Фототерапия за псориазис, # 06

Като генетично определена псориазис заболяване се характеризира с епидермална хиперпролиферация на клетки, смущения на кератиноцитна диференциация, дисфункция на имунната система, придружен от образуването на имунни цитокини и медиатори, индуциращи възпалителен отговор в дермата. Една от основните патогенетични връзките в имунни промени е отклонението на профила цитокин на Th1-тип път, при което, заедно с повишени нива на Il-1α, 2, 6, 7, 8, INFγ, водеща роля играе подобряване на тумор некрозис фактор алфа (TNFa ).

От псориазис задейства механизми особено са важни емоционален стрес и психо-емоционалното състояние на пациента. Въпреки това, наличието на инфекциозни заболявания, огнища на хронични инфекции, такива като ангина, синузит, уринарни болести, може също така да предизвика първите признаци на псориазис. Много често, псориазис възниква в областта на механично увреждане на кожата, а именно в областта на порязвания, драскотини, инжекции, надраскване, ожулвания, изгаряния, или след прием на лекарства (бета-блокери, нестероидни противовъзпалителни средства, интерферон). Човек не може да се игнорира влиянието на климатичните фактори.

Въпреки факта, че днес има много методи и лекарствени средства за лечение на псориазис, има определен процент от пациенти, резистентни към всяка терапия. Във връзка с това постоянно търсене на нови ефективни лечения за това заболяване. Почти всички пациенти отбелязват благоприятното въздействие на слънцето върху псориазис. Причината за това е ефектът на ултравиолетово лъчение, което е част от радиация спектър слънчева. Светлинната терапия се основава на използването на спектъра UV А и В, се използва широко за лечение на редица дерматологични заболявания, сред които на първо място е псориазис.

За лечение на псориазис се използват: фотохимиотерапия (PUVA) - комбинация от дълга дължина на вълната ултравиолетово облъчване фотосенсибилизато и навътре; селективен фототерапия - комбинация на средни вълни радиация (295-330 нм) и дълги вълни на ултравиолетова радиация; терапия uzkovolnovaya UVB с емисионен пик при дължина на вълната 311 нм. Fotoimmunologichesky фототерапия ефект дълбочина на проникване поради ултравиолетови лъчи. UVB лъчи засягат главно на епидермални кератиноцити и Лангерхансови клетки, и UVA лъчи проникват в по-дълбоките слоеве на кожата и имат въздействие върху дермални фибробласти, дендритни клетки и клетки на възпалителен инфилтрат. Ултравиолетови лъчи се отразяват на производството на цитокини, които имат имуносупресивно действие, експресията на молекули от клетъчната повърхност на клетките и индуциране на апоптоза, отколкото би обяснява терапевтичния ефект на ултравиолетова радиация.

Най-често, терапия PUVA се използва за лечение на напреднал вулгарно и ексудативна псориазис, включително палмарно-плантарна локализацията и лезии на кожата на главата, които се използват за специални настройки за местната облъчване. Въпреки това, този метод се прилага успешно в тежки форми на псориазис - eritrodermicheskoy и пустулозен. Както фотосенсибилизато използва oksoralen ултра (метоксален), произведен в капсули и ammifurin ( "Vilar", България) е във формата на хапче и 0.3% разтвор. Лечението се извършва по метода на три или четири времето на експозиция в седмицата - до пълното изчезване на всички лезии. Началната доза се определя като се има предвид вида на кожата и е 0.25-1 J / cm². Постепенно увеличаване на дозата на UVA всеки две процедури 0.5-1 J / cm². Като цяло, за да се постигне клинично излекуване са необходими около 15-25 процедури. В забавено резолюция на лезии в долните крайници след 7-10 допълнителни процедури, предписани местно облъчване на тези места (25-50% на еднократна доза).

Селективно фототерапия (SFT) се прилага основно в вулгарно псориазис, екзудативна и при умерено инфилтриран обриви, където етап на заболяването прогресира не е противопоказание. SFT извършва 5 пъти седмично като се започва UVB доза, равна на 0,05-0,1 J / cm². При липса на еритема увеличаване на дозата с UVB постоянно всяка следваща процедура за 0,05-0,1 J / cm². Курсът на лечение е 20-30 процедури, и терапевтичната им ефективност достига 85-90%. Когато SFT не е необходимо да се допускане фоточувствителен, което може да доведе до нежелани странични ефекти като гадене, повръщане, виене на свят и чувство на дискомфорт.

Последните проучвания показват, че фототерапия UVB лъчи гама от 311 нм има изразен терапевтична ефективност и сравнимост на резултатите от лечението с PUVA терапия. Показания за такава терапия са същите като за SFT. За съжаление, този метод на лечение, поради липса на оборудване кабини с такъв спектър в страната ни не е общ много широко, а в действителност това скоро учените проект, който ще замени на селективната обработка като превъзхожда тази на скоростта на постигане на ремисия. Фототерапия UVB лъчи тесен диапазон от 311 пМ се извършва 3-5 пъти седмично, началната доза е 0.1 J / cm². Следната процедура се извършва в отсъствието на еритема доза 0,1-0,2 J / cm² голяма от предишното. Курсът на лечение обикновено се състои от 20-30 процедури.

Както във всеки метод за лечение, фототерапия има нежелани странични ефекти, които могат да бъдат разделени в началото и края. Ранните усложнения настъпват по време на процедурите и включват фототоксичен зачервяване, сърбеж и сухота на кожата. Дългосрочните странични ефекти се появяват много по-късно - във формата на актинични щети кожата (фотостареене) пигментация и постоянни промени. В допълнение, псоралени са в състояние да проникнат през лещата и формиране под влиянието на UVA fotoadditivnye продукти с аминокиселини на протеина на лещата. Тъй като тези продукти са стабилни съединения и не са предмет на ремонт, повтарящи излагане PUVA може да доведе до натрупване на модифициран протеин леща. Все пак, това се случва, ако пациентите не се използват специални слънцезащитни очила. Накрая, не може да се пренебрегне счита, че светлинната терапия е в състояние да увеличи риска от злокачествени заболявания на кожата, въпреки че влиянието на мутагенен fotohimiovozdeystviya като повишена честота на хромозомни аберации оказа само в тестове. Очевидно е, че трябва да се съглася с това, че PUVA може да играе роля psevdostimulyatora, т. Е. Factor, преобладаващото механизми на имунната наблюдение, като по този начин позволява на явни последици, причинени от силните рискови фактори (рентгеново облъчване, радиация, лечение в миналото, катран и др . г.).

Ние наблюдавахме 236 пациенти: 157 (66.5%) от пациентите с псориазис вулгарис, 40 (16.9%) - от ексудативна, 35 (14.8%) - от палмарно-плантарна и 4 (1.7%) - с псориатичен еритродермия. Възрастта на пациентите варира от 16 до 72 години. Мъже е била 124 (52.5%), жени - 112 (47.5%). продължителност на заболяването варира от 1 година до 48 години.

Всички 197 пациенти с вулгарни и ексудативен псориазис са диагностицирани със стационарната фаза. По-голямата част от тези пациенти (83.2%) лезии бяха представени плаки и са ограничени. Всички пациенти са с лезия на кожата на главата.

Съпътстващи заболявания са открити в 123 пациенти (52.1%). Сред тях са: хроничен гастрит - в 32 (26%), хроничен холецистит - в 14 (11.4%), холелитиаза - в 6 (4.9%), стомашна язва и дуоденална язва - в 9 (7.3 %), хроничен колит - 6 (4.9%), аденоиден - в 15 (12.2%), хронична трахеит - 4 (3.3%), диабет - в 7 (5.7%) , хипертония - 8 (6.5%), хроничен пиелонефрит - 6 (4.9%), хроничен простатит - 9 (7.3%), дерматологични заболявания - в 7 (5.7%).

Използване на индекс PASI (псориазис пространство и тежест индекс) се измерва засегнати телесната повърхност и интензивността на основните симптоми на псориазис. Интензитет на кожни прояви са отбелязани в три области - еритема (зачервяване), инфилтрация и десквамация. Критерият за клиничната ефективност на предписаното лечение се наблюдава спад в PASI десетки показатели:

1) 75% или повече от изходната - маркиран клинично подобрение (тази стойност отговаря на регресивен етап); 2) 74-50% - задоволително подобрение (съответстващи на стационарна фаза); 3) при 49-25% - леко подобрение; 4) по-малко от 25% - без видима подобрение.

Облъчване псориатични лезии се провежда като се използва ексимерен XeCl-лазер XTRAC «PhotoMedix» (USA), със следните характеристики: дължина на вълната - 308 нм, честотата на импулсите - do143 Hz, ширината на импулса на половин амплитуда - 30 НЧ, максималната енергия на плътността на времето на експозиция - 2 100 MJ / cm², диаметърът на светлина място - 18x18 mm, като доставката на излъчване - кабел с оптични влакна за еднократна употреба.

Противопоказания за целите на това лечение е случай на келоиди формации в историята, както и наличието на миналото при пациенти с злокачествени тумори на кожата. Освен това, не се препоръчва да се прилага методът е бил в тези пациенти, при които не е имало ефект на PUVA и SFT.

Лечението се провежда като монотерапия при използване на процедурата на дву- и три пъти облъчване в седмицата след определяне на минималната fotoeritemnoy доза (MED) е в задната част на лезиите. Шест области, облъчени с cm² на дюзата 3x3. Резултатът се оценява след 24-48 часа.

Като резултат от лечението в 28 пациенти с палмарна-плантарна псориазис е постигнат клинично излекуване, 7 - значително подобрение.

При 3 пациенти с еритродермичен псориазис фототерапия в края на курса има значително подобрение и един пациент - подобрение (намаляване PASI варира от 45 до 60%). Клинична лечение се наблюдава в по-голямата част от пациентите (181 пациенти - 92%) и ексудативна псориазис вулгарис (намаляване PASI - 80-97%), а останалата част - значително подобрение (намаляване PASI варира 66-74%).

Като цяло, за да се постигне терапевтичен ефект изисква от 4 до 15 процедури за 2-5,5 седмици с обща доза от 308 UVB от 1.2-9.6 J / cm², обратната връзка е установена между дозата и броя на процедурите UVB (на горе е единична доза, минимален брой сесии извършва).

В хода на лечението на 10 пациенти с палмарно-плантарна псориазис е леко зачервяване и сърбеж. Наблюденията в 17 пациенти с псориазис плака, и в 2 пациенти с псориатичен еритродермия локална реакция се наблюдава от тип фотодерматит без образуване на мехурчета, които спонтанно се разделят след процедурата и в развитието на явления фотодерматит регресия на лезиите е много по-бързо.

По този начин, най-добри резултати се получават чрез третиране на ограничени форми на псориазис вулгарис и ексудативна. Много ефективно и обещаващи изглежда метода на терапия при лечението на палмарно-плантарна псориазис, който се характеризира с изразена устойчивост на различни лечения. Що се отнася еритродермия, тогава, въпреки терапевтичен ефект, фототерапия UVB лъчи с помощта на лазер, дължащи се на голяма площ от увреждане е свързано с някои трудности, свързани с процедурата.

Предимството на метода може да се счита за добре толерирани, без сериозни странични ефекти, възможност да не се облъчва интактното кожата, минимален риск от карциногенеза поради локално въздействие и сравнително ниска обща доза на облъчване.

На литература, моля свържете се с редактора.

О. Yu. Olisova, И. Ya. Pinson

ВМА. И. М. Sechenova, Медицински център на руския президент, София