Клинична управление на камъни в общия жлъчен канал

Два фактора ограничават хирургично лечение на общия жлъчен канал камъни в момента. Първият - висока ефективност на метода на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) с сфинктеротомия, които са опитни хирурзи е 95%. Второ - това е висока степен на технически умения, необходими за извеждането камъни в общия жлъчен канал. Тези обстоятелства са причината, че много лекари предпочитат да изпълняват следоперативен ERCP, а не лапароскопска choledochotomy.

Много често пациенти с повишени нива на чернодробните ензими се извършва предоперативна ERCP. Но въпреки това, в последващото ендоскопска операция, само една трета от пациентите не се показват камъни в общия жлъчен канал. Самото диагностична процедура характеризира със значителна заболеваемост (10%) и смъртност (около 1%). Има два отрицателни свойства на ERCP - цена и дълъг период на лечение на сфинктера на Оди, който обикновено се реже, за да извлечете камък. Една трета от пациентите ERCP цена фактор за балансиране продължителност фактор choledochotomy на операцията и присъщото заболеваемостта нея, че се грижи за особено за пациенти в напреднала възраст. За по-малките пациенти по-голямо значение е опасността от образуване на сфинктера на Оди стеноза след разрязване.

От друга страна, само в 2/3 пациенти с камъни обща жлъчния канал маркирани повишаване на чернодробните ензими и / или разширяване на общия поток. В останалата една трета, така че е необходимо да се премахне общия жлъчен канал камъни, по време на или след операция.

При вземането на решение дали да се направи профилактичен предоперативна ERCP, или да изчакате, за работата и изпълнява интраоперативна холангиография, следва да вземе предвид факта, че повечето от въздуховоди камъните общия жлъчен са малки и могат да отидат спонтанно. Този факт се потвърждава от историята на клинични данни и висока вероятност, че по-голямата част от пациентите с повишени чернодробни ензими и отрицателните резултати от ERCP настъпили спонтанно (с) засилване камъни. Има случаи, когато holangiograficheski веднъж открит камък в жлъчните пътища, както и назначенията са били отрицателни.

Трябва да добавя, че е налице възможност за миграция през кистозна канал друг камък, преди да извършвате holetsistoektomii. В този случай, преди ERCP с сфинктеротомия улесни преминаването на нов камък, но пациентът също няма да загубите нищо, ако ERCP се извършва след операцията. От друга страна, в медицински центрове, където има богат опит в лапароскопска хирургия, средният процент (5%) не успя предоперативна ERCP може да бъде по-ниска. Когато cholangiogram разкри камък със значителни размери, е необходимо да се направи избор между интра- и постоперативна метода на интервенция.

С течение на времето, можете да премахнете операцията камък по няколко начина (фиг. 1). Най-често-опитни laparoskopisty хирурзи използват две от тях - лапароскопска ревизия на общия жлъчен канал и разширяването на кистозна канал с последващо извличане чрез общ канал камък. Тактиката на лекаря определя от размера на камъка. Камъни по-малка от 4 mm, не могат да бъдат отстранени въз основа на тяхната спонтанна стъпалото. Камъни размер от 4 до 8 mm могат да бъдат отстранени чрез лапароскопски кистозна канал или чрез ERCP. Камъни от 8 до 14 mm могат да бъдат отстранени чрез ERCP, или чрез обща кистозна канал. Stone повече от 14 mm могат да бъдат извлечени само чрез общата жлъчния канал, тъй като тя е твърде голяма за ERCP; литотрипсия възможно примерно изпълнение, с последващо евакуация на всички фрагменти на горните методи.

За преразглеждане на общия жлъчен канал трябва да бъде от съществено значение за четене. Одитът препоръчва, когато се разширява канал и показва наличието на голям камък (10 mm), няколко камъни или запушване на камъните лумена въздуховоди. Операцията не е подходящ за малък поток мащаб, тъй като това значително увеличава риска от последващ стеноза. Choledochotomy трябва да се извърши на 8 mm оптичен тръба и на определени размери канални лумен за свобода манипулация. Манипулация като цяло е подобна на една отворена одит, но без да се налага фиксиране шевове. Жлъчните пътища разчленени над дванадесетопръстника 12, граничната стойност трябва да е равна на най-големия камък. Въвеждане на Т-образна дренаж на сондата transpuzyrnoe и зашиване на рани на стената на тръбата - всички тези действия изискват квалифицирани лапароскопски умения.

Наскоро вниманието на специалисти фокусирани върху метода за извличане на камъни размери от 4 до 8 mm чрез кистозна канал. Най-широката част на кистозна канал, близо до вливането на общ канал е дупка. С надуваем балон прави предпазливи бавно разширяване на лумена на кистозна тръбата с диаметър, който е само малко по-малък от вътрешния диаметър на общ канал (обикновено може да се разшири до 7 mm), но трябва да е равна на най-големия диаметър на камъка.

В повечето случаи (80-90%) разширяване настъпва успешно, макар и риска от увреждане на кръстовището на кистозна канал с общия канал, както и най-често канал. Или уретерите балон разширител въведен в кистозна тръбата през проводника и по време на процедурата за разширяване на канала се наблюдава. След въведена тънък, гъвкав holedohoskop чрез което улавя и се екстрахира близкия камък. Ако няколко камъка, манипулацията се повтаря. Наличните данни потвърждават високата ефективност на този метод. По време на цялата операция трябва да се извършва постоянен обилно измиване с топла вода. Ако премахнете камъка по този метод, се провали, се пристъпи към лапароскопска choledochotomy.

В основата на безопасно лапароскопска хирургия на жлъчните пътища е солидни познания по анатомия и нейните опции. Всяка операция на жлъчните пътища трябва да се извършва при съзнателно чувство за отговорност и предпазливост. Трябва да се разбере сериозността на възможните последствия в случай на грешки. Всеки хирург трябва честно да реализират своя потенциал и не ги надхвърля. Несигурността, че е необходимо да се изясни изпълнението на холангиография. Не трябва да има никакво съмнение или колебание, ако е необходимо, изберете друг, макар и по-консервативни, но безопасен метод за лечение.

Вятър HG.
Приложни Лапароскопска анатомия: корема и таза