Хирургично лечение на изгаряния - медицински портал ""
Според Световната здравна организация, в термичното унищожение представлява 6% от всички наранявания, както и броя на изгаряне на жертвите през последните години се увеличава в световен мащаб, особено в индустриализираните райони. В Украйна, където достатъчно добре развита металургия, добив на въглища,
Един стар Ирина подготвени
Оперативно лечение на дълбоки изгаряния е задължително, тъй като възстановяването на кожата е главното условие за изцеление на болните. На лечение на пациенти с тежки дълбоки изгаряния, казва д-р, ръководител на украинския Burn център, основната Combustiology Министерството на здравеопазването на Украйна, професор Николай Сближава Povstyanoy.
Значението на този въпрос
Сред горят пациенти имат 25-30% изгаряния, които водят до разрушаване на кожата, самолечение такива рани трае много дълги и болезнени потоци. Дори и дълбоки изгаряния обхващат повече от 5-7% от повърхността на тялото, резултат често стават изчерпването изгаряния, сепсис и смърт на пациента.
С течение на времето, лекарите разбрали, че единственият начин за ефективно възстановяване на кожата при пациенти с изгаряния - хирургично лечение. В 40-50s на миналия век тя е създадена от механични и електрически инструменти за намаляване на кожата - дарматоми. Преди това, в световен мащаб присаждане на кожа за трансплантация нарязани ръчно дарматоми право да направи това, е строго дозирано - определена дебелина. От този момент, за лечение на пациенти с изгаряния е станал много по-ефективни.
Видове хирургични интервенции в дълбоки изгаряния
Понастоящем основен метод за лечение на дълбоки изгаряния е оперативно възстановяване на загубения кожата, най-малко 95% от всички хирургически интервенции се извършват от свободната присаждане на кожата. За съжаление, най-напредналите лечение - началото на изрязване на некротична тъкан едновременно с трансплантация на автографи - достъпна само за една четвърт от пациентите, които се нуждаят от такава операция. Други пациенти трансплантирани кожата в по-късните етапи - в гранулационната тъкан.
Определен процент от изгорени са пациенти с контакт изгаря нажежаема обекти, метал, както и ниско и високо напрежение токов източници на ток, в който матрицата не само кожата и подкожната тъкан, но също така често изложени некротична или дълбоките структури (сухожилия, стави, кости calvarial , пищялите, лактите). В тези случаи, хирургия се изисква различен вид - не е безплатно присаждане на кожа и хирургия за целите на реваскуларизация. Пациентите трансплантирани не кожни присадки и кожата подкожна тъкан, понякога с мускулна тъкан, за осигуряване на захранване на засегнатите тъкани с местни или италиански пластмасови материали (съдове хранене трансплантиран клапа са далеч от мястото на увреждане), трансплантация на тъкан на съдова стъбълце или свободен трансплантация използване микроваскуларният артериални и венозни шевове. Тези операции, въпреки че извършва рядко, но са ефективни в много случаи се предотврати увреждане.
Друг тип ранни операции - принудително действие. включва ампутации до тях. За съжаление, тези интервенции трябва да се направи значително количество при токов удар, което се случва, когато меките тъкани некрозата на голяма площ, понякога диафазата на костите. Тези лезии са много опасни поради риска от остра бъбречна недостатъчност, причинена от запушване на тубулна миоглобина от увредените тъкани. Ето защо, в пълното унищожаване на крайник или част от него трябва да бъдат ампутирани за здраве в най-ранния период от време - в първия или втория ден след нараняването.
При електрическите злополука има и друг проблем: на електрическия ток е по-добре разпространението на телесни течности, кръвоносни съдове, мускули. В този случай, в рамките на непокътнат некроза на кожата често имат големи части от меките тъкани, стените на кръвоносните съдове и ерозия ерозивен кървене, последните могат да се наблюдават 3-4-ти до 30-ти ден от началото на вредата и да доведе до друг тип ранни операции - принудително лигиране на съдове.
Присаждане на кожа: постижения и перспективи
От 40-те години до края на 80-средата на 90-те години, основния тип на хирургично лечение на изгаряния на кожата е трансплантация при гранулиране рани след самостоятелно ускорена или лечение на отхвърляне на некротична тъкан. Самостоятелните отхвърляне некротична тъкан обикновено настъпва не по-рано от 4 седмици, така че последователно пациент преминал всички етапи на пациенти изгаряне: горят шок, остра изгаряне токсемия septicotoxemia страда от тяхната свързана токсичност, рани инфекция, развитие на септични усложнения.
Ранно хирургия с едновременно пластмаса кожата
Ексцизия на некротична тъкан, която е необходима първа стъпка в операцията се извършва едновременно в областта до 10-15, рядко до 18% от повърхността на тялото. Поради факта, че такава манипулация е придружен от значителна загуба на кръв, ексцизия на по-голяма площ може да бъде опасно за пациента, тъй като тялото не е в състояние да компенсира нарушения на хомеостазата. В стъпка в споменатата зона за 3-4 дни компенсация се постига след което пациентът може да се управлява отново, ако дълбоки изгаряния площ е твърде голям за едновременна работа. При втората и третата операции разрешени интерференция за 10-12% от повърхността на тялото всеки път. По този начин, три последователни началото хирургични интервенции могат да бъдат лекувани с дълбоки изгаряния, които заемат 35% от повърхността на тялото.
След изрязване на некротична тъкан затваряне на раната прилага autotkanyami или временно затваряне на биологични покрития. За да се извърши такава ранна хирургическа намеса изисква следните условия.
- Навременното диагностициране на дълбоки лезии.
- Суха изгаряне повърхност (без да се накисва и гнойни възпаление).
- Липсата на инфекция на Грам-отрицателни Pseudomonas Aeruginosa.
- Наличие на необходимите материали и лекарства.
Сигурност предполага наличието на цялата необходима, не само по време на самата операция, но и в следоперативния период. По време на и след операцията пациентът е особено необходимо преливане среда, включително разтвори на соли, eritrotsitsoderzhaschie среда, плазма, албумин, в значителни количества. При работа, се изрязва в който 10-15% от повърхността на кожата, и след това, пациентът се нуждае от най-малко един литър албумин. Ние не трябва да забравяме за много дресинг. Много е важно да се осигури антибактериални лекарства, адекватно обезболяване. Burn пациенти е обект на постоянно наблюдение в интензивното отделение с мониториране на жизнените показатели и хомеостаза. Лечението на такива пациенти е много скъпо. Например, ние очакваме, че оперативното лечение на един от нашите пациенти на ден е на стойност около 2200 гривна.
Според акта №33 на здравеопазването на Украйна за регулиране, но формално-структурната организация на здравните заведения, не толкова отдавна бяха драстично намалени персонал. Докато в западните страни combustiology отделение, предназначени за 8/10/15 легла, те са 5 combustiologists 3 анестезиолог, 20 медицински сестри, ние имаме една медицинска сестра и един лекар лекува 15-20 пациенти. По този начин, в нашите условия, не е възможно да се осигури адекватна следоперативна грижа за пациентите. Ето защо в Украйна 75% от възрастните не работи през ранния период, и на етапа на гранулиране рани, което предполага по-евтино лечение и по-малко интензивни грижи.
Друг проблем се отнася донорната тъкан. Когато autoplasty (собствен кожни клапи с незасегнати части на кожата), толкова по-голяма повърхност на изгарянето, толкова по-голяма необходимост от присаждане на тъкани и по-малко останки от донор кожата. На мястото на рязане на загуба клапа кожата кръв се случи. Ако операцията се извършва на долните или горните крайници, на по-малко загуба на кръв поради турникет по време на работа, но е 47 мл от 1% повърхностно изрязват некротична тъкан. Когато хирургична интервенция върху кръвта от тялото загуба на значително повече - 67-70 мл, като турникет невъзможно. С донор сайт 50-70 мл кръв се губи при 1% от повърхността, така навита на обектите донори да се затвори. Обикновено това се извършва с помощта на биологични покрития. Днес в Украйна за временното затваряне на рани с помощта на лиофилизиран ksenodermotransplantaty. Свински присаждане на кожа се вкоренят временно, което позволява затваряне на донор рана в продължение на 2-3 седмици, не им се даде възможност да се заразят и да допринесе за развитието на първичния глоба гранулиране. Тези пластири могат да бъдат отстранени след 2-3 седмици и трансплантирани автографи.
В Украйна, за съжаление, няма такава технология. Не, и болници, които биха били необходими условия за престой на пациенти в критично състояние: със стерилни камери, с подходяща материална подкрепа. Този въпрос е изключително болезнено, особено за индустриални зони (напр Донбас), които често горят поражението на миньорите, както и необходимата помощ не винаги е в необходимото количество и със задоволително качество. В нашите условия ksenodermotransplantaty остане най-успешният решение за временното затваряне на кожни дефекти при пациенти с изгаряния.
Резултатите от началото на хирургично лечение
Според нашите данни, ранно хирургия с ексцизия на некротична тъкан и едновременно присаждане на кожата има значителни предимства в сравнение с други методи за лечение на дълбоки изгаряния.
- Това намалява времето на третиране (доколкото ни е известно, от 62 до 43-44 дни пациентите).
- Намалява брой различни усложнения (1,8 пъти).
- Осигурява трансплантация на кожата на здравословна околна среда (а не на съединителната тъкан, както се случва в края на трансплантация - на рана гранулиране).
- Това намалява количеството след изгаряне контрактури (2.6 пъти).
- Степен контрактури възникнат при много по-ниски, отколкото за други методи на лечение (ако се наблюдава трансплантация на рана гранулиране до 40% контрактури, след не повече от 15% от пациентите, скоро след трансплантацията образува контрактура).
По-късно, хирургичното лечение
За съжаление, около 75% от възрастните пациенти са принудени да чакат за гранулиране с изгаряния повърхности и лющене. За да се ускори този процес, с помощта на различни техники на разположение да се стимулира регенерацията, те включват чести и превръзки. В основата на тяхното благоприятно действие - неспецифично въздействие на вещество, което се използва за салати и ефект механични почистващи рани - асептично. За мокро некроза при употреба moknutija т.нар мокро сушене превръзка използване на разтвори на определен бактерицидно или бактериостатични вещества, в никакъв случай не може да се използва мехлем превръзки ланолин и вазелин.
Важен за рана прочистване манипулация са necrotomy - некротична тъкан дисекция. Necrotomy е окончателен - във взаимно пресичащи се посоки. Това значително подобрява изтичането на раната съдържанието и намалява абсорбцията на некротични вещества.
По време на лечението преди операцията трябва да се извърши забележителност nekroektomii превръзки под упойка. Има и работещи etapnye nekroektomii - големи части от раневи повърхности (5-10% от повърхността на тялото) с дерматом или нож и временно затваряне ксенографти дефекти. От nekroektomii придружени от задължителна загуба на кръв, не трябва да забравяме задължителните пациентите компенсации след такива интервенции и наблюдение на кръвните клетки.
Рани прочистване от некротични тъкани без повърхности експозиция кървене е възможно използване на химически некролиза. Ако рани от изгаряне сух (некротична струпей), след това се прилагат на 40% салицилова маз или 25% бензол или млечна киселина. След прилагане на мехлема се движи краста в рамките на 48 часа. Под него се натрупва разряд гноен, така че голяма площ от тази процедура не може да се направи (областта не трябва да надвишава 5-6% от повърхността на тялото), като значително се увеличава при интоксикация. При извършване на погрешен химически некролиза се случва дори и септицемия, така че трябва да се използва с повишено внимание.
Измивайте рани и началото на своята подготовка за операцията допринася за честото приемане на баните. В чуждестранни клиники горят пациенти са в стерилни камери, които имат индивидуална баня с електрическо отопление, тя все още не е достъпно за нас, но честото къпане на пациента, разбира се, си остава основно условие за възстановяването на пациенти с изгаряния.
Използването на всички тези методи ускорява очистването на изгаряне повърхности и позволява на кожни присадки на гранулиране рани на 28-ия ден, и за 20-21 минути.
След отстраняване на некротична тъкан, докато мехлеми превръзки, използвани за стимулиране на растежа на гранулиране. Те трябва да бъдат финозърнеста ( "отпечатък марля" след отстраняване на превръзката), раната без обилно освобождаване гноен и се накисва. Само се счита този вид нараняване да бъде готов за разсаждане на кожата.
Едновременно могат да бъдат трансплантирани кожата площ до 5-6% от повърхността на тялото на пациента изисква обширна операция лезии стадий. Това значително разширява лечение. NI професор каза Atyasov (България), че крайният срок за приключване на всички рани - 40-ия ден след нараняването. Ако по това време раната не се затвори, казва професорът, това предполага, неефективно лечение. За съжаление, нашия опит показва, че когато пластмасата гранулиране рани на над 20% от повърхността на тялото на последното затваряне на рани често се случва само на 50-ия ден. Често в същото време развиват контрактура, дисфункция на опорно-двигателния апарат, както и други усложнения, които увеличават времето на престой в болница и се нуждаят от последващо лечение и хирургия.
Лечение на тежки пациенти с изгаряния
Към днешна дата, се възстанови само тези пациенти, които имат дълбоки изгаряния площ не надхвърля 40%, около половината от тежко болни пациенти умират. Смъртността на възрастни пациенти с изгаряния в Украйна през последните години се е увеличил с 3 пъти, детската смъртност продължава да бъде ниска и дори да спада, защото, въпреки че украински Combustiology - опитни лекари и работата добросъвестно. Тези неблагоприятни статистика се дължи предимно на остър недостиг на материал подкрепа на процеса на лечение. Отделението е оборудвано много зле необходимо скъпо оборудване не е налична. Например, Klinitron - въздух легло (с контролиран поток на стерилен въздух и температурата) - дълго е влошило. Днес в Украйна само 5 Klinitron, въпреки че те се нуждаят от най-малко 3 на офис (и изгаряния единици в Украйна - 32). Не всяка единица има достатъчен брой дарматоми и има клонове, в които едно и също Дерматом в един и същи ден режат присаждане на кожа в рамките на 2-3 пациенти, което е абсолютно неприемливо. В много офиси не съществува висококачествени кожени чукове, съвременни операционни маси, операционни лампи, добра диагностична апаратура и много други важни елементи на финансова сигурност.
Невъзможно е да не се вземат под внимание промените в контингента изгоряла. Днес, 40% от всички пациенти - е бездомни или хора, които са под прага на бедността, такива пациенти не могат да си позволят лечение. В резултат на това, пациентите се лекуват ефективно, често nedolechivayut като държавни служби подкрепа kombustiologicheskih остава много ниска.
Също толкова важна причина за високата смъртност на пациентите е организационно объркване, съкращаване на медицински персонал изгаря единици, липса на координация между Министерството на здравеопазването агенции (например, на конфликта между регионално и град горят единици Одеса и Черкаси региони), който е вероятно да наруши процеса на лечение и влошаването на медицинско качество грижа за пациентите.