Ендокринната причини за спонтанен аборт 1
Ендокринни причини за спонтанен аборт
Недостигът на лутеалната фаза
Неспазването на функцията на жълтото тяло може да е в резултат на редица неблагоприятни фактори:- нарушение на секрецията на FSH и LH в първата фаза на менструалния цикъл.
Всички тези държави не подлежат на корекция прогестин заместителна терапия лекарства в postovulatory период. Други причини за овулация дисфункция [хиперпролактинемия, хипотиреоидизъм, функционална андроген излишък (яйчниците или надбъбречната)] трябва да бъдат придружени от подходящо лечение.
История и физическо изследване- Анамнеза. Факторите, които трябва да се обърне внимание: късно менархе, нередовни менструален цикъл (олигоменорея, аменорея, внезапно наддаване на тегло, загуба на тегло, безплодие, спонтанни аборти в ранните етапи).
- Инспекция: различните физически характеристики, височина, тегло, хирзутизъм, тежест на вторични полови белези, наличието на стрии, преглед на гърдите за галакторея.
- Изпитванията за функционална диагностика: Измерване на ректалната температура в продължение на три менструални цикли.
IDLF златен стандарт за диагноза е хистологично изследване на материал, получен от биопсия на ендометриума по време на втората фаза на цикъла в продължение на два менструални цикъла. Биопсия на ендометриума за проверка на новата нормативна уредба произвежда 2 дни преди очакваната менструация (26-тия ден в 28-дневен цикъл). Подобен метод се използва в случаите, когато диагнозата не е ясно. За изучаване на промените в ендометриума в така наречения период на "имплантиране прозорец" генериране на биопсия на 6-тия ден след овулацията.
Когато диагностициране IDLF (при ректална температура графики продължителността на фаза 2 е по-малко от 11 дни се наблюдава постепенно увеличаване на температурата, достатъчно секреторен трансформация на ендометриума за биопсия на ендометриума, ниско ниво на прогестерон в серума) трябва да определи причината за такива разстройства.
Ако ЛПИ е придружен от хиперпролактинемия, проведено ядрено-магнитен резонанс на мозъка. Алтернативен метод - рентгенов на черепа (Sella региона) на. Първата стъпка в хиперпролактинемия - изключването на аденом на хипофизата, изискващи оперативно лечение. При липса на маркирани промени хиперпролактинемия разглежда като функционален и предпише бромокриптин да нормализира нивото на пролактин. Началната доза на бромокриптин е 1.25 мг / ден за 2 седмици, след контрол на нивото на пролактина в отсъствие на нормализиране на дозата се увеличава до 2.5 мг / ден. В значително нарастване нивата на пролактин costavlyaet първоначална доза от 2,5 мг / ден. Ако настъпи бременност бромокриптин трябва да бъдат премахнати.
При засичане на хипотиреоидизъм набор от символи на щитовидната жлеза патология заедно с ендокринолог. Във всеки случай е показано натриев левотироксин терапия дневна доза избран поотделно да TSH нормализиране. При настъпване на лечение бременност натриев левотироксин трябва да продължи (клас А). При наличието на увеличаващи се дози I триместър съвместно да решат ендокринолог след получаване на резултатите от проверката хормон (TSH, свободен тироксин).
Всъщност корекция IDLF се извършва по един от двата начина. Първият начин - стимулиране на овулацията, вторият начин - прогестерон заместваща терапия лекарства.
Първият вариант на лечение: стимулиране на овулацията с кломифен цитрат. Този метод на лечение се основава на факта, че повечето от смущения на лутеалната фаза, посочена в фоликуларната фаза от цикъла. Трайно намалена степен на прогестерон във 2-та фаза е следствие от нарушен фоликул в първа фаза на цикъла. Това нарушение ще бъде голям успех "коригира ниски дози кломифенцитрат в ранната фоликуларна фаза от администрацията на прогестерон във 2-та фаза на цикъла.
В първия цикъл на кломифен цитрат доза от 50 мг / ден 5 до ден 9 от менструалния цикъл. Ефективността се следи за ректална температура диаграма, измерване на нивото на прогестерон в втората фаза на цикъла или в динамична САЩ. При липса на достатъчна сила на втория цикъл на овулация стимулиране с кломифен цитрат дозата трябва да се увеличи до 100 мг / ден с 5- до 9-дневен цикъл. Максималната възможна доза е в 3-ти цикъл на овулация стимулация - 150 мг / ден. Такова увеличение на дозата е възможно само при нормално поносимост (липса на силна болка в корема и долната част на гърба и други признаци на овариална хиперстимулация).
Вторият вариант на лечение: прогестерон заместваща терапия лекарства, които допринасят за пълно секреторен трансформация на ендометриума, което дава желания ефект при пациенти с рецидивираща спонтанен аборт при овулация непокътнати. Освен това, в последните години се установява, че прилагане на прогестерон лекарства има не само хормон, но имуномодулиращ ефект чрез потискане на реакцията на отхвърляне от страна на имунокомпетентни клетки от ендометриума. По-специално, такъв ефект е описан за дидрогестерон 20 мг / ден.
С цел заместителна терапия се използва дидрогестерон 20 мг / ден орално или вагинално микронизиран прогестерон в доза 200 мг / ден. Лечението се провежда на 2-рия ден след овулацията (на следващия ден след увеличението на ректалната температура) и продължава 10 дни. В случай на бременност трябва да бъдат продължени лекарства за лечение на прогестерон.
Съвременните изследвания са потвърдили ефективността на използването на човешки хорионгонадотропин при лечението на спонтанни аборти (ниво на доказателства В).
Когато хиперандрогения (яйчниците или надбъбречната произход) при пациенти с повтарящи се аборти показано лекарство, поради влиянието на андрогените върху полезността на овулация и ендометриума. Ако нарушите биосинтеза на надбъбречните андрогени може virilizuyuschee техните ефекти върху плода женската, така стероидна терапия се извършва в интерес на плода.
Овариален хиперандрогенизъм генезис (поликистозни яйчници)
Когато хиперандрогенизъм на яйчника произход в подготовка стъпка pregravid е важно да се идентифицират и елиминират неблагоприятните последици за репродуктивната система на всеки компонент на синдром на поликистозните яйчници (гонадотропен дисфункция, ановулация, инсулинова резистентност и хиперандрогенизъм) от комплекс не-фармакологично лечение, насочени към загуба на тегло, коригиране на нарушения на въглехидрати и мазнини метаболизъм , премахването на гонадотропен дисфункция, стимулиране на овулацията и поддръжката на лутеалната фаза.
Родителските трябва да придружава прогестин за до 16 гестационна седмица (дидрогестерон 20мг / ден или микронизиран прогестерон в доза 200 мг / ден). Задължително мониторинг за навременно диагностициране на CIN, и ако е необходимо хирургично неговата корекция.
Надбъбречна хиперандрогенизъм (пубертета и след пубертета адреногенитален синдром)
Адреногенитален синдром (AGS), - наследствено заболяване, свързано с нарушена синтеза на адренокортикални хормони поради лезии на гени, отговорни за синтез на редица ензимни системи. Заболяването се предава по наследство като автозомно-рецесивно мутант с прехвърлянето на гени от двамата родители, които са здрави носители. В 90% от ACS се дължи на мутации в ген SYR21V води до нарушаване на синтезата на 21-хидроксилаза.
Патогномно знак извън бременност е повишаване на плазмената концентрация на 17-OP. Понастоящем за диагностика на латентна, некласически форми на надбъбречната хиперандрогенизъм провежда тест АСТН стимулация. За тази проба се използва sinakten - синтетичен полипептид, който има свойствата на ендогенен АСТН.
Основният метод за лечение IDLF сред надбъбречната хиперандрогенизъм поради дефицит на 21-хидроксилаза, глюкокортикоид терапия, която се използва за подтискане на прекомерна секреция на андроген и отговор на инхибиторен влияние хипоталамуса и фоликулогенезата в яйчника, което води до повреда на лутеалната фаза и малоценност имплантиране.
Обща тактика в тази страна с надбъбречна хиперандрогенизъм включва лечение дексаметазон индивидуално избрана доза преди бременност след това продължаване на дозата по време на бременността. Смята се, че жените с повтарящи се аборти, страдащи от надбъбречната хиперандрогения, да анулира пречиствателни непрактично.
От гледна точка на доказателствената медицина е подходяща следната тактика на жените с надбъбречната хиперандрогения.- проверка вродена надбъбречна хиперплазия (CAH) в етап подготовка pregravid
- продължаване на терапията с дексаметазон при бременни жени с CAH
- Родителските диагноза на зародишен пол (17-18 седмици) и присъствието на генна мутация в неговата SYR21V
Ако плода - момче или момиче, не е носител на адреногенитален синдрома на ген, дексаметазон може да бъде отменена. В случая на женски и наличието на мутация SYR21V ген намери метод приложение избор до края на бременността дексаметазон, който, за разлика от преднизолон или метилпреднизолон, преминава плацентната бариера.
Хиперандрогенизъм смесен произход (яйчниците и надбъбречната)
Хиперандрогенизъм смесен произход (яйчниците и надбъбречната), наблюдавани при жени с хипоталамо-хипофизната дисфункция (хипоталамуса синдром, синдром neyroobmennoendokrinny).
Патогномонична признаци хипоталамо-хипофизната дисфункция са промени в биоелектричната активност на мозъка, забележими с електроенцефалография, които са клинично проявяват вегетативни невротични разстройства и polipituitarnoy дисфункция [хипофизата, яйчниците (до PCOS), надбъбречна, щитовидната жлеза, панкреаса] в комбинация с нарушена метаболизма на мазнините и хипертония, до образуването на метаболитния синдром.
Характерна особеност на това заболяване се счита активно участие в патогенезата на метаболитни нарушения на кортизол и инсулин. Бременност случва рядко, обикновено спонтанно прекратена в триместър на аз. Между бременности отбележи дълги периоди от безплодие.
Лечение на смесен произход е хиперандрогенизъм бременност, трябва да бъде насочена към загуба на тегло, коригиране на нарушения на въглехидрати и метаболизма на мазнините, премахване на гонадотропен дисфункция, стимулиране на овулацията и поддръжката на лутеалната фаза. Бременност оставя индекс на телесна маса от по-малко от 30 кг / м 2 и нормалните параметри на въглехидратния метаболизъм.
Ако е необходимо, корекция на инсулиновата резистентност в хипоталамо-хипофизната дисфункция putem целеви бигуаниди (метформин) терапия трябва да бъде дълги (най-малко 6 месеца), с възможност за корекция на дозата, които заменят всеки зачеването, или веднага след потвърждаване на бременността.
Пациентите с метаболитен синдром бременност често се усложняват от хипертония, нефропатия, хиперкоагулационна, така че трябва да се следи кръвното налягане, hemostasiogram ранна бременност и корекция настъпили нарушения (назначаване на антихипертензивни медикаменти, антиагреганти и антикоагуланти). Прогестин лекарства се прилагат в продължение на до 16 седмици от бременността: природен микронизиран прогестерон 200 мг / ден в 2 отделни дози (за предпочитане) или дидрогестерон 20 мг / ден.
Всички жени с хиперандрогения са свързани с риск от развитие на CIN. Мониторинг на състоянието на шийката на матката трябва да се извършва от 16 седмици на бременността, и показва CIN хирургична корекция, ако е необходимо.