Лечение на портална хипертония

СТРАТЕГИЯ терапевтични мерки

Разширените вени на хранопровода и стомаха с повтарящ се кървене или заплахата от тях считат, че основният усложнение на портална хипертония, изискващи активна (предимно хирургично) лечение. тъй като всеки рецидив на рак на хранопровода, стомаха кървене, в допълнение към непосредствената заплаха за живота на пациентите, което ще доведе до значително влошаване на чернодробната функция, често за развитието на чернодробна недостатъчност, енцефалопатия и асцит.

В момента има три основни подходи за превенция на кръвоизливи от варици на хранопровода и стомаха и превенция.
Първо - той включва декомпресия на системата за входящ използване portocaval байпас. За тази цел се използват различни видове съдови анастомози portocaval включително transyugulyarnoe порто шунт (transjugular интрахепатална порто шунт - TIPS).
Вторият подход се състои в разединяващите portocaval връзки в варикозни вени местоположение площ на хранопровода и стомаха чрез различни хирургични операции. Това може да бъде деваскуларизация на хранопровода и стомаха, хранопровода разрязването зашиващото и лигиране на вените в ezofagokardialnoy на областта, резекция на хранопровода и стомаха, както и на "минимално инвазивна" намеса: ендоскопска склеротерапия или лигатура разширени вени, ендоваскуларна емболизация на лявата стомашна вена и кратко стомаха вена. Целта на тези операции - да спира притока на кръв във вените, разположени в kardioezofagalnoy площ и притока на кръв през тях.
На трето място - тя се състои в намаляване на портал налягане чрез медикаменти. Предполага се, за да се поддържа значителен градиент на налягането между портала и caval система.

Всички тези лечения са палиативно: те не са насочени към лечение на основното заболяване, и премахването на един от основните симптоми на портална хипертония - кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха. Единственият радикал метод за лечение на високо кръвно налягане в порталната вена при пациенти с декомпенсирана цироза на черния дроб - му трансплантация.

лечение Drug

Drug профилактика на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха

Понастоящем, за предотвратяване на кървенето варици на хранопровода и стомаха при пациенти с чернодробна цироза използвани неселективни бета-блокери :. пропранолол, пропранолол, nodolol т.н. Тези препарати доведе до намаляване на портал налягане чрез намаляване на сърдечния дебит и сърдечната честота забавяне. Брадикардия до 25% намалява налягането в порталната вена и намаляване на риска от кървене на 20-30%. Доза вдигна индивидуално. Възможна комбинирано приложение на бета-блокери, и нитрати. Ако има противопоказания за употребата на бета-блокери за намаляване на употребата портал налягане на нитрати с продължително действие. При пациенти с хипертония екстрахепатална като превенция не се извършва.

хирургично лечение

Кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха - основната причина за смърт при пациенти с портална хипертония, така че лечението и превенцията на проявленията на заболяването - основната индикация за хирургическа намеса.

При пациенти с чернодробна цироза профилактично хирургично лечение е показана само ако изрично заплахата от кървене. т.е. варикозни вени на хранопровода и стомаха степен II-III и васкулопатиите със симптоми на езофагит. Пациенти с разширени вени I и II степен, но без смущения не се извършва лигавицата трофизъм оперативно лечение. Тези пациенти са имали годишен ендоскопски контрол.

Когато екстрачернодробен посочване портална хипертония за профилактична операция може да бъде по-широко като успешна операция portocaval байпас при тези пациенти води до възстановяване. и вероятността за техническо изпълнение на дейности по маневриране при тази патология е по-висок в по-млада възраст в ранните етапи на патологичния процес.

Устойчив на асцит може да се разглеждат и като индикация за оперативно лечение на портална хипертония, тъй като качеството на живот на тези пациенти е изключително ниско, и по-нататъшно консервативно лечение е безсмислено. Както и в повечето случаи устойчиви асцит - знак на декомпенсация на цироза, риск, че голяма операция е изключително висока. Предпочитание се дава на палиативни хирургични процедури, улесняване на живота на тези пациенти.

Избор на пациенти с хипертония в порталната вена система за извършване на различни хирургични процедури - един много важен момент. Пациенти с екстрачернодробен портална хипертония рядко изискват специално предоперативна подготовка, благодарение на запазването на функционалната способност на черния дроб. Въпреки това, хипертония, настъпили вследствие на заболявания на кръвоносната система или тромбофилия, има висок риск от тромботични или хематологични усложнения, които трябва да се разглеждат в предоперативна подготовка. В такива ситуации, то се осъществява в сътрудничество с хематолози (цитостатичен терапия за миелопролиферативни нарушения и антикоагулант за предотвратяване на тромбоза).

Друга ситуация е при пациенти с цироза и портална хипертония. Изборът на подходящ оперативен ръководства и прогнозиране на резултатите от хирургично лечение за тези пациенти е тясно свързана с по-прецизно обективиране дълбочината на унищожаване на чернодробния паренхим, оценка на резервен капацитет на черния дроб и на целия организъм. Въпреки някои недостатъци, най-практично и удобно се чувстват тестове прогностични система Child-Pugh (Виж по-горе.). Неговият недостатък - подценяването на "Power Status" критерий и произволен характер на системата за точкуване се използва. При вземането на решение на хирургичната процедура с изключение на критерии Child-Pugh, е да се определи активността на процеса по ключови ензими цитолиза (ACT, ALT), тежестта на холестаза и състояние параметри на централната хемодинамика.

Придържайки се към класификацията на Child-Pugh, повечето изследователи смятат, че е възможно и целесъобразно използване на хирургично лечение при пациенти с функционални класове А и пациенти B с декомпенсирана цироза (клас C) риск от операция е изключително висока, а в случай на кървене варици се отдава предпочитание на минимално инвазивна или консервативен лечения.

Предоперативна подготовка

Предоперативната подготовка на пациенти с портална хипертония, чернодробна цироза включва нормализиране функциите на засегнатия орган, подобряване на метаболитни процеси, намаляване или елиминиране на клинични прояви на основните симптоми на заболяването. Комплексът от терапевтични мерки се състои от общи и специализирани терапии.

Общите части на лечение:
• инфузията преливане терапия чрез преливане на кръвни продукти (албумин, плазма, пакетирани червени кръвни клетки), глюкозо-солеви разтвори, насочени към корекцията на метаболитни нарушения и анемия;
• сърдечна терапия в присъствието на сърдечна недостатъчност;
• витамин терапия (препарати група В);
• местна и обща лечение на възпалителни заболявания на лигавицата на хранопровода и стомаха;
• кратък курс на хормонална терапия, с активното процес в черния дроб (i.v. преднизолон 150-200 мг / ден с последващо намаляване на дозата за една седмица до 30 мг).

Специализирани методи за предоперативна подготовка:
• диуретична терапия под контрола на водния баланс в синдрома на оточна-асцитна;
• медицински профилактика заплаха от кървене от разширени вени (бета-блокери, нитрати);
• лечение на латентна или клинично изявена чернодробна енцефалопатия (лактулозни препарати, орнитин венозно или орално);
• антиоксидант терапия;
• nutrientno-метаболитна терапия, насочена към коригиране на протеин-недохранване и основни метаболитни нарушения.

При запазване на възможността за храна през устата или в прехода от ентерално за орално хранене като добавка към природен хранителни продукти използват специализирани протеин-амино единици киселина, "Gepamin", "Laktostrikt" (Германия), съдържащ минерали, микроелементи и витамини.

Намаляване на толерантността към протеин натоварване и латентни признаци на енцефалопатия или шунт изискват допълнително цел да диета-аминокиселинен протеин специализирани модули "Gepamin-Special" (България) или "Falkamin гранули" (Германия). Това лечение може да бъде допълнен чрез използването на орална форма на орнитин или назначаване лактулозни препарати.

Ако резултатът от предоперативна получи значителен терапевтичен ефект, е необходимо отново да се направи оценка на резервните възможности на пациенти с цироза на черния дроб и да ги сравните с планираната операция риск. Ако се съмнявате за предполагаемото толерантността на операцията трябва да бъде изоставен в полза на планираната операция е по-малко травмиращо и обезщетения продължават да коригиращи терапия.

AK Eramishantsev, AG Shertsinger, EA Kitsenko