Кандидоза и причинно-следствена лечение

NV Beloborodov. MD, професор, главен изследовател на учебната група академик Ю Исаков.
С участието на СИ Аркхипова, д-р, Институт по детска хематология. Сериозните промени в околната среда на планетата през последните десетилетия, не може да не се отрази на държавния microecology и имунореактивостта на съвременния човек.

В това - една от причините за глобалното нарастване на гъбични заболявания, които днес, според Световната здравна организация, страда всеки пети жител на планетата. Повечето прояви на микози са различни местни поражения на кожата, ноктите, лигавицата на устната кухина, на дебелото черво, пикочния канал и вагината, обаче сериозни нарушения на имунната реактивност на организма могат да се появят обобщение на процеса, и след това да станат животозастрашаващи гъбични инфекции в природата.

На фона на постиженията на съвременната медицина, увеличаване на продължителността на живота на най-изтощени пациенти (изключително недоносени бебета, пациенти с тумори и имунодефицитни състояния) в болниците има разпространението на инвазивни гъбични инфекции, които съставляват до 12% в етиологичната структура на вътреболничните инфекции и до 40% в структурата на инфекциозен смъртност. Учени от CDC (Атланта, САЩ), наречени кандидоза вътреболнична епидемия от последното десетилетие, като честотата му на имунокомпрометирани пациенти се е увеличил с 11 пъти.

Колонизирането на лигавицата Candida гъбички при здрави хора варира 15-40% и може да се увеличи с до 80% на всяка патология в условията на продължителна хоспитализация, но инвазивен микоза да не се развие поради големия брой на защитни механизми срещу гъбични инфекции. защитни механизми не са свързани с имунната система, включват бариери на кожата и лигавиците, и конкурентно взаимодействие с нормалните бактерии, които осигуряват защита от кандидоза или други гъбични инфекции от конкуренция за храна и евентуално от местно производство с противогъбични активни вещества. Сама по себе си, унищожаването на бариери химически вреда, изгаряне или операция, както и прекъсване на нормалната чревна биоценоза след продължителна употреба на широкоспектърни антибиотици, рядко води до развитието на системна микоза, но причинява предпоставки за това под формата на местно прекомерно натрупване на гъби в местата, където ефект на физиологични бариери разделени.

Добре известни рискови фактори за гъбична инфекция са продължителна антибиотична терапия и намаляват защитните сили на организма. При нормални неутрофили тяло, макрофаги и еозинофили фагоцитоза и убиват Candida blastospores, като алвеоларни макрофаги и неутрофили са в състояние да блокират поникването на Aspergillus спори. Неутрофили и моноцити да убие колкото се pseudohyphae и Candida хифи на Aspergillus. Следователно, първите кандидати за развитие на дисеминирана кандидоза и аспергилоза са пациенти с количествени и функционални дефекти в неутрофили, особено в контекста на депресия на Т-клетъчен имунен sictemy. Специфичните условия включват лекарство неутропения време на лечение с цитостатици, особено дълбоко (<100 клеток в 1 мм 3 ) или длительная (>14 дни неутрофили <500 в мм 3 ). Глубоким дефектом Т-клеточной системы объясняется предрасположенность к развитию микозов при СПИДе.

При пациенти с хематологични злокачествени заболявания в появата на специфични рискови фактори за инвазивна гъбична инфекция в резултат на терапията. На този етап, то непременно включва мощни цитотоксични средства, глюкокортикоиди и широкоспектърни антибиотици. В допълнение появата на неутропения цитостатици доведе до разрушаване на кожата и мукозните бариери, глюкокортикоиди инхибират Т-лимфоцити и макрофаги, антибиотици нарушават чревния биоценоза. Не е изненадващо, в хематологични болници инвазивни гъбични инфекции стават все по-голям проблем.

Бариера №1 - конкурентни взаимодействия на гъби с бактерии от нормалната микрофлора домакин

Бариерен №2 - целостта на кожата и лигавиците

Бариера №3 - фагоцитоза и имунологичния отговор

Основните фактори, допринасящи за унищожаване на бариери

№1 - неадекватни (излишък) антибиотици

№2 - увреждане епител (механична, токсични, възпалителни), регенерация забавяне, бери-бери

№3 - намаляване на имунореактивността под влиянието на цитостатици, стероиди

През 80-те години на гъбични инфекции настъпват предимно на фона на дългосрочна хоспитализация, продължителна антибиотична терапия и повторни курсове на химиотерапия. Среден период от време от момента на диагностициране на развитието на злокачествени хематологични заболявания гъбични усложненията е 19 месеца. В момента, все повече и повече гъбични инфекции са наблюдавани в ранните етапи на лечение с цитостатици. Това се дължи на агресивни режими на химиотерапия и със супер-широко приложение на съвременни антибиотици.

Важно е, инвазивни гъбични инфекции могат да се развият не само при пациенти с дефекти yavnymh имунореактивност, но също и при пациенти с всякакви хирургични заболявания в случай на усложнена следоперативен разбира се, реанимация, интензивно лечение, дългосрочно вентилация. Ние наблюдавахме при тези пациенти след тежки комбинирани наранявания, след повтаряща се операция за коремна сепсис след сърдечна операция, неврохирургията, и др. В тези случаи, предразполагащ момент е комбинация от фактори, които намаляват бариера функцията на лигавиците (като стрес, хемодинамична нестабилност, хипоксия, продължителна неспособност за ентерално храна и др ..), съчетани с масивна комбинирана терапия с антибиотици, за съжаление, необходимо при пациенти с висок риск за здравето м. В перспектива, трябва да се отбележи, че дори при разпределянето на кръв или гъбична инфекция по време огнища целенасочена противогъбична терапия при тези пациенти не е възможно да се откаже от едновременно прилагане на антибиотици, поради високия риск от септичен шок.

Най-често срещаният тип на гъбична инфекция е кандидоза. Списъкът на патогени на кандидоза водещо място се заема от кандида албиканс. Този вид гъба се нарича повече от 80% от кандидоза. Въпреки това, инфекцията може да бъде причинено от други видове: C. tropicalis, С. parapsilosis, C. krusei, С lusitaniae, Torulopsis glabrata.

Кандидоза в зависимост от степента на увреждане може да се класифицира като повърхностни и дълбоки. Повърхностно кожна кандидоза включва, орофарингеална и се характеризира с лезии на урогениталния лигавицата подходящ. Най-опасното дълбоко кандидоза, съставляващи основните спектър кандидозни инфекции при имунокомпрометирани пациенти, които могат да бъдат класифицирани като fungemia, разпространена кандидоза кандидоза и отделни органи.

Инвазивна Candida поражение на стомашно-чревния тракт (GIT). Общопризнато е, че стомашно-чревния тракт е основният ендогенен Candida резервоара, където има проникване на гъбички в кръвта (транслокация явлението) и последващо разпространение на тялото инфекция. Въпреки това, при пациенти с агранулоцитоза местни лезии стомашно-чревни видове Candida не се ограничава до добре описани в литературата, ролята на "врата" за разпространението на, и самата може да доведе до животозастрашаващо състояние: прогресията на бързо води до многократно инфилтрация или некроза на цялата маса на храносмилателния канал стена, което води до такова сериозни усложнения като чревна обструкция, перитонит, гастро-чревен кръвоизлив, или смърт.

увреждане на белите дробове. Гъби от рода Candida често се засаждат от дихателните секрети, но клиничното значение на такива засяване е малка в повечето случаи от колонизацията на устната кухина и горните дихателни пътища води до замърсяване на храчки. Освен това, белодробна инфекция от Candida обикновено се появява в резултат на хематогенен разпространение и слюнка в тези пациенти не се отделя на всички. Candida симптоми на пневмония са подобни на клиничните прояви на бактериална пневмония, но са по-непостоянни. Обръща се внимание на разминаването изразени нарушения на дишането оскъден аускултаторна и рентгенологични данни. Рентгенографски аномалии могат да бъдат ограничени до промени корена и повишен съдов модел, почти половината от случаите се наблюдава рентген кандида пневмония. В последната разпространение на заболяването, може да се развива в двете области на белия дроб. Radiographically, този процес се характеризира с появата на множество "мигриране" облак-сенки. Днес, за диагностика на белодробни лезии при имунокомпрометирани пациенти с най-широко използваните бронхоалВеолната последвано от микробиологичното изследване.

Кожните лезии се появяват в 5-10% от случаите на остър дисеминиран кандидоза. Класически, тя има формата на гъста, се издига над възли повърхностните 0,5-1 см в диаметър, розово-червен цвят, не избледняват при натиск. Въпреки това, повечето пациенти с кожни промени са просто папулозен или макулопапулозен обрив, често неразличима от лекарството.

Промени в инфилтрати на кожата и меките тъкани, често са информационни материали за идентифициране на причинителя, като място с площ го прави подходящ за биопсия. Комбинацията от засяването с хистологично изследване значително повишава тази скорост. Трябва да се има предвид, че кожните лезии на кандидоза засягат дермата, докато епидермалния слой на повърхността остава непокътнат, така че лекарят трябва да бъдат много внимателни при събирането на материал. Хистологично обикновено се намират pseudomycelia гъбички, фибрин и малки кръвоизливи в комбинация с подуване на стената на кръвоносните съдове и периваскуларна тъкан.

засягане на ЦНС. Candida менингит е сравнително рядко, е най-характерно за новородени и недоносени бебета, както и вторично усложнение на плъзгащи неврохирургични интервенции. В случая на пациенти в imunokomprometirovannyh е изключително агресивен ход. Поражението на мембраните на мозъка характеризира с доста изразени церебрални и менингеалните симптоми и неутрофилна или лимфоцитна плеоцитоза в цереброспиналната течност - в зависимост от степента на неутропения. Candida има нисък ваксинация на алкохол в ликьор друзи морфологично изследване на гъбата или pseudomycelia откриване, като правило, не е възможно, клиничните симптоми (повишена температура, главоболие), не са специфични, така че естеството на гъбична менингит при пациенти с неутропения рядко признават през целия си живот. Вътремозъчен абсцеси, свързани с на Candida, могат да причинят огнищни неврологични симптоми, съответстващи на тяхното местоположение.

увреждане на сърцето. Клиника на Candida ендокардит е различен от бактериален клиника, придружен от продължителна треска и образуването на растителност на сърдечни клапи. Характерна особеност на това място е често срещана комбинация с fungemia: най-малко веднъж засяване Candida от кръвта са до 80% от пациентите с Candida ендокардит. На фона на имунна недостатъчност може да се развие гъбични microabscesses в миокарда, което понякога се проявява аритмия. Възможни блокиране гъбична тромбоемболизъм сърдечни артерии с развитието на исхемия и сърдечна недостатъчност.

Хронична дисеминирана кандидоза (CCD). Най-важното маркер CCD - черния дроб и далака. Тя microabscesses в тези органи определят хроничния характер на заболяването. Термините "CCD" и "gepatolienalny кандидоза" в литературата са синоними. CCD клинично проявена от увеличение на черния дроб и далака с продължително треска. Понякога заболяването е придружено от жълтеница или болка в десния горен квадрант. Кръвта беше високо левкоцитоза и тежка хипербилирубинемия (главно поради директно фракция) в средно половината от пациентите. ниво на трансаминазите се издига непостоянни и не повече от 3 пъти. Наблюденията ни позволяват да се каже, че като цяло, по-голямата част от пациентите с чернодробни заболявания гъби прилича на холестатичен хепатит. Тази функция води до факта, че CCD често е погрешно за токсично увреждане с цитостатици, особено при липсата на характерните промени в САЩ. Candida microabscesses в паренхимните органи показват с ултразвук и компютърна томография като hypoechoic лезии, както и много клиницисти смятат открие тези характерни промени диагностичен критерий потвърждава инвазивна гъбична инфекция.

Тъй като проблемът с гъбични инфекции при 60-70-те години. големи усилия на лекарите от цял ​​свят са фокусирани върху развитието на методи за диагностика на тези опасни усложнения, като ранна диагностика остава критичен фактор, определящ успеха на пациента се прилага с инвазивна инфекция. Въпреки това, към днешна дата 20-75% от случаите на инвазивни гъбични инфекции са диагностицирани само на аутопсия.

Освен класическите микробиологични методи за голяма помощ в лабораторна диагностика на кандидоза днес е да се определи маркери - D-арабинитол и маноза - метод газова хроматография. Дори и с трудно локализация на огнище, недостъпни за биопсия и посяване, откриване на високи нива в кръвта или цереброспинална течност маркери, използвани за потвърждаване на диагнозата на кандидоза, в допълнение, динамиката на целта за оценка на ефекта на противогъбична терапия.

Профилактика и лечение. Широко разпространено е мнението за необходимостта едновременно с антибиотици, за да Нистатин, което гарантира срещу гъбични усложнения. Всъщност, Нистатин предотвратява масивна пролиферацията на Candida в стомашно-чревната лигавица. Въпреки това е важно да се отчете, че това лекарство не се абсорбира, когато се приема през устата, че не е в състояние да действа от гъбичните клетки извън чревния лумен. Революционна развитие в причинно-следствена лечение на кандидоза е появата на флуконазол с наркотици, най-известен под търговското наименование Diflucan. Добро лекарство бионаличност осигурява висока ефективност при всеки процес на локализация - от общи кожни лезии на менингит. Почти винаги се препоръчва да се вземат лекарството устно, освен в редки случаи изключително тежко състояние на пациента, когато лекарството се прилага интравенозно. Поради липсата на токсичност и ниска честота на нежелани реакции на флуконазол се използва дори при преждевременно родени бебета. Важно е да се съобразят с режими за дозиране (вж. Табл.).

Показания и доза флуконазол