Инфекциозен ендокардит в интравенозните наркомани
Неговата кауза са
Стафилококус ауреус (50%), стрептококи и ентерококи (около 20%), гъби (6%). В някои случаи,
ендокардит разработен Pseudomonas (Pseudomonas Aeruginosa). Доста често се срещат
От споменатите по-горе става ясно, че в повечето случаи, микроорганизми, които служат на каузата
развитие на инфекциозен ендокардит, са благоприятна. Ето защо, само един
инфекция и бактериемия за заболяване на сърдечните клапи, не е достатъчно. трябва да имате
предразполагащи условия, които водят до образуването на инфекциозен ендокардит. те могат да бъдат
разделен на две основни групи.
На първо място, това е най-различни държавни, придружени от промени в интрасърдечно
На второ място, на факторите, предразполагащи към развитието на бактериемия, които не са свързани
засягащи сърцето и кръвоносните съдове.
В съответствие с естеството на хемодинамични смущения могат да бъдат разделени в три групи
развитие на инфекциозен ендокардит.
Пациенти с висок риск:
- изкуствена клапа на сърцето (най-висок риск!).
- инфекциозен ендокардит;
- синьо комбинирано вродено сърдечно заболяване (единична камера на сърцето,
dekstrapozitsiya големите артерии, тетралогия на Fallot);
- отворен дуктус артериозус;
- двувръх аортна клапа или недостатъчност;
- ревматични аортни дефекти;
- митрална недостатъчност, включително във връзка с стеноза;
- камерен преграден дефект;
- остатъчни ефекти след сърдечна операция (стеноза и клапна недостатъчност.
интракардиално шунт);
- aortolegochnye изкуствени шънтове (тръбопроводи). Пациенти с умерен риск:
- пролапс на митралната клапа с митрална регургитация или сгъстяващи клапи;
- митрална стеноза без недостатъчност;
- пороци на трикуспидалната клапа;
- белодробна клапа;
- двувръх аортна клапа без хемодинамични смущения;
- калцификация на аортната клапа, митралната пръстена;
- За първите шест месеца след сърдечна операция през дефекта без остатъчни ефекти.
Пациенти с риск:
- пролапс на митралната клапа, митрална регургитация без сгъстяване и капаци;
- малка клапа регургитация в отсъствието на структурен сърдечно заболяване;
- изолиран атриален отвора secundum септален дефект тип;
- атеросклероза на аортата, коронарните артерии;
- състоянието на шест или повече месеца след сърдечна операция през недостатък без
- Имплантирани пейсмейкъри и дефибрилатори;
- състояние след аортокоронарен байпас хирургия;
- прехвърлени Kawasaki заболяване или ревматична треска без порок на сърцето.
Чрез увеличен риск от бактеремия дължи главно инжектиране
наркомани. В този случай, инфекцията на разтвора на лекарството е рядко причината на заболяването,
често причинител прониква в кожата, когато е пробита.
инфектирани кожни язви, необходимостта от медицински процедури на уринарния тракт и
дебелото черво, дългогодишен катетри tsengralnyh вени. Приблизително 1/3 от инфекциозни
възрастен ендокардит има нозокомиални (болница) генезис.
Ние също трябва да се подчертае групата на пациенти на хемодиализа програма, както и
диабет.
Патогенезата на инфекциозен ендокардит е пореден поредица от събития,
тъй като формирането на образуване асептична стенен тромб в мястото на увреждане и завършва ендокарда
възпалително бактериално разграждане на клапана в резултат на инфекция и присъединяване
образуването на сърдечно заболяване.
Необходимо условие е ендокарда заболяване щети кръв турбулентен поток за физически лица
с рискови фактори. В резултат на тромбоцитна адхезия и последващо отлагане на фибрин
образува стерилен растителност, представляваща по своята същност стенен тромб. любим
на мястото на външния им вид са зона с високо налягане в лявата част на сърцето, както и
физиологичен стесняване в местата на сърдечните клапи. Ако има аномалии, като например
камерен преграден дефект, двувръх аортна клапа, рискът от повреда на ендокарда
се увеличава. Експериментални изследвания са показали, че увреждане на ендокарда е
предпоставка за развитието на инфекциозен ендокардит, като натрупването на интактен ендокарда
тромбоцити се случи.
Вторият необходимо условие за появата на заболяването трябва да се разглежда в присъствието на кръв
бактерии могат да се установяват в ендокарда. В присъствието на бактериален повърхностен плик
полизахариди и протеини от класа на бактериални адхезини се улесни чрез свързване към оформен
повреден ендокарда стерилен тромби.
В резултат на това се развива класически възпалителен процес, който води до унищожаване
клапани с образуването на сърдечно заболяване.
Рано морфологична проява е появата на инфекциозен ендокардит
характеристика растителност, съдържащ фибрин тромбоцити, червени кръвни клетки и възпалителни клетки. по-късно
възможно унищожаване на ендокарда подход, язва и абсцес формация.
Според ICD-10, инфекциозен ендокардит отнася до секцията 133. От тази
класификация изключени ендокардит ревматична природата.
133 - остра и подостра ендокардит.
133.0 - остра и подостра инфекциозен ендокардит.
133.9 - Остър ендокардит, неуточнена.
В съответствие с класификациите стари изолирани остър, подостър и хроничен
инфекциозен (бактериална) ендокардит.
Съвременната класификация включва бактериология: клинични,
aktivnostnuyu и морфологични характеристики.
В положителни резултати от бактериологичните, имунологични, морфологични
методи в диагностиката непременно отбелязаха етиологичен характеристика на заболяването. Ако, обаче, с
използване на всички налични методи, за да се определи вида на патоген не е възможно, то трябва да бъде в диагнозата
IE характеризира като "микробно неопределени".
Ендокардит е активен в присъствието на положителна култура,
придружен от дейността треска и признаци потвърдено в морфологично
на операцията. В други случаи на ендокардит се счита за активна.
Ако ликвидирането е извършена в пълен размер, може да се развие повтарящ
инфекциозен ендокардит с появата характерните признаци на активност.
Клиничните симптоми се развиват в рамките на първите две седмици след този епизод
причинена бактериемия. Заболяването започва с общо неразположение и треска. Последното може да бъде
незначителна, но с високо вирулентни патогени започва рязко да се увеличават
температура до 39 ° С и по-горе. Характеризира се с болки в ставите, болки в мускулите и долната част на гърба.
Skin бледо жълтеникав оттенък (цвят "кафе с мляко"). обективно
маркирани петехии обрив по кожата, конюнктивата, устната лигавица. бележи място
Рот - овални кръвоизливи в ретината с бяла точка в центъра и Джейнуей места - малък
хеморагични петна по ръцете и краката, леко напомня на възелчета. В дългосрочен
заболяването се развива симптом на "кълки".
Аускултация посочено сърдечен шум, което показва образуването на сърдечно заболяване.
На палпация и удара на корема може да разкрие увеличен далак.
Тежко заболяване характеризиращо tromboemboliche-обезмаслено усложнения
образуването на септични аневризми.
Допълнителни методи включват, на първо място, провеждане бактериологични
кръвни изследвания, което дава положителни резултати в 95% от случаите. Култури проведе двойно
над 12 часа. В случаите, когато не може да бъде забавено антибиотици, кръвни проби
извършва с интервал от 30-60 минути от различни вени за 3-6 часа преди началото
лечение. Резултатите се счита за положително в присъствието на бактерии в два добива, в комбинация с 12-
часови интервали, или в повечето култури, взети три или четири пъти.
Други лабораторни резултати характеристика СУЕ ускорение, труд - или хипохромна анемия.
Левкоцитоза и промени в левкоцитите формула основно определени в остър ендокардит. Най-
изследване на урината разкри протеинурия и хематурия микроскопичен.
Инструментални методи за водещ проучване е диагностичен
ехокардиография. Необходимо е да се определи естеството и степента на растителност, тяхното местоположение, наличието и
тежестта на регургитация. В ранните етапи на информационното съдържание на трансторакалната ехокардиография може да бъде
ниска. (45% на положителни резултати). В същото време позволява използването на трансезофагеална сонда
за подобряване на чувствителността на 90-93%.
В обобщение, може да зададете следните диагностичните критерии
- кръвна култура положителни резултати агенти типичните освобождаване;
- ехокардиографски признаци на IE (растителност, абсцес, отново се появиха
okoloklapannaya или клапан regurgi-ване).
- IE предразполагащ към сърдечно заболяване или инжекционна употреба на наркотици;
- температура> 38 ° С;
- съдови промени (голям артерия емболия, белодробен инфаркт, интракраниално
хеморагия subkonyuktival Най кръвоизлив петна Dzhsynueya);
- имунологични промени (гломерулонефрит, Ослър възли, Рот петна,
- изолация патоген, не отговаря основният критерий или серологични
характерни признаци на инфекция агент;
- ехокардиографски признаци на ендокардит, не отговарят на основните критерии.
Без съмнение инфекциозен ендокардит разкри наличието на два основни критерия
или един до три допълнителни ядро или в присъствието на пет допълнителни критерии.
Диагностика на вероятната IE се поставя в присъствието на един основен и един допълнителен
критерий, или още само три.
Диагнозата на отхвърляне се счита за липса на достатъчен брой критерии за
потвърди "възможно" ендокардит, наличие на други заболявания на пациента, или изцяло
изчезване на симптомите на заболяването в краткосрочен план (по-малко от четири дни) антибиотична терапия.
Примери на формулировки диагноза
1. стрептококи инфекциозен ендокардит. Активната фаза. Комбиниран аортна
болест на сърцето (стеноза на аортата, аортна клапа недостатъчност). хронична сърдечна
недостатъчност. Стъпка БКП. ERP системите.
2. инфекциозен ендокардит неизвестна етиология с комбинирана mitralno-
аортна сърдечно заболяване (митралната клапа недостатъчност, аортна стеноза). Неактивно фаза.
Хронична сърдечна недостатъчност. Етап I. ERPs. диференциалната диагноза се извършва в
треска, която не може да бъде причина да бъде поставено като типична клинична
картина на образуването на порок на сърцето може да се променя от първите дни на заболяването.
На първо място, това е болест на сърцето ревматична природата. Ако ние говорим за
остра ревматична треска, диагнозата обикновено не е трудно поради наличието
Типични диагностични критерии ревматизъм (вж. Част I, стр. 128).
Голям проблем е идентифицирането на вторичния инфекциозен ендокардит на заден план
съществуваща болест на сърцето. В този случай, важна роля играе снемане на анамнеза, задълбочен
проследяване на преслушване симптоми, наличието на други клинични признаци на ендокардит.
Решаващо в диагноза трябва да се разглежда като липса на ефект на НСПВС и положителни резултати
проучвания за кръвни култури.
Клапна болест често е придружено от системно заболяване на съединителната
тъкани, като системен лупус еритематозис, полиартрит нодоза, антифосфолипиден синдром,
неспецифично aortoareriit (болест на Takayasu)
Треска с неизвестен произход може да се появи в злокачествени заболявания,
особено при пациенти в напреднала възраст, обостряне на предварително недиагностицирани хроничен пиелонефрит.
инфекциозен ендокардит лечение е насочена основно към ликвидирането
бактериална флора, причинени от болестта. Аз трябва да кажа, че. независимо от наличието сега
Остава трудна задача.
Основният принцип на лечението на инфекциозен ендокардит е едновременно по-рано можете да
antibiotikoteralii начало. В този случай, периода на лечение е 4-6 седмици. Изборът на лекарството се определя
резултатите от засяване, но в повечето случаи е необходимо да се използват бактерицидни наркотици. още
често се използва NE-nitsilliny, цефалоспорини и ванкомицин. При определяне на дозата на антибиотик
Оценка на минималните инхибиторни и бактерицидни концентрации.
Преди да получи резултатите от изследването при пациенти с инфекциозен ендокардит iodostrym
neprotezirovannyh клапани предписват антибиотици ефективни срещу ентерококи, като
последните са по-стабилни в сравнение с стрептококи (ампицилин 12 грама / ден, понякога в комбинация с
гентамицин 3 мг / кг / sugki).
Терапия на остри инфекциозен ендокардит започнем с ефективен срещу
Стафилококус ауреус ванкомицин (30 мг / кг / ден). Инжекционно употребяващи наркотици добави! gentami-
Ching при стандартни дози.
Ако резултатите gsmokultury изясняване на избора на наркотици. Тъй като основните
микроорганизми, причиняващи увреждане на клапана при пациенти, които не са наркомани се
чувствителен penitsillshgu zelenyaschy S1reptokokk (MPK≤0,1 мкг / мл), след терапията започва
назначаване на пеницилин в доза от 16-20 млн. единици / ден, цефтриаксон дневна доза от 2 гр Добавянето
гентамицин при дневна доза от 3 мг / кг / ден усилва ефекта. В алергия към това лекарствено лечение
започнем с ванкомицин.
В случай на умерена чувствителност към пеницилин стрептококи (MPK≥0,1 мкг / мл, но