Глава 37 Дехидратация

ГЛАВА 37 Дехидратация

Хомеостаза - набор от физико-химични константи на вътрешната среда, по-специално количеството обмен постоянството и качествен състав на течности. Нарушаване на хомеостазата води до разрушаване на функции на много органи и системи.

Разпределение на течности в организма

Течност в човешкото тяло са разположени в три основни депа:

1. кръвта ск;

2. междуклетъчното пространство с обема на междуклетъчната (интерстициален) течност;

3. вътреклетъчното пространство на обема на вътреклетъчния (вътреклетъчна) течност.

Постоянството на обем структура и йонни телесни течности поддържа сложни механизми невроендокринни и бъбречна регулиране. Устойчив равновесие плазма осмотичното налягане, интерстициални и вътреклетъчни течности - един от основните условия на нормална клетъчна активност.

Тай, отколкото възрастните. Средната дневна обем урина, нормално по отношение на телесното тегло при деца на 7% при възрастни до 2%; в последния загубата на течност през белите дробове и кожата е приблизително 0.45 мл / кг / ч при кърмачета дете - 1-1.3 мл / кг / час.

Концепции дехидратация

Несъвършенства на регулирането на водно-електролитния метаболизъм при деца в ранна възраст, допринася за развитието на честата им синдром дехидратация при много болестни състояния, придружени с температура, задух, прекомерно изпотяване, диария, повръщане.

Дехидратация (exsicosis, дехидратация) - нарушение vodnoelektrolitnogo баланс на организма в различни патологични състояния, включващи повишена загуба на течности и, съответно, електролити. синдром на обезводняване се извършва главно в малки деца, големи деца и възрастни гледат само по изключение.

Етиология и патогенеза

Повечето остри заболявания при бебета, се срещат с повишена температура, задух, диария и повръщане, придружено от прекомерна загуба на течности и електролити. При по-високи умерена температура peratures и диспнея тялото загуба на течности през белите дробове и кожата може да се повиши до 15-20 мл / кг / час, а след това на детето в риск от дехидратация, което води до увеличение на осмотичното налягане на кръвната плазма и т.н.

• При остри стомашно-чревни заболявания основна причина за обезводняване е загубата на вода и електролити в течната изпражненията и повръщане. Ако повръщане настъпи значителна загуба на стомашно съдържимо и горните части на тънките черва заедно с натриеви йони, калий, хлор; В допълнение, нарушена поток на течност през устата. Когато диария е по-значителна загуба на течност, тъй като съдържанието на червата е хипотоничен по отношение на кръвната плазма.

• септични заболявания Когато настъпва дехидратация поради загуба на течности в резултат на повишена температура, диспнея, повръщане, диария.

• Деца с ТОРС, пневмония губят голямо количество течност от пот (просмукване през белите дробове и кожата). По този начин е налице увеличение на концентрацията на електролити в кръвната плазма. Чрез белите дробове има загуба на само вода. Пот съдържа по-малко електролит от плазма така с увеличаване на пот също преобладава загуба на вода.

В зависимост от характера на загубата, времето, изминало от началото на заболяването, има три вида exsicosis: хипертоничен, хипотоничен и изотоничен.

• хипертонична (вода-ограничен или вътреклетъчен) - настъпва, когато загубата главно от вода (с разпространението на диария повръщане, висока телесна температура, диспнея, прекомерно потене), което води до увеличаване на концентрацията на електролити в кръвта, по-специално натриеви йони. Ск поддържа движение на интерстициална течност в кръвния поток, което води до увеличение на осмотичното налягане на интерстициален (извънклетъчен) флуид, който е за намаляване на вътреклетъчната водата освободен в извънклетъчното пространство, което води до клетъчна дехидратация.

• хипотония (soledefitsitny или извънклетъчен) - се дължи на преобладаването на загубата на електролити и загубата на вода се придружава от намаляване на плазмената осмоларност (най-често устойчиви повръщане, преобладаващ над течната изпражненията). За да се поддържа хомеостаза на натриеви междуклетъчното пространство движи в кръвния поток и вода - в обратна посока. Намалена осмоларност на интерстициална течност допринася за движението му в клетките. Едновременно с това, калиеви йони изход клетките и се отделя чрез бъбреците от тялото. течност преход в вътреклетъчното пространство в резултат на относително вътреклетъчен хидратация.

• Изотонични (пропорционално) - възниква в случай на еквивалентната загубата на вода и електролити, и трите системи за телесна течност (кръв, лимфа, интерстициална течност) губят своята униформа. Концентрацията на осмоларност и натрий в кръвния серум се съхранява в нормални граници.

клиничната картина обезводняване на определено характер Преобладаващите загуби и степен на обезводняване.

• хипотонична дехидратация настъпва постепенно, малко по малко, в резултат на честото повръщане. Детето е апатичен, апатични, трудно повлияващ

на другите. На кожата и лигавиците цианотични достатъчно влажност. Отбелязване бавно изглаждане на капака на кожата и намалява тургора ( "охлаждащата восък"). Детето не е склонен да се пие, водата причинява повръщане. Намалена съкратителната функция на сърцето, има тахикардия (до пароксизмална), глухота сърдечни тонове, диспнея. На фона на хипокалиемия развива мускулна слабост, пареза на червата, олигурия, циркулаторна недостатъчност.

• Изотонични обезводняване. Симптомите на дехидратация и метаболитни нарушения, умерено изразени. Учестена сърдечна дейност, сърдечни звуци са приглушени. Повечето клиницисти смятат, че това е най-често срещаният тип на дехидратация при деца. Членка дете обикновено леки до умерени, но възможни тежки форми на този тип exsicosis.

Тежестта на заболяването се определя не само от характера, но също така и количеството на течностите губи. Косвено, сумата на загубата може да се види в изпражненията. В техния обем 3-5 мл / кг / час загуба на телесно тегло на ден е 7-15% от оригинала.

Сравняване на детето телесно тегло до тегло с диария фона на заболяването (по време на инспекцията) може да се определи степента на обезводняване:

• I степен - 4-5% загуба на телесно тегло (Light тежест);

• II степен - 6-9% загуба на телесно тегло (средна степен на тежест);

• III степен - 9% загуба на телесно тегло (тежка степен).

• Ако течност загуба на 15-20% от телесното тегло, изразено метаболитни промени се случват в органите и тъканите, често несъвместими с живота.

В случаите, когато е известно, дете изходното телесно тегло, exsicosis степен може да се определи от клинични симптоми.

• I степен на дехидратация (Light тежест) - среща при почти 90% от случаите на остра диария при деца, които представляват условни амбулаторни пациенти. Основният клиничен симптом - жаден (лакомия смучене), което се случва вече при 1.5-2% загуба на тегло. Устната лигавица и конюнктивата достатъчно влага. Стол 3-5 пъти на ден, повръщане рядко. Поднормено е по-малко от 5%.

• II степен на дехидратация (умерена) - се развива в рамките на 1-2 дни (6-9% дефицит телесно тегло). Стол enteritny, сърцебиене (до 10 пъти на ден), многократно повръщане. В дефицит от 6-7% от телесното тегло се наблюдава безпокойство, дребни сухи лигавици, неустойчивостта на сърдечната честота, умерена тахикардия; с дефицит на 8-9% от клинична картина е по-изразена - значително сухота на лигавиците, вискозен слюнка, намалява

• еластичността на кожата (забавяне изправяне кожна гънка до 2), намаляване на тъкан тургор, умерена прибиране фонтанела, мекота очните ябълки. Разработване akrozianoz, олигурия Нарушения симптоми микроциркулацията. дехидратация степен III (Heavy степен) - се случва, когато често (повече от 10 пъти на ден), воднисти изпражнения, многократно повръщане. Клиничната картина се качват значителна загуба на течност (10% или повече). Основните симптоми: сухота на лигавицата на устната кухина, кожата брането нагънати последният не е изправи 2-3 сек, маска лице като, значително оттегляне фонтанела и очни ябълки nesmykanie клепачите, сухота на роговицата, цианоза (в ранните етапи - акроцианоза) и мрамор кожа модел, симптом на "светли петна", студени крайници, маркирани тахикардия. BP се намалява, има oligoili анурия, декомпенсирана феномен на метаболитна ацидоза. Съзнанието е счупен, няма отговор на стимули. Клиничната картина при дадена степен на обезводняване същество съответства хиповолемичен шок.

Основа диагностициране на вида и степента на дехидратация - адекватна оценка на клинични прояви exsicosis. От лабораторни показатели улесняват навременна диагноза за да се определи степента на хемоконцентрацията, хематокрит и концентрацията на електролитите в кръвта.

Видът и степента на обезводняване определи естеството на рехидратираща терапия. В зависимост от степента на водно-електролитния метаболизъм разстройства рехидратираща терапия може да се проведе орално или парентерално. Количеството течност, необходима за рехидратация се определя от възрастта на детето се нуждае степен на дехидратация и обем продължаващите загуби.

Перорална рехидратираща се провежда при степен I-II дехидратация (поднормено тегло до 7%, без признаци на тежка хиповолемия). Използване на глюкоза-физиологичен разтвор, съдържащ натриев хлорид 3-3.5 грама, 1.5-2.5 г калиев хлорид, натриев хидроген карбонат, 2,5 г или 2,9 грам на натриев цитрат и глюкоза 10-20 г на 1 литър вода (glyukosolan, tsitroglyukosolan, rehydron). Перорално рехидратация, заедно с глюкоза-солеви разтвори, може по избор да се използва сол без течности: слабо сварено чай с лимон,

сокове, растителни и зърнени чайове (моркови, ориз, овес), плодови напитки и минерална вода.

Използването на глюкоза-солеви разтвори за орално regidratratsii физиологично обосновано от установено, че увеличава глюкозния транспорт на натриеви и калиеви йони през мукозата на тънките черва. Методът е най-ефективен в секреторна диария, обилно enteritnom стол, особено в ранните етапи на болестта. Вода и период чай пауза не е предписано перорална рехидратираща, тъй като детето е в състояние да поеме по-голямата част от хранителните вещества в червата.

Перорална рехидратираща се извършва на два етапа.

• етап I (6 часа след започване на лечението) има за цел да елиминира дефицит vodnoelektrolitnogo. Изчисляване на общото количество на течността в първите 6 часа на рехидратация се извършва съгласно формулата:

където V - необходимо количество течност в мл; M - маса на тялото на детето, кг; P - телесно тегло на дефицит дете% на; 10 - коефициент на пропорционалност.

Приблизителният обем инжектира през първите 6 часа течността при I степен exsicosis е 50 мл / кг, exsicosis II степен - 80 мл / кг. В първия етап рехидратираща терапия детето трябва да получи количеството течност равнява на дефицит на телесното тегло, който е възникнал в резултат на дехидратация.

• II етап (18 часа по-късно) - има за цел да осигури на детето физиологични нужди попълване на флуидите и продължаващи загуби. Приблизителният обем на течността, въведена във втория етап е 80-100 мл / кг.

В двата етапа на дете орално рехидратиране течност се получава незначително малки порции - от 1-2 супени лъжици на 1 супена лъжица, на всеки 5-10 минути. Поддържащо лечение на глюкоза-солеви разтвори продължава до приключване на анормален загуба на течности.

Показания за парентерално рехидратация:

• тежки форми exsicosis (II-III степен на обезводняване под нормата 8-10% или повече) със симптоми на хиповолемичен шок;

• неефективност на орална рехидратация през деня;

• увеличаване на диария синдром;

• олигурия и анурия, че не изчезнат по време на първия етап на перорална рехидратираща.

От 20 до 50% от дневната течност обем въвежда на капки в периферната или централната вени. Дневната размер на рехидратация течност е експериментално определен като сумата на физиологичния флуид трябва дете целия ден (таблица. 37-1), обем и тегло, необходими за коригиране на дефицита и обем загуби продължават диария, диспнея, повръщане, с увеличаване на телесната температура.

Таблица 37-1. Средният дневен физиологична нужда от течности при деца

В тежка степен exsicosis продължава преброяване загуба на течности в изпражненията, повръщане при малки деца се осъществява чрез претегляне на сухо и след това се използва пелени, с последващо коригиране на обема на течността се инжектира. Приблизителният течността да се прилага в допълнение :? Продължавайки с повръщане и диария - 20-30 мл / кг, с намаляване на урина изход - 30 мл / кг, с повишаване на телесната температура над 37,0 ° С за C 1 и с повишаване на дихателната честота 10 вдишвания над нормалното - допълнително 10 мл / кг на всеки от загубите.

При тежки форми exsicosis, има доказателства за хиповолемичен шок за възстановяване на микроциркулацията и Ск инфузионна терапия започва с прилагане на колоидни разтвори [албумин, декстран [мол. тегло 30 000-40 000] ( "reopoligljukin")], редуващи се с глюкоза-сол смес (кристалоид). Колоидните разтвори обикновено трябва да бъде не повече от 1/3 от общия обем на инфузията течност.

Поради опасността от излишък натриев прилагане на бебета алтернативни интравенозни разтвори, съдържащи натрий (Рингер и др.), С 5-10% разтвор на глюкоза. В специални cau- vanced прилагат такива разтвори, като например натриев ацетат, натриев хлорид + + калиев хлорид ( "Acesol") и други.

Преобладаване физиологичен разтвор или глюкоза инфузионна течност зависи от вида на дехидратация (загуба на първичната вода или електролит). Въпреки това, малки деца, често те се използват в равни пропорции (1: 1), или дори с преобладаване на глюкоза (1: 2).

Инфузионна терапия като орални рехидратиращи фази и произвеждат много внимателно.

• Етап I - възстановяване на БКК, аварийно отстраняване на заболявания на централната и периферната хемодинамиката, извеждане от състояние на шок, премахването на масовия дефицит, корекция на метаболитна ацидоза.

• II фаза (3-4 часа) - намаляване на скоростта на въвеждане на решения за 15-20 капки в минута. Чрез намаляване на симптомите exsicosis намали количеството на течността се инжектира чрез увеличаване на наблюдатели OMA орални разтвори и диета.

След възстановяване на продукти корекция диуреза съдържание на калий в организма чрез интравенозно приложение на 0,3-0,5% -ен разтвор на калиев хлорид.

ОЦЕНКА НА ефикасността на лечението, проведено рехидратация оценени, за да се подобри състоянието на пациента, намаляване на признаци на обезводняване, натрупване дете телесното тегло, намаляване или изчезване на патологично диуреза за възстановяване загуба. Rehydration се счита за ефективно, ако в първия ден на своето участие в печалбата на дете тегло за леки до умерени дехидратация тежест е 6-8%, а тежък - 3-5%. В следващите дни наддаване на тегло трябва да бъде 2-4% (не повече от 50-100 г / г).