност е висока.
Съвременните методи за хирургично лечение
В момента, с оглед на много неефективността на консервативните методи за лечение на бронхиална фистули postpneumectomic агресивни хирургически подход е най-оправдано. Просто повторно затваряне на фистулата или reresection бронхиална пъна безполезни. Единствената възможност за надеждно елиминира фистула бронхиална пън е пъна с пластмаса. В повечето случаи ние препоръчваме omentoplastiki употреба, в изключителни случаи - diafragmoplastiki. Операцията е извършена в деня на проява на фистула, максимална - на следващия ден. Първо чрез лапаротомия мобилизира голям дял на съдове правилните гастроинтестинални жлеза (клапа за надежден кръвоснабдяване) независимо от страната на фистула (тяхната дължина, обикновено е достатъчен). След това работи в retorakotomiyu позиция от страна на пациента. Плевралната кухина дезинфекцирайте продукция reresection и reushivanie пън (понякога в присъствието на един дълъг пън фистула оставете отворена. - виж по-долу). Много важно е начинът на закрепване към пън оментум бронхите на: практикува преди фиксиране лигатури жлеза бронхиална пън и прекъсва конци до съседните структури на медиастинума (така наречения метод на определяне възел) води до голям брой на пристъпите (около 75%). С този метод на фиксиране компенсира всички предимства на по-голямата обвивка на червата.
По този начин, основните начини на "гъста" фиксиране на по-голямата обвивка на червата с бронхиална пъна са:
1. Определяне на голяма оментум на бронхиална пън с пет U-образни шевове:
- пара-аортна долния шев чрез фасцията;
- пара-аортна шев през горната фасцията;
- топ печат през страничната стена на трахеята;
- предния шев през предната стена на бифуркацията на трахеята;
- долния шев чрез средната стена на лявата основна бронхите.
2. тампонада бронхиална пън "биологичен тампон" от оментум фиксиращата пън бронхите U-образен шев и неинвазивен непрекъснат шев до ръба на бронхиална пън.
Методът за ограничение е, че е приложим само с относително дълъг (1.5 cm) бронхиална пън.
3. тампонада бронхиална пън, използвайки укрепване заварка.
Този метод може да се използва, когато фистула пълна и бронхиална пъна е почти несъществуващ. Некротичните ръб трахеобронхиални дефект умерено изрязва, се излиза от краищата на дефекта от около 1-1.5 cm, през всички слоеве на стената на трахеята и на противоположната основната бронхите извършва U-форма засилване шев резба «Polysorb 0-1» или «PDS0-1». Съгласно верига за зашиване е изтеглен достатъчно мощен жлеза, при което се получава светло напрежение за зашиване изравни. Strand оментум определен като шарнир армировка за шев зашива и неинвазивен непрекъснат шев към краищата на дефекта.
4. Тежки muftoobraznaya фиксиращи жлеза на бронхиална естомп.
Трахеята и бронхите основната обратното кръгово мобилизира достатъчно над и обгърне верига жлеза образува здраво запечатани ръкав около трахеята, бронхите и срещу бронхиална пън, осъществяване на заключване U-образен шев [14].
По този начин, когато е правилно мобилизация и фиксиране на по-голямата обвивка на червата, този метод е много ефективен в хирургичното лечение на остра postpnevmon-ektomicheskogo бронхиална фистула.
В случая, когато по различни причини postpneumectomic бронхиална фистула движение, т.е. след 2 дни от времето на появяване, в съчетание с плеврален емпиема и гноен интоксикация, единственият рационален метод на лечение е отворен изтичане остатъчен плевралната кухина - torakostomiya (предварително остатъчен плевралната кухина се отделя чрез тръба дренаж, за създаване на система за пасивна аспирация Byulau, състоянието на пациента се стабилизира в рамките на 1-2 дни).
Torakostomiya (извършва в позицията на пациента лежи по гръб, анестезия - всички) се състои от III-V резекция ръбове над приблизително 12 cm свободен ръб на кожата и плеврата омрежен, образувайки "прозорец", което е достатъчно за потребителя и визуален контрол на всички разделяния възстановени плевралната кухина. след 2-3 tamponiruyut големи кърпички, напоени с 1% разтвор на повидон-йод или yodopiron а. След това се прилага ежедневно превръзка с 2-3, но чрез намаляване на остатъчната плевралната кухина - 1 плат, импрегниран с, например, 1% разтвор на повидон-йод. В рамките на 4-5 седмици остатъчен плевралната кухина дезинфекция на. Тампонада остатъчни плеврални салфетки кухина предпазва белите дробове от противоположния всмукване кухина патологични съдържание. В допълнение, на капака "плъзгащи" въздуха - той отново се появява само за кратък период от време лигираиГе. След тази операция, състоянието на пациента се подобрява значително, дневно отворен пренастройване остатъчен плевралната кухина води бързо до неговото пречистване и горната част на гранулат, симптомите на гноен интоксикация веднага изчезват, нормално състояние на пациента, емпиема остатъчен плевралната кухина навита сепсис заплаха изчезва, рискът от пневмония срещу белия дроб е сведена до минимум , След преустройство на плевралната кухина от torakostomii и последващо превръзка възниква въпросът: какво да правя след това? От следните опции.
1. Ако фистула спонтанно гранулира (заключен), плеврален кухина намалява по обем и осигурява рехабилитация може да изпълнява просто зашиване torakostomy, и ако има съмнение пълно възстановяване остатъчен плевралната кухина, по-нататък за предпочитане консервативно лечение - използването на превръзки за дълго време (както torakostoma въпреки че "расте" от вътрешната страна); или може да използва thoracoplasty.
2. Най-често изисква операция забавено фистула и корекция плеврална кухина - omentotorakoplastika.
3. Ако диагностицирани след прогресия на основното заболяване насложени torakostomy (например след 1-1,5 месеца) продължават да се проведе превръзка и симптоматично лечение. В този случай, разбира се, за omentotorakoplastike не говорим.
Въпреки висока (около 90%) ефективност omentoplastiki бронхиална пън направени за пост-pnevmonektomicheskogo бронхиална фистула, вариантът на неговото повторение.
клиничен случай
предотвратяване
Предлага алгоритъм postpneumectomic лечение на пациенти с бронхиална фистула (фиг. 5).
Фиг. 5. алгоритъм за лечение на пациенти с бронхиална фистула postpneumectomic
Проблемът postpneumectomic бронхиална фистула в гръдната онкологията като актуална и днес, както са били преди десетилетия, 2-3, като се вземат предвид текущата лимфен дисекцията на голям брой продължителен пневмонектомия комбинирани и се държат за рак на белия дроб, използването на неоадювантна химиотерапия и лъчетерапия (неоадювантна лъчетерапия терапия в момента е изключено от стандарт за лечение на пациенти с рак на белия дроб в Украйна, но се използва и в други страни). Лечение за реализирани postpneumectomic бронхиална фистула е много трудна задача, прогнозата при пациенти с незадоволителен ефективност на консервативните методи на лечение оставя много да се желае. Преди това се практикува методи за хирургическа намеса, разработени в 50-70-те години на XX век, постепенно замира заради тяхната висока техническа сложност на изпълнение, травма на пациента, липса на ефикасност, голям брой усложнения. Развитите модерни хирургични методи на лечение в последните 10-15 години: omentoplastika главен бронх пън - остри (в началото) и фистули omentotorakoplastika (с предварително наложена torakostomoy 1-1,5 месеца и канализация остатъчен плеврална кухина) - най-късно (с емпием) бронхиална фистула - радикални промени прогнозата при тази популация пациенти. Създава и внедрява нови методи за превенция на бронхиални фистули postpneumectomic - превантивен diafragmoplastika главен бронх пън и се изръси превантивна omentoplastika главен бронх (по-рядко срещани). По принцип, тези операции са извършени в дясно, ляво странични подобни хирургични процедури се използват по изключение, когато очевидната необходимост.
Списък на използвани и препоръчителна литература
1. Атлас на Гръдна хирургия (1971). Ед. BV Петровски. Т. I. медицина, София, 440 стр.
3. голям жлеза (1989) Trans. от английски език. изд. D. Libermann-Mefferd, Н. Уайт. Медицина, София, 336 стр.
12. хирургия белия дроб и плевра (1988) Ed. Е Колесников, MI Lytkina. Медицина, Ленинград, 384 стр.
Odeska oblasne klіnіchny onkologіchny диспансер
Klyuchovі думи: рак legenі, postpnevmonektomіchna Бронхиалната Noritsu, lіmfodisektsіya, dіafragmoplastika kultі бронхите omentoplastika kultі бронхите omentotorakoplastika.
Одеса регионална клинично онкологично диспансер
Резюме. В статията изследвания съвременните методи за лечение и профилактика на бронхиални фистули резултат от pulmonectomies с лимфна дисекция извършва с оглед на карцином на белия дроб. Колкото по-рано използваните методи за хирургично лечение на пост-pulmonectomic бронхиални фистули и без хирургична терапия на това усложнение са описани в тази статия, както и сравнителна ефективност на не-хирургична терапия и модерни хирургични методи за лечение. В статията се представя алгоритъм на обработка след pulmonectomic бронхиални фистули в зависимост от операцията, продължителността на заболяването и състоянието на пациента като цяло.
Ключови думи: рак на белия дроб, след pulmonectomic бронхиална фистула, лимфна дисекция, бронхиална пън диафрагма хирургия, бронхиална пън omentoplasty, omentothoracoplasty.