Инфекциозна кардит при деца класификация, клинична картина, диагноза, диференциална диагноза,
Инфекциозен ендокардит (IE) - общ инфекциозно заболяване с преобладаващ процес локализация на клапан и париетална ендокарда на, най-вътрешната ципа на аортата и големи съдове.
Терминът "IE" се въвежда на мястото на по-рано се използва понятието "бактериален ендокардит" по отношение на цялото многообразие от етиологични фактори (не само бактериална).
Разпространението на IE сред децата вече възлиза на 0.3-0.55 на 1000 момчета страдат 2-3 пъти по-често момичета.
Етиопатогенезата. Активатори ИС са различни грам (Streptococci, Staphylococci) и Грам отрицателни (Escherichia, Salmonella, Klebsiella) бактерии, микоплазми, рикетсии, вируси, гъбички (Candida, Aspergillus).
На Staphylococcus и Streptococcus възлиза на 80-90% от всички случаи на IE при децата, и по-остро по време на водещата роля принадлежи на Staphylococcus, в подостри - зеленеещи стрептококи. През последните години, ролята на стрептококи snizalas, все по-често започна да се срещне ендокардит, причинен от стафилококи и грам-отрицателни флора.
Грам-отрицателни флора е конвенционални стомашно-чревни микроорганизми (най-често - ентерококи Salmonella) закупуване патогенни свойства с понижен имунитет срещу ирационално терапия, продължително съдова катетеризация, хирургически манипулации.
На вируси могат да причинят IE коксаки вируси (с образуването на липсата на клапана).
Гъбични ендокардит са по-чести при продължително лечение с антибиотици в постоперативния период, дългосрочно функциониране на венозни катетри.
Характерна особеност на настоящите IE последните години е сравнително малък процент от заразяване на инфекциозни агенти. Причината за стерилност на кръвни култури могат да бъдат антибиотици преди приемане в болница, процесът на локализация в правилната сърцето, дълга продължителност (абактериален фаза) на не-бактериални патогени (вируси и гъбички, за идентифициране, която изисква специални техники), малко количество бактерии в кръвта (за засяване трябва на бактеремия е повече от 100 в 1 мл). Необходимо е да се вземат под внимание също така, че активната процеса на венозната култура може да бъде отрицателна, и артериална - положително, което е свързано с по-високо артериално бактериемия, защото източника често пъти е локализиран в лявата част на сърцето.
Косвени доказателства за стрептококова етиология "абактериален" IE се втвърдява с пеницилин, присъствието на стоматологични процедури като врати инфекция.
Поставяне на определена стойност инфекциозен върха, трябва да се отбележи, че в случай на критична IE има реактивност вариация ендокарда и на целия организъм. По този начин, IE предразполага не само perevozbudimost имунен отговор, много щети на клапаните за промяна на активността на ендокардит, какъвто е случаят за вродени и ревматични заболявания на сърцето, дифузно заболяване на съединителната тъкан (DBST), сърдечна катетеризация кухини и операции. В други предразполагащи фактори са стрес (причинява промени в интерстициален тип valvulita), особено кръв (регургитация струя присъствие увреждане на вентрикуларна повърхността на аортни туберкули или листовките на митралната предсърдно повърхността).
При остър засегнати при нормални клапана за непокътнати листа са пряко депозирани микроорганизми с последващо развитие на тромботични процеси.
В субакутна фаза 1 (небактериален небактериален тромботична ендокардит) има стесняване на лумена на клапана, удар техните клапи и париетална ендокарда регургитация струя, повишаване скоростта на кръвния поток, промяна на реологичните свойства на кръвта да образува тромботична маса на сърдечните клапи. Във фаза 2 (бактериална) депозиран на тези маси микроорганизми.
Структурата предразполагащ към IE следните фактори:
промени на очите - увеит, ендофталмит, кръвоизлив
Най-сериозни усложнения на IE са: емболия на мозъчните кръвоносни съдове, белите дробове, каротидни артерии или всяка периферна артерия; микотичен аневризма (инфектирани аневризми на церебрални артерии); застойна сърдечна недостатъчност (вследствие на функция смущения вентил); сърцето абсцес (под формата на аневризма или постоянна температура); автоимунни процеси (гломерулонефрит, артрит).
IE определена група се състои от постоперативен ендокардит (митрална commissurotomy след, протезни сърдечни клапи - началото (в първите 2 месеца след операцията, остър сепсис и висока смъртност) и късните (по всяко друго време, по-малко тежка, но с 40% смъртност).
Многократното IE (предварително сушен), наблюдавана след парентерално приложение на лекарства в огнища на инфекция, хирургия. Честотата при деца е 5%. Смъртността при многократно ендокардит по-висока от основната (30-40% и 15-25%, съответно).
Откриване на микроорганизми от хистологични проучване растителност, растителност-емболия, интракардиално абсцеси.
Патологична увреждане ендокарда - растителност или интракардиално абсцес с хистологични доказателства за ендокардит активност.
Големи клинични критерии
Положителен кръвна култура от 2 отделни култури от типични активатори IE получава 12 часа, или всички три (4) кръвни култури вземат на интервали от 1 час.
Ехокардиография-характеристики на IE - растителност на сърдечни клапи или сърдечните субклапи структури, абсцеси или протезна клапа дисфункция.
Малки клинични критерии
Горното вентили поражение или интравенозни лекарствени средства.
Температури над 38 °.
Сърдечно-съдови симптоми: артериална емболия, белодробна инфаркт, микотичен аневризма, Lukin симптом.
Имунната прояви: гломерулонефрит, болест на Osler възли, Roth петна, + RF.
Положителна хемокултура, несъответстващи големи критерии.
Ехокардиография знаци, неподходящи големи критерии.
IE диагноза се счита доказано ако критерият представена от две големи, 1 голяма и малка 3 или 5 малки критерии.
Принципите на лечение. При лечението на IE трябва да се спазват следните основни принципи. началото на лечението; употреба на антибиотици с чувствителността на патогена; интравенозно или интрамускулно инжектиране на антибиотици; достатъчно високи дози антибиотици; лечение за най-малко 4-6 седмици; прилагане бактерицидни антибиотици; използването на лекарства, които имат синергично действие.
Първоначално антибиотична терапия се определя чрез хода и поглед от:
* С субакутен лечението започва след получаване на резултатите кръвна култура, и чувствителност на микроорганизма;
* При остър разбира се, придружени от тежкото състояние на детето, лечението започва веднага след вземане на кръв култури, на базата на емпирични данни - под остър курс и история на интравенозна унищожаване на патогените непроменено сърдечна клапа обикновено стафилококус ауреус и лечението започва с прилагането penitsillinazoustoychivyh полусинтетични пеницилини (метицилин, ампицилин, оксацилин, нафцилин), в комбинация с аминогликозид;
* За подостър, история на манипулации в устната кухина и стомашно-чревни патогени имат zelenyaschy стрептококи, ентерококи, повечето грам-отрицателни бактерии, поради което е започнато лечение с прилагането на пеницилин в комбинация с аминогликозиди (гентамицин, brulomitsin, амикацин, тобрамицин);
* IE при постоперативна висок риск от епидермален стафилококи резистентни към метицилин и нафцилин, така че лечението трябва да започне с ванкомицин или цефалоспорини.
В основата на антибиотик са бактерицидни антибиотици, бактериостатици, антибиотици (тетрациклин, еритромицин) са лекарства избор за хламидия, микоплазмоза, бруцелоза, rickettsiosis на.
Продължителността на терапията AB за стрептококова инфекция на 4 седмици, когато стафилокок, ентерококи, IE неизвестна етиология - 6 седмици.
Когато IE, причинени от зеленеещи стрептококи или с неизвестна етиология (на базата на най-вероятната причина за Internet Explorer), следната схема AB терапия:
* Бензилпеницилин натриев 150.000-250.000 IU / кг на ден или цефтриаксон 20-30 мг / кг на ден в продължение на 4 седмици.
* Бензилпеницилин натриев 150.000-250.000 IU / кг дневно + гентамицин и 3 мг / кг на ден за 2 седмици.
* Ампицилин 150.000-250.000 IU / кг дневно + гентамицин в същата доза в продължение на 4 седмици.
* Ванкомицин 250-500 мг на всеки 6 часа на 4 седмици.
Цефотаксим * 50-150 мг / кг на ден в продължение на 4 седмици.
Cefazolin * (цефалотин), 100 мг / кг дневно в продължение на 4 седмици.
Рифампин * 8-10 мг / кг на ден орално в разделени дози 3-4, в продължение на 4 седмици.
В IE, причинена от стафилококи се прилага следната схема:
* Оксацилин 150.000-250.000 IU / кг на ден (8-12 г / ден) 4-6 седмици + гентамицин 3 мг / кг на ден в продължение на 5 дни.
Cefazolin * (цефалотин) в същата доза 4-6 седмици + гентамицин в същата доза от 5 дни.
* Цефотаксим в същата доза 4-6 седмици плюс гентамицин в същата доза за 5 дни.
* Ванкомицин в същата доза за 6 седмици.
Следните схеми се използват в ентерококовите IE:
* Бензилпеницилин натрий в същата доза 4-6 седмици + гентамицин в същата доза 4-6 седмици.
* Ампицилин в същата доза плюс гентамицин в същата доза 4-6 седмици.
* Ванкомицин в една и съща доза плюс гентамицин в същата доза 4-6 седмици.
В конвенционален гъбична лекарство IE е амфотерицин В, използвани самостоятелно или в комбинация с 5-flyuorotsitozinom. Обичайната терапевтична доза е 0.5-1 мг / кг на ден интравенозно всеки ден или няколко седмици до няколко месеца.
При остра сърдечна недостатъчност се наблюдава се показват с почивка на легло, сол ограничение и течност.
При лечението на циркулаторна недостатъчност (NK) сърдечни гликозиди не са показани (функции дава желания ефект се дължи на факта, че NK не причинени IE инфаркт и хемодинамична компонент и миокард увеличение тонус може да улесни за отделяне на растителност). Дигоксин в малки поддържащи дози е показано на маркиран NC или с доказани клинични и инструментални признаци на увреждане на миокарда. За да се премахне NK показва използването на диуретици (фуроземид, triampur, veroshpiron), в зависимост от тежестта на застой определят едно лекарство или тяхна комбинация в дозировка от възрастта.
С цел подобряване на реологичните свойства на кръвта са показани дипиридамол (Curantylum, персантин) при дневна доза от 2-4 мг / кг в 3 дози, пентоксифилин (Trental) в на дозата. Използването на антикоагуланти (хепарин, fenilin) е нежелателно поради възможността за разделяне на растителност.
Глюкокортикоидите са показани в IE под "имунологичен" изпълнение на високото ниво на ЦИК, увеличаване имуноглобулинов клас М и А, васкулит, артрит, миокардит, при доза от 0.5-1 мг / кг дневно (по-високи дози активират инфекциозен процес). лечение HA трябва да бъде завършена в рамките на 1 седмица преди пълното премахване на антибиотици.
Нестероидните противовъзпалителни лекарства (Voltaren, индометацин) се използват за наслояване гломерулонефрит, миокардит, артрит.
Когато се оказа стафилококи IE в терапията включва анти-стафилококови препарати: острата хода - антистафилококова плазма (5 мл или 30 IU на кг интравенозно № 4-5) и грам-глобулин, с chronization - стафилококова токсоид antifagin, автоваксина.
Понастоящем лечението на IE се използва успешно ултравиолетово облъчване кръв.
Photomodification автоложна кръв допринася за нормализиране на хемостаза в серия от неспецифични реакции (имунната стимулация, кръв кислородни, бактериологично и вируциден действие, стимулиране на хематопоезата, подобряване на кръв реологията, разкриване на периферната капилярен слой). В допълнение, под въздействието на ултравиолетово облъчване на тромбоцити намаляване агрегирането активност, което намалява вероятността от образуване на тромби на погрешни клапани.
След пункция на подключична вена от Seldinger техника, рисуване кръв в стерилен контейнер със скорост натриев цитрат от 2 мл / кг тегло на пациента, се провежда двойно (обратен) инвестиране на кръв през кварцова кювета (зоната на облъчване от 35 cm х J). Процедура на 15 минути се извършва веднъж на ден, най-малко 5 пъти.
При тежки форми на IE патогенетично оправдано е хипербарна кислород терапия течение на 7-10 дни. В тези случаи, това показва използването на протеазни инхибитори (trasilol, contrycal) поради повишено кръвно фибринолитична и протеолитична активност. При лечението на подостър IE с високо CEC възможно използване на плазмафереза.
Цялостното лечение IE включва и средства за повишаване на устойчивостта на организма и подобряване на метаболитни процеси - витамини, аскорбинова киселина, рутин, Riboxinum (последното предпазва мио- и ендокарда на хипоксична експозиция, особено при интравенозно приложение), мембранни стабилизатори (Ессенциале, липостабил).
В дистрофията на фаза е препоръчително да се използват имунни стимулиращи лекарства - prodigiozan, pirogenal, pentoksil, сибирски жен-шен, жен-шен тинктура.
Индикациите за хирургично лечение на IE (резекция протеза и растителност повредени клапани) са огнеупорни сърдечна недостатъчност, тромбоемболизъм, инфекциозен процес продължава активност paravalvulyarny абсцес, инфекция и дисфункция на протезата на клапана.
Индикациите за началото на хирургично лечение на IE е присъствието на пациент за повече от 15 точки. При липса на клинични прояви водеща роля има IE унищожаване клапна и развитието на застойна сърдечна недостатъчност. В тези случаи, въпросът за аварийно хирургично лечение се реши, ако пациентът не е по-малко от 10 точки, в други случаи, операцията се извършва рутинно.
CEC ниво над 0.150 в комбинация с данни за миокардна лезия
Курс и резултати. Курс и прогнозиране зависи от вида на патогени, съпътстващи заболявания и тежестта на усложнения.
Когато стафилококова IE треска и положителни резултати за посев кръвни култури се поддържат в продължение на 10 дни след лечение (по-лоша прогноза) с стрептококова - отговор на антибиотик е в рамките на 48 часа след започване на лечението заразяването на кръвни култури трябва да бъде отрицателен (най-добра оценка). Нелекуваната летален изход.
Профилактика е показан за всички пациенти в риск за IE:
Изкуствени сърдечни клапи
Манипулирането на катетри и ендоскопи
при операция на изпращане, стомашно-чревния тракт, СПП
PMK с клапанна регургитация
Лица в риск с изваждане на зъб или провеждане на оперативни процедури на горните дихателни пътища се прилагат в амоксицилин (ospamoks 50 мг / кг 1 час преди и 25 мг / кг 6 часа след операцията), при алергия към пеницилин - еритромицин (20 мг / кг за 2 часа преди и 10 мг / кг 6 часа след операцията).
високорискови лица (ток ревматична болест на сърцето, клапанни протези, ендокардит) получават интравенозно или интрамускулно ампицилин (50 мг / кг), или гентамицин (2 мг / кг) 30 минути преди дозата на работа и втората 6-8 часа по-късно. В алергия ванкомицин прилага в доза от 20 мг / кг един час преди процедурата.
Ампицилин и гентамицин (или ванкомицин), по същия начин трябва да се прилага за всички физически лица, изложени на риск за операции или инструментални изследвания стомашно-чревния или пикочо-половата система.
В допълнение, изискваната идентификация и санирането на огнища на хронична инфекция, ранно лечение на интеркурентни заболявания при деца с вродени и придобити сърдечни заболявания.