Историята на заболяването в кардиология - абстрактен, страница 1

Гоу VPO "Хакасия държавен университет. Н. Е. Katanova "

Катедра по вътрешни болести

Учител: k.m.i. OV Yanchenko

Академик медицинска история

Максимова Надежда Fedorovna

Исхемична болест на сърцето. Прогресивно ангина PIX напрежение без зъб Q (2 години). Хипертония етап III, втора степен, риск 4. Хронична сърдечна недостатъчност етап II A (NYHA функционален клас III). Захарен диабет тип II не-инсулин зависим, етапа на компенсация. Хиперлипидемия. Бронхиална астма.

Куратор: ученик на LD-41 (1)

Иванова Мария Сергеевна

паспорт част

Дата на раждане: 26/07/1948

Дата: 10.05.10

Профил отдела: терапевтичен

Прием диагноза: исхемична болест на сърцето. Прогресивно ангина PIX напрежение без зъб Q (2 години). Хипертония етап III, втора степен, риск 4. Хронична сърдечна недостатъчност етап II A (NYHA функционален клас III).

Съпътстващи заболявания: захарен диабет тип II не-инсулин зависим, етап компенсация. Бронхиална астма.

Пристъпи на смачкване болка в гърдите, притискане на природата, с продължителност 10 минути, се дават на острието в лявата си ръка. Bouts труда през нощта, по време на сън, подрязани Nitrospreem 2-3 минути. Оплаквания от изтръпване на лявата ръка и лявата половина на лицето, замаяност, задух, който се появява в покой, подуване на краката на сутринта, замайване и главоболие.

"История на заболяването (Анамнеза Morbi)»

През последния месец на бележките повишена честота на пристъпите от ангина пресоване, компресиране характер, с продължителност 10 минути, бе дадена на острието в лявата си ръка. Припадъците са засегнати най-вече през нощта, по време на сън, както и емоционалния фон, по време на тренировка, изрязано Nitrospreem 2-3 минути. Оплаквания от изтръпване на лявата ръка и лявата половина на лицето, замаяност, задух, който се появява, когато на стълбите един полет на стълбите, подуване на краката през нощта.

Поради влошаване на общото състояние обжалва пред терапевта в общността и е изпратен на лечение в болница в отдела кардиология на Републиканската болница Хакасия. G. Ya. Remishevskoy рутинно.

"Историята на живота на пациента (Anamnesisvitae)»

Роден в село бей първото дете по сметката на семейството. Общ брой на децата в семейство на три. Роден във времето, той подава млякото на майката. Материалните условия на живот са удовлетворителни. На физическо и психическо развитие на своите връстници да се справи. По време на следването си по физическо възпитание не е изчистено.

Труда дейност започна с 20 години. Той е работил в животновъдството бригадир. В момента той е пенсионер, инвалиди група II. Вдовицата и има 5 деца. Тегло при раждане на първо дете 3800, втората-4200, 4600, трети, четвърти-3200, пети-3900. Условията за живот са добри. Той живее в частен дом. Яжте редовно. ястия честота променлива. Всички видове понася добре.

Наследствеността срещу тази болест не е обременен. Мама пациент е починал на възраст от 43 от рак.

Лоши навици не са разрешени. Консумира алкохол по-рядко и в умерени количества.

Бяха направени хирургически интервенции.

Алергична история обременени. Алергия към pentoksifilin.

"Обективно изследване (Статус praesens)»

общото състояние на пациента, е приемливо, ситуацията активно, съзнание ясно, нормален израз на лицето.

Изграждане normostenichnoe. Височина 164 см, телесно тегло -103 кг. индекс на телесна маса (индекс Quetelet) = 0.004. Телесната температура = 36,6.

Кожата и видими лигавиците бледо цвят, умерена влажност и еластичност. Лице експресия обикновено.

Ноктите правилната форма, повърхността им е гладка, цветът е бледо розово.

Подуване на краката в глезенните стави, малка тежест, мека консистенция, се появява през нощта.

Лимфните възли не са осезаеми. Кости и стави не са деформирани, съвместно конфигурация не се променя, те са безболезнено, консервирани съвместно движение.

Сърдечно - sosudistayasistema

Apical импулс се намира в шестия междуребрие 1 см медиално от аксиларна линия. Apical импулс разлято. Ширината му е 2,5 см. Apical импулс умерена сила. Когато позицията на пациента в лявата страна натискане измества наляво от 2,5 cm.

Осезаем пулс на двете си ръце. На двете си ръце, тя е една и съща. Сърдечната честота съответства на честотата на пулса. Pulse пълен пълнеж, меки, ритмичен, стабилно. Честотата на пулса е 85 удара / мин. Артериалната стена е мека. Каротидни артерии и крайниците и осезаем импулс. Симптом "щипка" отрицателна.

Percussion на сърцето е трудно, поради значителното развитие на подкожна мастна тъкан.

Аускултация слушаше приглушени сърдечни звуци. Кръвното налягане = 160/120 mm. Hg. Член на левия и десния горни крайници. Сърдечният пулс от 85 удара / минута, тахикардия.

Дихателна система

Дишането през носа, на висок глас.

гърдите форма normostenicheskaya. Дишането включва двете половини на гръдния кош. Гръдна тип дишане. Броят на вдишвания в минута, е 18. Средната дълбочина на дишане, ритъм е вярна. Thorax устойчиви, нормално с треперещ глас. Палпация болезнени точки в гръдния кош не се разкриват. Bronhofoniya същото и от двете страни.

С относително балансирана над секциите, ударни на гърдите на всички топографски линии auscultated ясни белодробни звуци.

Мобилността на долните ръбове на светлината е намалена и е 5.5 см.

Границите на белите дробове са нормални, подходящи за възрастта.

Долната граница на десния бял дроб:

Право okologrudinnoy линия - 6 ребро

Право midclavicular линия - 6 междуребрие

Право предна аксиларна линия - 7 ребро

Право на средна аксиларна линия - 8 ребро

Дясната задна аксиларна линия - 9 ребро

Право в областта на лопатката линия - 10 ребро

Право паравертебралния линия - 11 гръден прешлен

Долната граница на левия бял дроб:

В лявата предна аксиларна линия - 7 ребро

Ляв средната аксиларна линия - 8 ребро

Лява задна аксиларна линия - 9 ребро

Лявата скапуларий линия - 10 ребро

Левият паравертебралния линия - 11 гръдни прешлени.

Ръст стоящи върховете над ключицата предна светлина бяха направени в рамките на 4 см височина стоящи върховете запали зад. - На 7 гръбнака на шиен прешлен. Ширина области Kreniga = 5 см.

Аускултация над симетрични части на белите дробове auscultated отслабва везикулозна дишане, без хрипове.

храносмилателната система

Breath Normal, нормален цвят на устните, устната лигавица бледо - розово, езика влажна и чиста, фаринкса нормално оцветяване, сливиците не се разшири.

Belly нормална конфигурация, симетричен, равномерно подути, изтощена, участващи в дишането. Пъпа изготвен. Подкожна мастна тъкан е добре развита.

Когато ударни auscultated тъпанчевата ударни звук на стомаха и червата.

Аускултация на червата auscultated повтарящи чревни шумове.

Когато повърхността е маркиран безболезнено палпация на корема предната коремна стена. Предната коремна стена не е напрегната, neotechna добре изразен.

Deep плъзгащи методичен начин палпация примерен Strazhesko-Василенко.

Сигмоидна дебелото черво палпира в хълбочната област на лявата, безболезнено, като цилиндър твърда консистенция с гладка повърхност, дължина 20 см, диаметър 3,2 cm, тананикаше.

Сляпото черво напипва в дясното региона илиачната, безболезнено, плътен еластичен цилиндрови 3 см в диаметър е изместен в диапазона от 3 см. От палпация бръмчене.

Терминал отделя йеюнум палпира в правилната илиачна региона надолу от дясната линия, свързваща стомаха с предната високо гръбнака на илеума. дължината му е 10 см, се напипва като мек цилиндър с диаметър 1,5 см, безболезнено, активно peristaltiruet.

Напречна дебелото черво палпира напречно разположен цилиндър гъста консистенция, с диаметър 3 см, мобилен, тананикаше.

възходящ и низходящ дебелото черво на напипва в дясната и лявата половини на лумбалната област, съответно. Напипва в продължение на 12 см, като плътен цилиндър с диаметър 6 см, отекващи палпация.

Палпация на големите, малката кривина на стомаха и пилора не е възможно, поради значителното развитие на подкожна мастна тъкан.