Характеристики на инсулт при пациенти с диабет, # 01

Захарен диабет (DM), - един от най-честите ендокринни заболявания. Според световните статистики, който в момента страда от диабет от 2 до 4% от населението. Въпреки, че диабет не е основен рисков фактор за инсулт, той може сериозно да усложни процеса и възможността за рехабилитация на пациенти с инсулт. Неправилно диабет терапия, особено в острата фаза на инсулт, може значително да увеличи риска от инсулт или повтарящи се увеличи площта на исхемична лезия.

При пациенти с диабет е 25 пъти по-висок риск от развитие на бъбречна недостатъчност, сърдечни удари, инсулти, слепота и продължителността на живота средно е по-малко от 15 години, отколкото в общата популация.

Епидемиология на инсулт при пациенти със захарен диабет

Ролята на диабет, като рисков фактор за появата на първия удар беше демонстрирана в населението 55-84 години, въз основа на едно десетилетие на наблюденията, проведени в Framingham (САЩ).

Например, тя установи, че при хора над 40 години остри мозъчно-съдови инциденти се случват на SD фона и половина до два пъти по-вероятно, отколкото хората без диабет, и по-годишна възраст на 40 години - три до четири пъти по-голяма вероятност, а сред болни със значителен марж е доминиран от жени. На възраст от 40 в случай на кратък курс на диабет хипогликемична кома развива при мозъчен кръвоизлив, и с дългосрочни (15-20 години) - мозъчен инфаркт. Често, особено при пациенти в напреднала възраст с инсулт, диабет не е диагноза, въпреки че може да се появи в 50% от пациентите. Сред хората, страдащи от диабет, е значително по-висока смъртност инсулт.

Все още не е напълно установен съотношението на исхемична болест и хеморагичен инсулт при пациенти с диабет. Така, съгласно аутопсия проучвания, тази фигура не се различава от средната стойност на населението - мозъчен инфаркт при пациенти с диабет има три до четири пъти по-често от кръвоизлив. В същото време, клиничните данни, мозъчен инфаркт при пациенти с диабет се развива в 5-6 пъти по-често от кръвоизлив.

Патофизиологичен механизъм на инсулт при пациенти с диабет

По-голямата част (72-75%) пациенти с диабет с мозъчен инфаркт наблюдавани netrombotichesky характер удар, докато в общата популация на фигурата е само 60%. При разработването на по-чести netromboticheskogo мозъчен инфаркт при пациенти с диабет водеща роля на хронична церебрална съдова недостатъчност, сред причините, поради които следва да се отбележи поражението на симпатикови нерви вазомоторни, намаляване окислителни процеси и хипокапния. Netrombotichesky удар често се среща при пациенти с активна работа, когато значително увеличава необходимостта от увеличаване на кръвоснабдяването на мозъка, така че условията за възникване на мозъчно-съдова недостатъчност. Причините за мозъчен инфаркт, тромбоза характер на пациенти с диабет са значителни атеросклеротични промени в мозъчните кръвоносни съдове, повишаване на вискозитета на кръвта и нарушение на неговите коагулацията свойства (antisvertyvayuschey инхибиране и активиране на системата за коагулация). депресия пряка зависимост antisvertyvayuschey защитна реакция на организма от продължителността на диабет, тежестта и степента на увреждането на съдовата система.

Значителна роля в развитието на патологията на цереброваскуларни заболявания играе церебрални артерии: каротидна и вертебрални артерии, които при диабет често засегнати от атеросклероза. Значението на изучаване на ефекта на глюкоза и инсулин в дебелината на мускулния слой на артериите (индексът IMT) потвърденото работата, извършена в рамките на международната програма IRAS. По този начин, увеличаването на този показател в сравнение с контролната група, идентифицирани по време проспективно наблюдение помощта на ултразвук сонография, не само показва наличието на атеросклероза, но също така дава индикация на въздействието на различни рискови фактори при пациенти с диабет. Освен това, значителна корелация е намерено с двете ниски и високи параметри на концентрацията на инсулин като пол, индекс на телесна маса, глюкозен толеранс, триглицериди, апо-липопротеин А-1 и В-1, фибриноген, кръвното налягане. Хиперинсулинемията и gipoinsulinemiya оценява като независими рискови фактори за каротидна атеросклероза. Колкото по-ниско нивото на инсулин, по-изразен вътрешната каротидна артерия атеросклероза. Връзката между рисковите фактори и каротидната атеросклероза е по-слабо изразено в по-стари от по-млади пациенти. Максималната стенозата и максималната дебелина на стените на общите и вътрешните каротидни артерии се увеличи с по-възрастни при мъжете, отколкото при жените, и това е по-добре корелира с данни за мозъчен инсулт и коронарна болест на сърцето. Отношението на тези показатели със систолично кръвно налягане, левокамерна хипертрофия на сърцето, концентрацията на ниска плътност липопротеин холестерол, триглицериди, глюкоза и нивата на инсулина, и холестерол липопротеини с висока плътност и стойността на диастоличното кръвно налягане има обратна връзка от максималните стойности IMT вътрешната каротидна артерия и степента на стеноза на артериите.

При възрастни пациенти с диабет тип 2 IMT при бифуркацията на общата каротидна артерия е по-голяма, отколкото в контролната група, и корелира с нивата на плазмения инсулин (след 1 час след глюкозно натоварване), концентрация на серумните липопротеини с ниска плътност, триглицериди и апопротеин В . Основният фактор, който влияе на IMT при диабет е нивата на инсулин след глюкозно натоварване, заедно с нарушена липопротеинов профил и синдром на инсулинова резистентност.

Клиничните характеристики на инсулт при пациенти със захарен диабет

При пациенти с диабет, в сравнение с тези, които не страдат от това заболяване, има редица функции, в клиниката на остри мозъчно-съдови инциденти. Мозъчен инфаркт те често се случва следобед, по време на активност, често се развива на фона на високо кръвно налягане, съпроводено с висока смъртност; При някои пациенти, тя има за псевдотумор. При пациенти с диабет е отбелязан по-тежка обида, по-ясно изразен оток на мозъка, по-висока смъртност.

Когато мозъчен кръвоизлив наблюдава много висока смъртност, изразена декомпенсация диабетни разстройства; половината от пациентите имат дългосрочно кома. Паренхимни кръвоизливи често се развива постепенно; в началото на субарахноидален кръвоизлив е остров, придружен от леки изразени симптомите на менингит и умерен ажитация.

От особен интерес е диференциалната диагноза на удар и метаболитни разстройства, които често могат да имитират клиничната картина на инсулт при пациенти с диабет.

Енцефалопатия, поради метаболитни или токсични смущения обикновено причиняват субакутен развитие на разстройства на съзнанието, системни заболявания или без фокални и минимални разстройства. Най-често използваните фокални неврологични симптоми разкрити генерализирана хиперрефлексия и Babinski. Понякога метаболитни нарушения проявяват фокални неврологични симптоми и оплаквания, които могат да започнат зле и имитират инсулт. Това се отнася както за хипогликемия и хипергликемия. Хиперосмоларитет хипергликемия в състояние да причинят намаляване на мозъчен кръвоток, фокална неврологичен дефицит, т. Е. симптоми, които наподобяват удар.

Въпреки хипогликемия обикновено причинява симптоми на адренергична активност, като изпотяване, тахикардия, понякога пациенти само фокални неврологични прояви без адренергични симптоми. В този случай, необходимата диференциалната диагноза на инсулт. Пациентите почти винаги получават хипогликемични средства за диабет, така че те могат да се развият до хипогликемия. Жалбите са склонни да се стереотипни и да се появят преди ядене (сутрин преди закуска, през нощта) или след физическо натоварване. Симптоматика е намалена след поглъщане на глюкоза. нивото на кръвната захар се понижава до 2-2.5 ммол / л в началото атака, обаче, може да се стандартизира спонтанно или след приема на глюкоза. Все пак трябва да се забравя, че в дългосрочен курс на диабет хипогликемично състояние може да възникне при пациента, дори когато на пръв поглед "нормалните" стойности на кръвната захар. Ако пациент със съмнение за инсулт, диабет, симптомите на която се появи рано сутринта, не забравяйте да се има предвид възможността за пациент от хипогликемия, което изисква адекватна корекция.

(Глюкозни нива над 8 ммол / л в едно проучване или над 6.7 ммол / л чрез мониторинг) хипергликемия се наблюдава при 43% от пациенти с остър инсулт. От тях, 25% от пациентите с диагноза диабет е направена по-рано, и още 25% са повишени нива на гликиран хемоглобин, което показва, че латентното време на диабет. Въпреки това, 50% от пациентите гликиран хемоглобин е в нормални граници, това показва, че увеличаването на кръвната захар е свързана с инсулт. Версията, според която хипергликемия е следствие от катехоламини освобождаване на стреса и кортикостероиди, е спорно.

Характеристики на инсулт терапия при диабет

При лечението на диабет, анамнеза за инсулт, медицинско лице е изправен пред няколко предизвикателства. На първо място, това се дължи на необходимостта от по-внимателно наблюдение на нивата на кръвната захар. В допълнение, пациентите, страдащи от диабет от дълго време, обикновено има друг вътрешен орган, причинена от диабет, които също трябва да се разглеждат в рамките на комплексна терапия.

Основните насоки на лечение са:

извършване на съвместни действия, включително контрол на кръвното налягане, корекция на метаболитни нарушения и поддържане на хомеостазата;
превенция на мозъчен оток;
антикоагулант и angiagregantov;
мотор неврорехабилитация;
рехабилитация логопедична терапия.

Хипергликемия след инсулт е лош прогностичен белег. Това може да се обясни с факта, че по-тежки удари водят до по-силно изразена реакция на стрес и следователно стават причина за хипергликемия. Хипергликемия при остър инсулт играе важна роля при избора на тактика на пациента. Има доказателства, че хипергликемия може да допринесе за увеличаване на площта на лезиите. Т. A. Baird, М. W. Parsons и сътр. Той установява директна отрицателен ефект на увеличаване на нивото на кръвната глюкоза на процеса на исхемия област на мозъка.

Въпреки това, диабетна микро- и макроангиопатия значително усложни патофизиологичен живопис инсулт. Управлението на пациенти с остър инсулт, е важно да се следи нивото на кръвната захар, за да се определи концентрацията на гликиран хемоглобин може да изпълнява тест за глюкозен толеранс.

Хипогликемията, както бе споменато по-рано, може да имитира клиничната картина на инсулт или TIA. Въпреки това, в острата фаза на инсулт поради по-ниска консумация на храна хипогликемия често се среща при пациенти, получаващи глюкоза понижаващи лекарства. Тъй като хипогликемия може значително да усложни ход и да причини натрупване на неврологичен дефицит, нивото на кръвната захар при пациенти, получаващи глюкоза понижаващи лекарства трябва да се следи внимателно.

От първите дни след инсулта, е важно да се започне профилактика на рецидивиращ ход. При пациенти с инсулин-зависим диабет подходящо антихипертензивно лечение и рутинни антикоагулантна терапия може значително да намали риска от инсулт.

Пациенти с още дълго протичащ диабет, програма мотор рехабилитация трябва да се правят като се вземе предвид евентуалното участие на периферната нервна система, кръвоносните съдове, както и други органи и системи. Например, присъствието на сензорна атаксия поради диабетна невропатия, до известна степен ограничава възможностите за рехабилитация на двигателя, и кожни лезии могат да се появят противопоказания за масаж. В някои случаи е необходимо да се използват специални ортопедични обувки.

Задължително адекватен контрол на глюкозния метаболизъм, плазма осмоларност.

Смъртността след инсулт при пациенти с диабет е 40,3-59,3% - е по-висока от средната стойност в основната група население и кръвоизливи достига 70-100%. Сред причините за честите пагубни резултати могат да бъдат споменати трудности при диагностицирането (в ход погрешно диагностициран диабет или хипогликемична кома и т.н.), декомпенсация диабетна метаболитни разстройства, диабет промени съдови свързани заболявания и диабет усложнения (инфаркт на миокарда, нефропатия, повишена уязвимост на кожата и и др.), големи джобове на мозъчен инфаркт, трудността на рационално терапия поради едновременното лечение над ход и диабет.

На литература, моля свържете се с редактора.

TT Batysheva, доктор по медицина
А. А. Ryzhak, доктор по медицина
LA Новикова
Policlinico редукционна лечение №7 ултразвуков Център, София
CRH, Севск, област Брянск.