Клинични и лабораторни критерии за диагнозата на първична билиарна цироза и модерна терапия "
LY 1. Илченко VI Reshetnyak 2
(1 Българската народна изследвания Медицински университет. Н. Н. Pirogova
2 научно-изследователски институт на Генералния реанимация тях. VA Negovsky RAM памети)
Ключови думи:
първична билиарна цироза, клинични и лабораторни признаци на РВС, урсодеоксихолева киселина
Основните клинични прояви на РВС и неговите усложнения
Клиничните прояви на РВС включват:
• сърбеж;
• жълтеница;
• хиперпигментация на кожата;
• ксантома ксантелазма
• увеличаване на черния дроб и по-рядко - увеличен далак;
• загуба на тегло;
• слабост, умора;
• понижена производителност;
• синдром на малабсорбция;
• остеодистрофия, остеопороза;
• холелитиаза;
• екстрахепаталните прояви на имунната природата.
PBC продължение на много години се провежда в тайна и malosimptomno # 91, 14, 15]. Тя започва незабележимо и достатъчно дълъг проявява само обща слабост и / или намаляване на оперативността. Освен това, астенични синдром при тези пациенти е по-силно изразено, отколкото в други хронични заболявания на черния дроб. В същото време се предполага, че умората при пациенти с PBC често се причинява от съпътстваща депресия # 91, 16].
Водещи патогномно симптом в PBC е появата на сърбеж, който може да бъде само за няколко месеца и дори години на проява на заболяването. Честотата му характеристика точка (местна или обща), тежест (лека или изразена) Продължителност (постоянен или вълна). Сърбеж по кожата е по-изразена през нощта и често амплифицира в контакт с тъканите, както и топло. На кожата на многобройните следи от надраскване на място, което по-късно се появи нередовно хиперпигментация.
Сърбежът не е отстранена симптоматични (антихистамини, успокоителни) лекарства често причиняват болезнено безсъние, промени в емоционалното състояние, депресия. Поради това, пациентите често са третирани от дерматолог, алерголог или невролог.
В момента, сърбеж по кожата се счита за вариант на болката, и причина за възникването му е свързан със състоянието на опиоидния система (ендорфини). Ендогенните липофилни жлъчни киселини, вероятно допринасят за освобождаването на досега неизвестни вещества, които стимулират опиоидни рецептори. Въпреки това, една малка част от пациентите сърбеж може да липсва целия период на заболяването, почти до развитието на терминални усложнения.
Съществува голямо разнообразие от кожни промени. По-специално, когато излишната биосинтеза на меланин в меланоцитите настъпва хиперпигментация на кожата. Първоначалната реакция на меланин биосинтеза се катализира от съдържащия мед ензима тирозиназа. Според една хипотеза, увеличението на съдържанието на мед в кръвния серум на пациенти с РВС може да доведе до повишена активност на тирозиназата реакция и повишен биосинтеза на меланин в кожата и отлагане които причиняват хиперпигментация # 91; 1]. Натрупването на мед дава бронзов цвят на кожата.
Освен това, в РВС появи ксантелазма върху кожата на горния и долния клепач и ксантома -. В ставите, сухожилията, хълбоците и др Според някои ксантелазма оформен като продължава най-малко 3 месеца концентрация повишен холестерол в кръвта (повече от 400 мг / дл) и могат да изчезнат, когато нивото му нормализиране и на по-късен етап на заболяването се дължи на прогресиране на увреждане на чернодробните клетки.
Жълтеница също е сред най-важните клинични симптоми на PBC, но може да бъде по-дълъг (до 2 години), отсъства. Около една четвърт от пациентите имат едновременно поява на жълтеница и сърбеж. В ранните етапи на жълтеницата на заболяването обикновено е вълнообразен характер. В бъдеще, в който се констатира при постоянна прогресия, докато се повишава съдържанието на директен билирубин в кръвта. При пациенти с РВС могат да бъдат индивидуални колебания в нивото на билирубина. В случаите, когато жълтеница е първоначалната проява на заболяването, наблюдавано по-бързото развитие на крайната фаза, намаляването на продължителността на живота и началото на резултатите в сравнение с пациенти с прогресия на заболяването anicteric изпълнение.
В ранните етапи увеличаване на черния дроб (70-80%) на заболяването се открива в повечето случаи си последователност средна плътност, повърхността е гладка, и в по-късните етапи - hummocky, безболезнено палпацията. През целия период на чернодробно заболяване размер нараства бавно, поради своята компенсаторна регенерация в отговор на намаляване на хепатоцитен функционалния капацитет или токсични ефекти на излишък на жлъчни киселини. Хепатомегалия, от една страна, доказателства за увреждане на черния дроб, а от друга - запазване на регенеративната способност на тялото.
Увеличаването на размера на далака не е типично за РВС (20%) и се наблюдава в по-късните стадии на заболяването, развитието на портална хипертония.
Клиничната картина може да се определи усложнения и съпътстващи заболявания. Така, в РВС намалена секреция на жлъчни киселини, което води до стеаторея със загуба на мазнини в изпражненията (повече от седем грама на ден), неадекватна абсорбция в тънките черва на калциеви йони и мастно витамин D, постепенно остеодистрофия развитие. В ранните етапи на PBC остеодистрофия, проявяващи се с болки в костите, в тежка остеопороза се развива. Наблюдаваните патологични фрактури на прешлени и ребра за предпочитане, най-малко - таза и дългите кости. Интензитет остеопороза зависи от физическата активност, хранене, хормоналния статус, генетични фактори (витамин рецепторен ген D).
Сърбеж по кожата, придружени от нарушения на съня, както и процесите на влошаване на усвояване на мазнини и мастноразтворими витамини допринасят за прогресивна загуба на бавен тегло. Когато витамин К Недостиг коагулопатия, витамин А - замъглено зрение.
Външният вид на камъните жлъчния мехур трудни за PBC в 35-40% от случаите. В този случай, обикновено формира пигментни конкременти.
Често тези пациенти има различни екстрачернодробен заболяване на имунната характер, че да затрудни диагнозата на ПБК. Те включват: синдром на Сьогрен, автоимунен тироидит, ревматоиден артрит, синдром на Reynaud, склеродерма, тубулна ацидоза, белодробна фиброза, полимиозит, CREST синдром (С - кожата калцификация, R - синдром на Рейно, Е - езофагит с подвижността на нарушение, S - acroscleroderma, Т - телангиектазия), саркоидоза, хемолитична анемия, цьолиакия, възпалително заболяване на червата.
по време на PBC
диагноза на ПБК
Хронична холестаза - нарушение на синтеза и изтичането на жлъчката, което се наблюдава в продължение на повече от 6 месеца. Увеличението на ALP активност повече от 6 месеца, и присъствието на AMA в титър по-голямо от 01:40, показват РВС морфологични промени, които на ранен етап съответстват несупуративен разрушителна холангит # 91; 24].
AMA-позитивни пациенти с нормални нива на алкална фосфатаза имат висок риск от развитие на РВС в живота си. Високата честота на откриване на AMA сред роднини I линии, особено при жените (20.7% - сестри, 15,1% - на майката, 9,8% - дъщеря) # 91; 25].
Често има комбиниран увеличение на активността на алкалната фосфатаза и GGT. Въпреки това, изолиран ниво увеличение GGT не е силно специфичен за РВС и може да се дължи на влиянието на алкохол или наркотици. Както изолира увеличение ALP активност, тя може да бъде в резултат на промяна на костната тъкан, бременност и др рамките холестаза.
Необходимостта за диагностика търсене и изключване РВС третира с увеличаване ALP активност 1,5 пъти над горната граница на нормалното (ГГН) и GGT - повече от 3 пъти # 91; 1].
Биохимични изследвания не могат да правят разлика между вътре и извън черния дроб холестаза. За оценка на състоянието вътре жлъчните пътища и проведе ултразвук (САЩ) на корема, магнитен резонанс холангиопанкреатография (MRCP), ендоскопска ехография (ESG), ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) с sfinkteropapillotomiey прилага за подобряване на оттока на жлъчката. ERCP е особено важно по време на диференциалната диагноза на първичен склерозиращ холангит (КПС).
Значително предимство при лечението на състояние билиарна система принадлежи MRCP и ESG като ERCP, особено по време sfinkteropapillotomii може да причини панкреатит (3-5%), кървене (2%), холангит (1%). Смъртност в това ръководство е 0.4% # 91, 26].
Диагнозата в ранните етапи на PBC не се представи особено големи трудности при проверка в жени на средна възраст идентифицирани клиничните прояви на класическия ход на заболяването.
Морфологични промени в PBC характеризират с един вид "мозайка" щети стереотип и чернодробна тъкан реакции. Това се дължи на факта, че последователно прогресията от един етап към друг може да се изрази в различни части на органа. Въпреки това, съгласно G. Kloppel и сътр. Пробиване биопсия в повечето случаи позволява да се разкрие характеристиките на определен етап от РВС # 91, 27].
В друго проучване при 252 пациенти, сравняващи нива на трансаминазите и билирубин със степен на лимфоидна клетъчна инфилтрация, фиброза и стеатоза установено, че естеството на хистопатологични промени може да замени чернодробна биопсия при оценяване на сериозността на морфологичните промени # 91; 28].
Все пак трябва да се подчертае, че хистологичната картина е по-показателен за ранните етапи на PBC, отколкото в присъствието на разгърнатия CPU снимката. Като правило, образувана micronodular CPU и често е трудно, а понякога и невъзможно да се различи PBC от други етиологични форми на цироза. Следователно, чернодробна биопсия показва, че за типична картина на болестта отсъстват серум AMA или в случаите, изискващи етап на установяване и активността на болестта, както и поемането на "напречно" синдром # 91; 13].
Лапароскопия позволява да определят наличието на етап IV РВС (фиброза IV).
Лабораторни признаци на PBC
Промяната на съдържанието на холестерол и фосфолипиди в кръвта на пациенти с РВС, очевидно поради регургитация на жлъчна холестерол и лецитин в кръвния поток и повишен синтез в черния дроб. В основата на биосинтезата на фосфолипиди ортофосфат, чието образуване зависи от активността на хидролази - алкална фосфатаза и 5'-TC участва в fosfomonoefirov на хидролиза, за да се образува ортофосфат. По този начин под въздействието на 5'-рибонуклеотиди хидролиза NK AMP, GMP, CMP и UMP на рибонуклеозиди (аденозин, гуанозин, циметидин, уридин) и ортофосфат. LAP активност се повишава, особено когато повреден жлъчните пътища епител.
Алкална фосфатаза хидролиза активира глицерофосфат, глюкоза-1-фосфат и глюкоза-6-фосфат, за да се образува съответния въглехидрати и неорганичен фосфат. Трябва да се подчертае, че наблюдаваното нарастване на активността на РВС предимно чернодробен ензим фракция - една от двете изоформи на алкалната фосфатаза (след чернодробна биосинтеза изолирани изоформи и костите).
Повишена активност на алкална фосфатаза и 5'-TC в РВС вероятно свързани с увеличаването на биосинтеза на аминокиселини, които се доставят в клетката с помощта на GGT. Някои пациенти имат ранно повишаване на GGT активност (повече от 3 пъти по ГГН) преди да се увеличи активността на алкалната фосфатаза. Когато се изключи влиянието на алкохол или лекарства, това изпитване е много чувствителен за откриване на холестаза при пациенти с РВС.
По време на образуването на активността на заболяването на серумните аминотрансферази разлика GGT, алкална фосфатаза и 5'-TC дълъг период от време не повече от ГГН или увеличава леко, което показва, че пропускливостта на цитоплазмената мембрана интактни хепатоцити.
В клиничната практика най-често срещаното определение при пациенти с PBC активност на алкална фосфатаза и GGT.
Имунологични характеристики на PBC
Морфологични особености на PBC
диференциална диагноза
PBC признание дори в ранните етапи обикновено не причинява много затруднения. Въпреки това, не винаги е ясна причина за холестаза, особено в хроничен процес. В тези случаи диференциална диагноза с екстрахепатална холестаза, саркоидоза, първичен склерозиращ холангит, автоимунен хепатит, или медикамент, и др. Освен това, някои трудност е диагностика на РВС в отсъствието на AMA # 91; 47].
В асимптоматични етап може да бъде трудно РВС разлика с болест на Paget, характеризиращо се с повишени серумни нива на алкалната фосфатаза. Определяне на GGT и изоформи на алкалната фосфатаза позволява надеждна диагноза. Увеличете GGT дейност, присъща на ПБК, но не и за болест на Пейджет. По време на проучването, черен дроб и костен изоформи на алкалната фосфатаза се увеличи в първи открит в РВС, а вторият - с болест на Paget.
Когато диференциалната диагноза между изграждане на мира и заболявания придружени от екстрачернодробен холестаза, водеща роля се играе от ултразвук данни ESG, Кънектикът и ERCP.
В случай на откриване на тъкан грануломи може да предложи саркоидоза, холестатично вариант на потока. Когато серум саркоидоза не АМА и показа положителен Kveim-Siltzbach-тест (75%). Голямо значение е приложен биохимично функционални тестове и морфологични изследване на чернодробна биопсия. Така, в саркоидоза намерено добре оформени грануломи с минимално увреждане на жлъчните пътища.
Напротив, когато PBC е в ранните етапи може да се открие промени в жлъчните епител, леко изразена хепатоцитите некроза, лимфоидна клетъчна инфилтрация.
Лекарство-индуциран хепатит може да възникне с клинична картина, подобна на симптомите на РВС. В тези случаи, увреждане на черния дроб, свързано с приемането на лекарства, по-характерно остра проява на бързото развитие на жълтеница (