Исхемичен инсулт Лечение

VI Skvortsova NA Shamalov, MK Bodyhov

SRI инсулт Гоу VPO руската Държавна Медицински университет, София

Основна инсулт терапия
Основна терапия (ПТ), мозъчен инсулт, насочена към коригиране на жизнените функции и поддържането на хомеостазата и включва наблюдение на жизнените показатели (кръвно налягане, сърдечен ритъм, ЕКГ, BH, SaO2, телесната температура, кръвната захар) в първите най-малко 48 часа след появата на инсулт е в зависимост от тежестта на пациента, както и регулиране и поддържане на хемодинамични параметри, дишане, вода и електролит метаболизъм и глюкозния метаболизъм, мозъчен едем и корекция на повишено интракраниално налягане (ICP), подходяща хранителна помощ, proph CGI и борбата с усложнения.
Основна терапия е основата за гарантиране на ефективното и коректно други високотехнологични и конкретни мерки за лечение инсулт.
В сърцето на местната исхемичен мозъчен инсулт е исхемичен, защото тези събития всички на BT трябва да бъде насочена към поддържане на адекватен церебрална перфузия.

артериално налягане
Традиционен (и абсолютно правилно) идея на хипертонията като основен рисков фактор за мозъчно-съдова болест формира постоянен оглед на изключително опасността от високо кръвно налягане при пациенти с инсулт. Въпреки това, в остър период на хода на дългосрочно хипертония враг се превръща в един от основните фактори, които допринасят за бързото възстановяване на нарушено функции.
През първата седмица на инсулт, както и влошаване на състояние на пациента, свързано с растежа на мозъчен оток или прогресивно протичащи атеротромботична инсулт, рутинни намаляване на кръвното налягане е недопустимо. оптимално кръвно налягане при пациенти, страдащи от хипертония, е 170-190 / 80-90 мм Hg. Чл. и за пациенти без анамнеза за хипертония - 150-170 / 80-90 мм живачен стълб. Чл. Изключение е тромболитична терапия за инсулт комбинация с други медицински състояния, изискващи понижаване на кръвното налягане, което в тези ситуации не трябва да надвишава 185 и / или 105 mm Hg. Чл. [2].
Ако е необходимо, повишаване на кръвното налягане трябва да бъде наясно, че нейната стойност е продукт на общото периферно съдово съпротивление, сърдечната честота и сърдечен обем инсулт. Последната цифра зависи от количеството на интраваскуларна течност, така че да се поддържа адекватно кръвното налягане е необходимо (но не прекалено!) Volemic натоварване, понякога в комбинация с инотропни средства (допамин в първоначална доза от 5 микрограма / кг / мин). Заявление за тази цел глюкокортикоиди не е оправдано, тъй като тя не води до значително повишаване на кръвното налягане се контролира и е придружен от риска от хипергликемия и язва.
Когато стабилизиране състоянието на неврологично може постепенно и внимателно, за да намаляване на кръвното налягане от числа над обичайните стойности за кръвното налягане на пациента с 15-20%. Ако е необходимо, намаляването BP да се избегне рязък спад в хемодинамика във връзка с това, което е неприемливо сублингвално нифедипин задача [2], и интравенозен болус приложение на антихипертензивни лекарства трябва да бъде ограничен. Предпочитание трябва да се дава на продължителни форми на антихипертензивни лекарства.

метаболизъм водно-електролитния
Трябва да се стремим да поддържаме normovolaemia с балансиран състав електролит на кръвната плазма. При наличие на мозъчен оток е възможно да се поддържа отрицателно салдо вода, но само когато това не води до намаляване на кръвното налягане.
При оценката на водния и електролитен баланс трябва да бъдат взети под внимание, че тялото е постоянно губи вода и електролити, и следователно, балансът на водно-електролитния е необходимо не само да наблюдава, но и постоянно да попълни. прилагане на течности трябва да бъде най-подходяща физиологична и състоянието на пациента може да бъде само орално (това се отнася преди всичко, пациентите, които са в ясно съзнание, без aphasic нарушения и нарушения в гълтането, способни да контролират неговата водния баланс). Провеждане на интравенозна инфузия при тези пациенти се определя изключително предлага приложение на някои лекарства.
Основната инфузионен разтвор за лечение на пациенти с инсулт е 0.9% разтвор на натриев хлорид. Hypoosmolality разтвори (0,45% натриев хлорид, 5% глюкозен разтвор) е противопоказано поради риск от увеличаване на мозъчен оток. Непрактично рутинна употреба на разтвори, съдържащи глюкоза, поради риска от хипергликемия.

глюкозния метаболизъм
Развитие на двете хипогликемични и хипергликемия условия при пациенти с инсулт е изключително неблагоприятна. Въпреки това, ако корекцията на хипогликемия, като правило, е винаги навременна (поради драматични промени в състоянието на пациента), съотношението на хипергликемия като спешни състояния при пациенти с инсулт, за съжаление, не се случи.
Абсолютна индикация за кратко-действащ инсулин е нивото на кръвната захар на 10 ммол / л и по-горе. Въпреки това, нивото на кръвната глюкоза на 6.1 ммол / л и по-горе вече неблагоприятен прогностичен фактор, независимо от наличието или отсъствието на история на диабет.
Пациентите, страдащи от диабет трябва да бъдат преведени на подкожни инжекции бързодействащ инсулин. При условие, адекватен гликемичен контрол изключение може да бъде пациенти в ясно съзнание, без aphasic нарушения и затруднения при гълтане, които са в състояние да продължи да получава глюкоза понижаващи медикаменти и / или инсулин за своите привични модели.

дъх
По време на първите 48 часа при всички пациенти с инсулт трябва да бъде постоянна или периодична транскутанно определяне SaO2. Показания за допълнително измерване на този и други показатели за състоянието на кислород определят индивидуално и зависят от наличието на общи церебрални симптоми на дихателните пътища, за обмен на газ нарушения в белодробната функция на газ транспортни кръв състояния.
Рутинно използване на хипербарна кислород терапия нормо или пациенти с инсулт не е показано. Въпреки това, най-малко 92% SaO2 държи допълнителен кислород нужда (скорост на първоначалния кислород поток 2-4 л / мин). Наред с това, е необходимо оградата да се определи състава на артериалната кръв газ и киселинно-алкалния баланс, както и търсенето на причините за десатурация. С постепенното намаляване на SaO2 по-добре да не чакаме на пределно допустимите стойности, както и незабавно да започне да търси причините за възхода на десатурация.
Пациенти с понижено ниво на будност на най-честата причина условията хипоксични е запушване на горните дихателни пътища корена на езика, обаче, успоредна на снабдяването с кислород е необходимо да извърши тройни Час на дихателните пътища (хвърлят главата напред разширението на долната челюст, отваряне на устата) или нейните елементи. Една добра алтернатива е администрацията на назофаринкса прием или орофарингеален път.
Всички пациенти с понижено ниво на съзнанието (не повече от 8 точки на кома скалата на Глазгоу) показва трахеална интубация, в допълнение, интубация е показан за аспирация или висока риск в случай на неконтролируемо повръщане, и в случай на експресни мехурчести или псевдобулбарна синдроми. Въпросът за необходимостта от механична вентилация трябва да се вземат въз основа на основните разпоредби от obschereanimatsionnyh. Прогнозата за пациенти с инсулт, които са претърпели интубация не винаги е неблагоприятна.

телесната температура
понижаване на телесната температура е показано в развитието на хипертермия над 37,5 ° С Особено строго необходимо да се контролира и коригиране на температурата на тялото при пациенти с нарушено съзнание, защото хипертермия увеличава размера на инфаркта и се отрази негативно върху клиничния резултат [3].
Може би използването на НСПВС (парацетамол), и намаляване на температурата на физични методи (лед на големи съдове и зоната на черния дроб, опаковъчна лист студено, спирт, използването на специални инсталации и др.). Най-обещаващ метод на хипотермия В момента се разработва техника за ендоваскуларно хипотермия.
Въпреки значителния ефект на хипертермия на хода и резултатите от инсулт, профилактично антибактериално, противогъбично и антивирусни лекарства е неприемливо. Неоправдано употреба на антибиотици води до потискане на растежа на микроорганизми, чувствителни към тях и, следователно, резистентен отглеждане. Появата при тези условия на инфекция в тялото води до неефективност законните прилага профилактично антимикробни средства и по този начин диктува избора на други, обикновено са по-скъпи антибиотици.
От голямо значение за преодоляване на резистентността към антибиотици е не само адекватен подбор на лекарства за първоначално емпирично лечение, но множеството от въвеждането им. По този начин, ефективността на β-лактамни антибиотици, зависи преди всичко от постоянни техните концентрации в кръвта, и следователно е необходимо по-често прилагане на тези лекарства. аминогликозиди ефикасност и флуорохинолони, напротив, се основава на тяхната максимална пикова концентрация и, следователно, тези антибиотици изисква по-рядко приложение, докато повишаване на тяхната ефективност, свързани със създаването на по-високи максимални концентрации в кръвната плазма [4].

хранителна помощ
Ранно и адекватно хранене на пациенти, както и попълване на водно-електролитния загуби, е задължително и е дневна задача основна терапия, независимо къде местоположението пациент (реанимация, интензивно отделение или неврологично отдел). Развитието на някои разстройства на преглъщане и нарушено съзнание изисква незабавно на хранене ентерално тръба. Изчисляването на дозите, необходими nutrienov трябва да се извърши като се вземат предвид физиологични загуба и метаболитни нуждите на тялото, особено след като развитието на исхемия наблюдава синдром хиперкатаболизмът-хиперметаболизъм. Недостатъчност прилага ентерално балансирани смеси изисква допълнителна цел на парентерално хранене [5].
Във всички случаи, инсулт е прост и рутинни упражнения като адекватно хранене на пациенти, позволява да се избегнат много усложнения и в крайна сметка се отрази на изхода на заболяването.

Усложнения и тяхното предотвратяване
Най-честите усложнения на мозъчен инсулт са пневмония, uroinfektsii, дълбока венозна тромбоза на тибията (ДВТ) и белодробна емболия (PE). Въпреки това, най-ефективните мерки за предотвратяване на тези усложнения са доста прости.
Сега е доказано, че по-голямата част от пневмония в ход се появява в резултат на някои заболявания на преглъщане и microaspiration. Следователно, изпитване и ранно откриване на нарушения в гълтането е приоритет. Пациенти с увредена преглъщане неприемливо перорален прием на течности - за улесняване на гълтането е необходимо да се въведат сгъстители.
Всяко въвеждане на храна или лекарства (независимо от начина на приложение: орално или чрез сонда) трябва да бъде в полу-седнало положение на пациента, и след хранене на пациента трябва да бъде в тази позиция в продължение на 30 минути. Канализация на устната кухина трябва да се извършва след всяко хранене.
Пикочния мехур катетеризация трябва да се направи строго въз основа на доказателствата асептично, тъй като по-голямата част от инфекции на пикочните пътища вътреболнични, свързани с постоянен катетър. събиране на урина трябва да се извършва в стерилна писоар. Когато нарушение преминаване на урината чрез промиване на катетъра е неприемливо, тъй като допринася за развитието на възходящ инфекция. В този случай е необходимо да се замени на катетъра.
За профилактика на дълбока венозна тромбоза при всички пациенти е показан носенето компресия чорапи за да завърши възстановяването на нарушени двигателни функции. За се използват за предотвратяване на DVT и РЕ и директни антикоагуланти, трябва да се даде на нискомолекулни хепарини, поради тяхната по-добра бионаличност, по-ниска честота на приложение, предвидими ефекти и не е необходимо за лабораторно наблюдение трудно за по-голямата част от пациентите.

Специфична терапия за исхемичен инсулт
Специфично лечение на исхемичен инсулт е за провеждане на реперфузия (тромболитична, антитромбоцитни, антикоагулант), и невропротективна терапия.

реперфузия терапия
Понастоящем фибринолитични лекарства от първо поколение (стрептокиназа, Streptodekaza, fibrinolysin) [2] се използват за лечение на исхемичен инсулт, защото всички използването на тези лекарства проучвания показват висока честота на кървене, което води до значително по-високи нива на смъртност в сравнение с пациентите плацебо.
За системно тромболитична терапия за исхемичен инсулт в момента се използва RT-PA (алтеплаза), използването на които е показан за първите три часа след началото на инсулт при пациенти на възраст 18 до 80 години [6].
Противопоказания за системно тромболиза използват алтеплаза са късно начало на лечението (повече от три часа от началото на симптомите удар); симптоми на вътречерепен кръвоизлив и размер gipodensivnogo огнище басейн от 1/3 от средната церебрална артерия при стайна температура; малки неврологични дефицити или значително клинично подобрение преди тромболиза, както и тежък мозъчен инсулт; систолично кръвно налягане над 185 mm Hg. Чл. и / или диастолично над 105 mm Hg. Чл.
В системен тромболиза алтеплаза на прилага в доза от 0,9 мг / кг телесно тегло (максимална доза 90 мг), 10% от общата доза на пациента като болус интравенозна болус в продължение на една минута, останалата доза интравенозно в продължение на един час.
Интраартериално тромболитична терапия, извършва под контрола на рентгенова ангиография на, може да намали дозата на тромболитично средство и по този начин намаляване на броя на хеморагични усложнения. Друг безспорно предимство на интраартериална тромболиза е възможността за прилагането му в рамките на 6 часа "терапевтичен прозорец".
Един от най-обещаващите области на реканализация е хирургично отстраняване на кръвен съсирек: ендоваскуларна извличането или изрязване. Резултати приключила Merci проучване за оценка на ефикасността на ендоваскуларна екстракция тромб използване tromboekstraktora Merci извличане система, са показали, че бързото реканализация на запушени съдове се наблюдава при 48% от случаите и честота хеморагична трансформация не превишава 7,8% [7].
В случай на повреда на тромболиза след проучвания неврообразна диагностика при пациенти с исхемичен инсулт възможно най-скоро трябва да бъдат причислени към аспирин в дневна доза от 100-300 мг [2]. Ранно прилагане на аспирин намалява честотата на повтарящи се движения при 30% и 14 дни смъртност от 11% [8].
Положителното влияние на използването на директни антикоагуланти при пациенти с инсулт не са показани в момента. [9] Във връзка с това хепарин не може да се използва като стандартно средство за лечение на пациенти с всички видове патогенни инсулт. Въпреки разпределени ситуации, в които хепарин е гарантирано наименование: прогресивна разбира retsediviruyuschee атеротромботични инсулт или преходна исхемична атака; кардиоемболичен инсулт; симптоматично дисекция екстракраниални артерия; венозен синус тромбоза; дефицит на протеин С и S.
При прилагане на хепарин изисква анулиране получи антиагреганти, контрол АРТТ (строго необходимо в / в хепарин), и по-твърд контрол на хемодинамика.
Предвид antitrombin- (АТ) -III-зависими ефекти на нефракциониран хепарин, когато се прилага необходимо да се определи активността на AT-III и въвеждането на прясно замразена плазма или друг донор на AT-III, както е необходимо.
Заявление Isovolemic или hypervolemic хеморазреждаща също не е потвърдено в рандомизирани проучвания. Трябва да се има предвид, че стойността на хематокрита трябва да е в рамките на нормалните стойности, приети, като превишението на последната нарушава кръв реологията и насърчава тромбоза.