Холера - инфекциозни болести - д-р Dimitrenko

Холера - остро anthroponotic фекална-орална инфекция, причинена от Vibrio холерният, протичащ със симптомите на водниста диария, повръщане, с възможно развитие на дехидратация шок.

Поради възможността за тежка и бързо епидемия и пандемия разпространението на холера, според "Международни здравни правила" се отнася за особено опасни инфекции.

холера пандемия от древни времена са довели до голяма загуба на човешки живот. Известно е седем пандемии от холера. Последното започва през 1961 г. Нейният функция - промяна на патогена с истинска класика в холера вибрион El Tor на, характеризира с относително доброкачествен ход на заболяването с висока честота vibriononositelstva. В момента, холера, записана в десетки страни от Третия свят, където годишната внос на инфекцията да се появят в икономически по-развитите страни, включително и в България и Украйна.

Етиология. Причинителят на холера - Vibrio холерният. представляван от двама биоварианти: биовар всъщност холера и El Tor. Двете БИОВАРИАНТ подобни морфологични и багрилни свойства, силно мобилни благодарение на стака, не образуват спори, грам-отрицателни, се отглеждат в алкална среда на хранителни вещества. Според антигенните свойства на холера патогени принадлежат към серогрупа 01. През последните години, се оказа, че Vibrio 0139 имат способността да отделят идентичен известни биоварианти Vibrio холерният екзотоксин и да причини подобно в клинично заболяване, така наречените холера Bengal.

Епидемиология. Източникът на инфекцията е болен с явна или безсимптомно заболяване. Най-активният vibrionovydelitelyami са пациенти с тежко заболяване, секретиращи до 10 литра изпражнения на ден, всеки милилитър съдържащ 9-10 чл. вибрион. В същото време, пациентите с асимптоматична и изтриват над холера, при липсата на навременна диагноза, изолиран патоген в околната среда за по-дълго време. Наличието на хронична, понякога през целия живот, vibriocarrier.

Механизмът на холера инфекция - фекална-орален. Начини на предаване - вода, хранителни, контактно-битови. На водните пътища е от решаващо значение за бързото епидемия и пандемия разпространението на холера. По този начин не само питейна вода, но неговото използване за стопански цели (измиване на зеленчуци, плодове, и така нататък. Н.) Може да доведе до инфекция на холера. Фактор временно резерви патоген може да бъде риба, скариди, миди, които могат да се натрупват и задържат Vibrio холерният.

Най-податливи на холера имунокомпрометирани хора, хора с хипо- или ахлорхидрия. Borne заболяване оставя дълготраен имунитет. Рецидивиращо заболяване са редки.

Както при всички чревни инфекции, холера, характерни за летния сезон на есента.

Патогенеза. Преминали през стомашната бариера, Vibrio холерният бързо замърсяват лигавицата на тънките черва. Инфекцията не е сред агресивни - вибрион локализиран на повърхността на лигавицата и в кухината си. Основното значение в патогенезата на холера играят големи количества екзотоксин, произведени от вибриони в живота си. Exotoxin което е термолабилен ентеротоксин (токсин гени), и определя наличието на основните прояви на холера. Сайт на действие са ентероцити на тънките черва. Холера генни ентероцити активира аденилат циклазата, което подобрява синтеза на сАМР, което води до повишена секреция в лумена на тънките черва на електролити и вода. Това води до появата на водниста диария, повръщане и след това. Разработва физиологичен дехидратация, хиповолемия, нарушено микроциркулацията, тъканна хипоксия на всички вътрешни органи и централната нервна система. С 1 л стол тяло губи 5 г натриев хлорид, 4 г натриев бикарбонат, 1 г калиев хлорид. Обем на изпражнения на ден може да достигне до 20-30 литра. В същото време произнася дехидратация и деминерализация резултат в конвулсии, холера algidu, пареза на червата, бъбречна недостатъчност.

Посред холера разкрие дегенерация на вътрешните органи, признаци на обезводняване. Червата прелива течност, чрез микроскопско изследване посочено десквамация на епитела на въси на тънките черва без значителни възпалителни промени.

Клиника. Инкубационният период варира от няколко часа до 5 дни, средно 2 дена. Разграничаване между типични и нетипични форми на холера. В типичен холера vschelyayut леко, умерено и тежко протичане.

Необичаен форма може да се появи като изтрит, "сух" и фулминантен холера.

Типичен холера остра форма развива - има свободни, воднисти изпражнения beztenezmov и коремна болка, но с наличието на чревната тътен и усещане за ситост. Телесната температура е нормално, понякога е възможно subfebrilitet. На изследване разкри сух език и лигавиците. Стомаха безболезнено определя тътен заедно червата. Диария трае 1-2 дни и възстановяване настъпва с благоприятен курс. С напредването на честотата на изпражненията заболяване може да нарасне до 20 пъти на ден. Стол водниста характер, обикновено под формата на ориз бульон. Тя отговаря и напълно прозрачни или повече жлъчни цвят, воднисти изпражнения. Присъединявайки се към множество "тече" повръщане влошава състоянието на пациента. Обемът на всяка част на стол и патологични стойности повърнатото 250-300 мл и се различава малко от дефекация да пречиствам. Разработване на дехидратация и деминерализация на пациента.

Разграничаване 4 степени на дехидратация:

Дехидратация I степен - загуба на течност в количество от 1-3% от телесното тегло. Състоянието на пациентите в този период страда малко. Основното оплакване е жаждата.

Дехидратацията на II степен - загубата на 4-6% от телесното тегло се характеризира с умерено понижение на циркулиращите плазма. Това е придружено от повишена жажда, слабост, сухи мукозни мембрани, тахикардия, тенденция към намаляване на систоличното кръвно налягане и диурезата.

Дехидратацията на III степен се характеризира със загуба на 7-9% от телесното тегло. Това значително намалява количеството на циркулиращата плазма и интерстициална течност, нарушена бъбречна кръвния поток, се появи метаболитни нарушения: ацидоза с натрупване на млечна киселина. Има схващане на краката, ръцете и краката, намален тургор на кожата, тахикардия, пресипналост, цианоза. Поради рязкото обезводняване изострени черти на лицето, очите потъват надолу, там е "тъмна миеща мечка очи», «съобщества cholerica» и набръчкване на кожата на ръцете определя симптом на "перачка ръце." Хипотония, хипокалемия, ацидоза, олигурия, типични за III степен на дехидратация може да бъде подрязана адекватна терапия.

При липсата на такова IV степен на дехидратация (загуба на телесно тегло повече от 10%) води до развитието на дълбока дехидратация шок. Телесната температура се намалява под нормата (леден холера), усилва недостиг появи афония, хипотония, анурия, мускулна мъждене. Разработва декомпенсирана метаболитна ацидоза и признаци на тежка тъканна хипоксия. Последните могат да включват смущения на съзнанието при някои пациенти до мозъка кома и парализа на дихателния център, което води до задушаване. Само спешни случаи доболнична и болнично лечение може да спаси пациента.

Може би още по-бързо развитие на обезводняване. В случаите, когато дехидратация шок се развива в рамките на няколко часа (един ден), форма на болестта, наречена мълния.

Суха холера се случва без диария и повръщане, но с признаци на бързо развитие на дехидратация шок - рязко спадане на кръвното налягане, развитието на тахипнея, диспнея, Атос, анурия, конвулсии.

Деца холера често става бързо прогресиращ разбира се с развитието на декомпенсирана дехидратация, анурия и признаци на енцефалопатия. В следващата таблица е гравитацията дехидратация при възрастни и деца (табл. 17).

Диагноза. От съществено значение за диагнозата на набор от клинични и епидемиологични данни. Възможните условия във всяка холера доставка клинично "подозрителен" събитие (водниста диария, без висока температура и болки в корема), трябва да бъдат извършени с лабораторно изследване, временно хоспитализация.

В лабораторна диагностика на възможно микроскопско изследване на фекална и повърнатото, като приблизителна стойност. изолация патоген чрез посяване стол 1% пептон алкална вода, Hottinger агар и други носители - Решаващо метод. Отговор в присъствието на Vibrio може да се получи след 18-24 часа (отрицателен отговор - 36 часа). Допълнителни методи за диагностика на изрично: IFA, ELISA, и т.н.

Лечение. Всички пациенти със съмнение холера или нея подлежи на задължителна хоспитализация. Спешна медицинска събитие е попълване недостига на вода и електролити чрез орални рехидратиращи разтвори. В присъствието на повръщане, както и хода пациенти заболяване styazhelym polyionic разтвори се прилагат интравенозно.

Основният принцип на лечение на пациенти с холера - веднага при първия контакт с рехидратиране на пациента у дома, в линейка и болница. В леко до умерено през следващата разходи орална рехидратация.

Експертната комисия на СЗО препоръчва следния състав за орално рехидратиране: натриев хлорид - 3,5 г натриев хидроген карбонат - 2,5 грама калиев хлорид - 1,5 грама глюкоза - 20 д, вода варено - 1L.

"Oral" често се споменава в България това решение. Добавянето на глюкоза насърчава натрий и вода абсорбция в червата. СЗО препоръчва използването на стандартен глюкозо-физиологичен разтвор за орално рехидратиране в много остри чревни инфекции, независимо от етиологията и възраст на пациентите. СЗО експерти предложени и други разтвор рехидратация в която водород е заменен с персистираща натриев цитрат ( "rehydron"). България разработи лекарство tsitroglyukosolan, който е идентичен с глюкоза-солеви разтвор на СЗО.

Ако не е възможно точно отчитане на загуба на течности с повърнатото и фекалии деца напитка се препоръчва да се дава по 50-150 мл глюкоза-физиологичен разтвор след всяка дефекация (в 1 чаена лъжичка - 1 чаена лъжичка за 1 минута), за възрастни 200-250 мл (1 супена лъжица за 1 мин). Заедно с глюкозо-солен препоръчва просто допълнителен обем вряла вода, чай, бульон бедрата и други течности.

Пациентите, особено децата с чести изпражнения в ситуация, неблагоприятна за холера трябва да се проверяват на всеки 12 часа, или всеки ден, поради възможна бърза прогресия на заболяването. В случаите, когато за наблюдение не е възможно, това е условно приемане. Това е особено важно в случаите, когато по време на първия 6h. Оралните течни неефективни дехидратация увеличава. Често такива пациенти трябва незабавно, като се излиза от фазата на предварително болница, електролитни разтвори се прилагат интравенозно.

Изчисляване на необходимите решения за рехидратация при деца зависи от теглото на детето и степента на обезводняване (раздел. 18).

При възрастни, изчислението на течност на перорална рехидратираща се извършва, като се отчита загубата на течност в изпражненията. Перорална рехидратираща терапия продължава до пълното прекратяване на диария.

При тежки холера и повръщане в присъствието на интравенозно прилагани polyionic решения: Trisol, Disol, Acesol, kvartasol, laktasol. Най-често се използва Trisol (Phillips № разтвор 1), съдържащ 5 г натриев хлорид, 4 г натриев хидрогенкарбонат, калиев хлорид 1 г на 1 л апирогенна двойно дестилирана вода (5-4-1). В тяхно отсъствие, като се използва първия разтвор на Рингер.

Терапия тежка холера развитието дехидратация III-IV степен включва три етапа

1-ви - правилното рехидратация;

2-ри - загуби корекция водно-електролитния;

стъпка рехабилитация на закачен клетъчни просрочени електролити - третата (главно - калий).

Целта на първия етап. счита за реанимация, е бързо елиминиране на хиповолемия, корекция на метаболитна ацидоза и отстраняване на пациента от дехидратация шок. За тази цел, болус пациент при скорост от 100-120 мл / мин се въвежда в подключична вена и периферна първата 2-4 L на polyionic разтвор се загрява до 38 С. След това, скоростта на инфузия се намалява до 30-60 мл / мин. Общият обем на инфузията на този етап възрастни без сериозна сърдечна или белодробно заболяване, около 7-10% от теглото си на 2 часа.

Деца под тригодишна възраст, особено деца, процент на течности инфузия е много по-ниски. Това се дължи на по-малкия обем извънклетъчното пространство и, следователно, с по същество ограничено резерв поддържане течност и електролитна хомеостаза. Съответно, обемът на течност чрез интравенозна инфузия за бебета в първата 2 часа е 40 мл / кг, вторият 2 часа - 20 мл / кг за третата и 2 часа - 10 мл / кг. По този начин, по време на първата фаза на рехидратираща терапия в бебета най-малко 6 часа.

Критериите за края на първия етап от рехидратация:

1) pinkness и затопляне на кожата (по-специално на ръцете и краката);

2) намаляване на сърдечната честота тахикардия и подобрени свойства;

3) нормализиране на кръвно налягане с леко увеличение на пулса налягане.

1) нормализиране Ск (скорост: 60-75 мл / кг);

2) Нормализиране CVP (нормална: 80-100 mm воден стълб) ..

3) възстановяване на нормални плазмени стойности относителна плътност (норми: 1023-1025).

втори етап рехидратираща терапия която има за задача да компенсира текущите загуби на вода и електролити. Съответно извършва интравенозна капкова polyionic течност при средна скорост 5-10 мл / мин, при различни загуба обем на телесни течности от повръщане на пациента, изпражнения, урина, измерени на всеки 2-3 часа.

Критериите за прекратяване на интравенозна инфузия са както следва:

1) възстановяване на уриниране. Така диуреза започва да надвишава обема на изпражненията;

2) възникване на фекалиите стол;

3) прекратяване на повръщане.

След преустановяване на интравенозна инфузия, пациентът се прехвърля naperoralnuyu рехидратиращи глюкоза солеви разтвори. Обемът на прием на течности до 1,5 пъти от общия обем на диария и диуреза. В този случай също се компенсира и количеството на така наречената "не взема предвид загубата", поради изпаряване на течност от повърхността на лигавицата на дихателните пътища и кожата.

Целта на третия етап е последната облекчаване на дълга на електролитите клетки (основно - калий). С тази цел в началото на възстановяването предписано дълго (най-малко 1 месец) получаване panangina (asparkama) в пълната доза - 2 таблетки 3 пъти дневно и други калиеви препарати.

Причинител лечение включва прилагане на флуорохинолони или доксициклин в продължение на 5 дни.

Извличане на пациенти от болница, направени след клинично възстановяване и получаване на три отрицателни резултати от бактериологични изследвания на изпражнения и жлъчката едно проучване.

Оздравяващи пациенти амбулатория наблюдение обект в OIPZI с месечно изследване на изпражнения по време на 6 месеца, и култури в първия месец на изпражненията (след като 30 г магнезиев сулфат) се провежда на всеки 10 дни. В края на първия месец, провеждане на бактериологично изследване на жлъчката. След шест м му бактериологично изследване извършва 1 път на тримесечие. При липсата на изолация на Vibrio произвеждат отстраняване от диспансер регистрация в рамките на 1 година.

Предотвратяване. Според международните правила за всички лица, които идват от страни в неравностойно положение за холера, задайте наблюдение петдневна с едно бактериологично изследване.

избухването на холера осъществява подробен план на противоепидемични мерки, включително хоспитализация и болен vibriocarrier, изолиращи контакти и медицинско наблюдение в продължение на 5 дни с 3-кратно бактериологично изследване. Провеждане на текущ и окончателен дезинфекция.

При извършване на наблюдение на холера изолирани огнища 3 тип:

Първият - Vibrio интензивно циркулационни и епидемии, за предпочитане вирулентни щамове;

Второ - с малък брой случаи, които често излъчват невирулентен патоген;

Трети вид - само с едно vibriononositelstvom nontoxigenic щамове.

Фокусите на първите два вида задължителна хоспитализация на пациенти, медии, контакт с 3-кратно преглед и превантивно лечение. Фокусите на третия контакт изолация тип и медицинско наблюдение в дома може да се извърши само с едно изпражнения учебни доза на Vibrio холерният.

За специфична превенция използване choleragen-токсоид.