Диагностика и лечение на кетоацидоза при диабет при деца - да практикуват медицина -

Диабет тип 1 - прогресивно заболяване, произтичащо от абсолютен недостиг на инсулин и се характеризира с нарушаването на въглехидрати, протеини, мазнини и минерални метаболизъм, което води до развитието на микроваскуларни усложнения.

В Татарстан 1.1.08 регистрирана на 568 пациенти с диабет тип 1 от 0 до 18 години (диапазон 0-15 години - 401 пациенти от 16-18 години - 167 пациенти). Разпространението на това заболяване сред децата и юношите на Република Татарстан е 67.3 на 100 000, честотата - 10.2 на 100 000 жители от 0 до 15 години.

Остри усложнения на диабет при деца, в резултат от края на диагностика или неподходящо лечение, са представени предимно ketoatsidoticheskaya кетоацидоза и кома и хипогликемични състояния и хипогликемична кома.

в общата популация, български честота диабетна кетоацидоза (ДКА) варира от 5 до 20 на 1000 пациенти годишно. При педиатрични пациенти, честотата на кетоацидоза е сравнително по-висок резултат на новите случаи на деца - 80% от децата, диагностицирани с диабет тип 1 се намира в състояние на кетоза.

Смъртността от средните ketoatsidoticheskaya кома 5-15%, докато в специализирани здравни заведения е много по-висока (до 19%). За съжаление, доста често се причинява от смъртните случаи са грешки в алгоритъма на спешни мерки.

Диабетна кетоацидоза се нарежда на първо място в разпространение на остри усложнения на ендокринни заболявания. Това е тежка метаболитна декомпенсация на диабет, който се развива в резултат на тежък дефицит инсулин.

Причините за диабетна кетоацидоза:

-В края на откриване на диабет;

-неправилно приложение на инсулин

-груби нарушения в храната;

-увеличи нуждата от инсулин, защото на по-високо ниво

contrainsular хормони на фона на интеркурентни заболявания,

хирургични интервенции, травма, стресови ситуации,

с едновременното ендокринни заболявания (хипертироидизъм,

Патогенезата на диабетна кетоацидоза.

Основните компоненти на патогенезата на диабетна кетоацидоза - намаляване на концентрацията на циркулиращия инсулин и повишени contrainsular хормони в резултат на клетъчна енергия "глад". Тези патологични промени в хормоналния статус води до три основни метаболитни смени: хипергликемия резултат ускорено глюконеогенеза, гликогенолиза, и понижаване на използването на глюкозата, намаляване на синтеза на мазнини и повишаване на активността на липолизата с прекомерното производство на кетонни тела (ацетон, ацетоцетната и I-хидроксимаслена киселина), преобладаване на протеолиза на синтеза на протеини.

Хипергликемия води до увеличаване на осмоларността на кръвта, което води до течност изхода на клетката (вътреклетъчния обезводняване) и увеличава осмотичното диуреза (извънклетъчен дехидратация). Осмотичното диуреза е причина за електролитни нарушения (загуба на урина калий, магнезий, натрий, фосфор). Разработване хиповолемия поради дехидратация води до повишена секреция на алдостерон и глюкокортикоиди, което го прави още хипокалиемия.

Активирането на липолизата придружава с увеличаване на нивото на свободните мастни киселини и глицерол. Свободните мастни киселини в черния дроб, осигурява му мастна инфилтрация и трансформирани в кетонни тела, което води до разработен Кетонурия и ketonemia. Изчерпване на резерви буферни системи на тялото, изразходвани за неутрализиране на кетонни тела, което води до развитието на метаболитна ацидоза. Кетонурия придружен от повишено отделяне на електролити, което увеличава тежестта на хипокалемия.

Създадена от включени в глюконеогенезата и карбамид протеолиза аминокиселини да образуват окислява до кетон органи, които изостря ацидоза.

Дехидратация и хиповолемия води до намаляване на мозъчна, бъбречна и периферен кръвен поток като следствие - развитието на хипоксия ЦНС (нарушена съзнание), бъбреците (олиго- и анурия, което допълнително повишава нивото на глюкоза), с активирането на периферните тъкани в тяхната анаеробна гликолиза и натрупване ниво лактат, което увеличава тежестта на метаболитна ацидоза.

Клиничните прояви на диабетна кетоацидоза.

В ранните етапи на развитие на DKA обикновено наблюдавани симптоми на декомпенсация на диабет: полиурия, полидипсия, загуба на тегло, слабост. В бъдеще има увеличение на слабост, рязко намаляване на апетита, се появи гадене, повръщане, главоболие, сънливост, ацетонов дъх в дъха. Поради промени в осмоларитет на медийното око може да се наблюдава смущения в зрението. Обективна оценка на общата картина изрази exsicosis: рязко намалява тъкан тургор, потънали очните ябълки, суха кожа и лигавици, прибиране фонтанела при малки деца, спадане на кръвното налягане, тахикардия, отслабването на пълнене и импулс на напрежение. Мускулен тонус, сила сухожилни рефлекси и намалява телесната температура.

Треска винаги е признак на опортюнистични инфекции.

Черният дроб се увеличава в повечето случаи. болезнен при палпация. Полиурия постепенно заменя oligoanuria, има недостиг на въздух. Коремна болка, повръщане, левкоцитоза да имитират различни хирургични заболявания (psevdoperitonit). Разработване хипокалиемия може да предизвика чревна обструкция, остра разширяване на стомаха, което също води до тежка повръщане с аспирация. Повръщат когато DFA често има кафяв цвят от развитието на токсичен ерозивен гастрит, които могат да бъдат погрешно тълкува като повръщане "смляно кафе".

Когато падне под рН 7.2 появява шум, рядко, дълбоко дишане (Kussmaul) поради възпаление на дихателния център с излишък на водородни йони.

Дехидратацията може да се случи спазми в мускулите на корема, краката. Постепенно увеличаване на неврологични заболявания: повишена сънливост, апатия, сънливост, която се заменят soporous състояние.

Лечение на диабетна кетоацидоза.

Основните компоненти на кетоацидоза терапия - рехидратация, инсулин, корекция хипокалемия, възстановяване на алкално-киселинното равновесие, антибиотична терапия.

В случай на хиповолемичен шок:

- въвеждане на разтвор 0.9% NaCl, след това в доза от 30 мл / кг / час до нормализиране на кръвно налягане и Ск плазма или плазмени заместители (5% албумин).

- окисляване с маската, въвеждането на назогастриалната сонда за изпразване на стомаха от повръщане и / или смущения на съзнанието.

В случай на умерена дехидратация (5-10%), за да изберете изходния разтвор е необходимо да се оцени кръвни нива на натрий: Na> 150 ммол / л - инфузия на 0,45% разтвор на натриев хлорид, Na <150 ммоль/л — используется 0,9% NaCl.

Принципите на рехидратация:

- рехидратация трябва да се прави бавно и внимателно, поради риск от мозъчен оток;

- поради тенденцията на пациенти могат да хипотермия кетоацидоза трябва да се прилагат всички разтвори се затопля до 37 0

- за поддържане на кръвното осмоларността, премахване на недостиг на енергия, възстановяване на съдържание на гликоген в черния дроб, инхибиране на глюконеогенезата и кетогенезата за намаляване на гликемията под 14 ммол / л, за да премине към въвеждане 5-10% разтвор на глюкоза

По време на първите 6 часа от началото на детето инфузионната терапия получава 50% от количеството на флуида, изчислена за един ден, през следващите 6 часовници - 25%, в останалите 12 часовници - 25%.

Оралното приемане на течност може да се стартира само след явно клинично подобрение (малък кетоза и ацидоза може все още продължават да съществуват в този период).

2.Insulinoterapiya. Инсулинът се препоръчва да се започне веднага да се установи диагнозата на дка. Е оптимално титруване на интравенозно прилагане на инсулин. Когато DFA използва само кратко действащ инсулин. В невъзможност за интравенозно прилагане на инсулин болус може да се прилага мускулно, е по-добре - в мускулите на ректус абдоминис. Прилагането може да бъде инсулин спринцовка с подвижни игли.

- непрекъсната интравенозна инфузия на малки дози инсулин,

- непрекъснат контрол на кръвната глюкоза - най-малко един път на час,

- поддържане на оптимално ниво на кръвна глюкоза 11-13 ммол / л,

-постоянна инсулин - не трябва да прекрати инсулин, за да се възстанови анаболните процеси и намаляване кетоза нуждае както субстрат - глюкоза и инсулин.

Началната доза на инсулин е 0.1 U / кг на действителното тегло на детето в час, при малки деца, дозата може да бъде 0.05 U / кг, и по-тежки съпътстващо увеличение гнойни инфекции на 0,2 ф / кг на час ,

Намалена гликемичното ниво в първата часовника трябва да бъде 3-4 ммол / л на час. Ако това не се случи, дозата на инсулин се увеличава с 50% и с увеличаване на гликемия - 75-100%. Ако нивото на глюкоза се намалява под 11 ммол / л, или тя се намалява много бързо, е необходимо да се увеличи концентрацията на глюкоза се прилага до 10% и по-горе. Ако нивата на кръвната захар остава по-ниско от 8 ммол / л, въпреки въвеждането на глюкоза, е необходимо да се намали количеството на инсулин се прилага, но не по-малко от 0.05 U / кг на час. Нормализирането на алкално-киселинното състояние (и по този начин да възстанови микроциркулацията) пациент се прехвърля подкожно приложение на инсулин всеки 2 часа. Първият подкожно инжектиране на инсулин трябва да се прави не по-късно от 30 минути преди спиране на инфузията на инсулин.

След обхващайки кетоза дете преведен на 5-6 единично приложение на кратко-действащ инсулин, и след това с конвенционален комбинирана терапия с основно-болус. В първите дни в размер на 1 единица / кг телесно тегло на ден, и в бъдеще - за глюкоза.

3. коригиране на електролитни нарушения.

Възстановяване на калиев дефицит започва или веднага (в случая на хипокалемия лабораторно потвърждение), или чрез 2 часа от началото на инфузията терапия при доза 3-4mmol / L на 1 кг действителното телесно тегло дневно се прилага всеки литър течност (1 мл от 7.5% калиев хлорид съответства на 1 ммол / л).

4. Възстановяване на алкално-киселинното равновесие.

Въпреки наличието на ацидоза, интравенозно бикарбонат никога не се използва в началото на лечението на дка. Следователно бикарбонати се използват само в екстремни случаи - с намаляване на кръвното рН под 7.0. По този начин е необходимо да се следи непрекъснато промени в алкално-киселинното равновесие, кръв електролитния състав. При достигане на рН 7.0 нивото на прилагане бикарбонати прекратява.

Изчисляване на дозата на натриев бикарбонат 2,5 мл на 1 кг на действителното тегло на 4% разтвор на NaHCO 3 интравенозно, много бавно - в продължение на 60 минути. Допълнително калиев се въвежда в размер на 3-4 ммол / л калиев хлорид на 1 кг телесно тегло до 1 литър течност се инжектира веднъж.

5. антибиотична терапия - дори когато малки деца subfebrilliteta в състояние на кетоацидоза предписват широкоспектърни антибиотици.

Допълнителни усложнения, възникнали по време на терапия с кетоацидоза, най-голямата опасност е мозъчен оток. който в 70-90% от случаите завършва летално. оток на мозъка обикновено се развива в рамките на първите 24 часа от началото на лечението, по-често - в първите 4-6 часа.

Причините за мозъчен оток

-бързо спад в нивата на кръвната захар с преминаването на течност в вътреклетъчното пространство, което води до подуване на мозъчните клетки

-рязко спадане на кръвното осмоларност

-парадоксално ацидоза цереброспинална течност по време на лечение бикарбонати

Основните признаци на начален оток на мозъка - липсата или слаба реакция на ученици на светлина, прогресивна pomrachnenie съзнание или повторно нарушение по време на лечението, главоболие, напрежение очите, забавя сърдечната честота и повишено кръвно налягане, специфични неврологични симптоми (парализа на черепните нерви). Да приемем развитието на мозъчен оток трябва да е в липсата на положителна динамика в състоянието на пациента, въпреки подобряването на гликемичния профил, както и намаляване на нивото на натрия в кръвта. Припадъци, офталмоплегия, papilledema, спиране на дишането са закъснели признаци, че изключително лоша прогноза.

Спешни мерки в случай на мозъчен оток.

Въведение интравенозно 20-40% глюкоза, манитол 1 g / кг (или 5 мл / кг от 20% разтвор) в продължение на 20 минути, след това продължават инфузия му при доза от 0,25 г / кг на час; намаляване рехидратация приблизително 2-кратно (2-кратно намаление в скоростта на въвеждане на течност); Внимавайте да държите хипервентилация с вентилатор.

Причините за смъртните случаи в диабетна кетоацидоза: мозъчния оток (до 90%), DIC - синдром (82%), сърдечна недостатъчност (35-39%), остра бъбречна недостатъчност (12-13%), ендокринни инфекцията (88 %).

Навременното диагностициране на тези условия ще помогне да се предприемат подходящи мерки за облекчаването им.

Начини за предотвратяване на дка:

1. Изолиране на деца с риск за диабет тип 1:

- деца на родители, страдащи от захарен диабет тип 1

- деца на родители, които имат автоимунни заболявания,

- често болни деца,

- деца с thymomegaly

- деца в семейства с едно дете пациент на диабет тип 1,

- деца с автоимунни заболявания,

-деца на майки, които са имали по време на бременност, вирусни инфекции (грип, рубеола, заболяване на слюнчените жлези и т.н.) \

- деца, които са хранени с шише от първите месеци от живота

2. Ранното диагностициране на диабет. Осъзнаване на педиатрите във връзка с признаци на клиничното начало на диабет:

- полиурия с високо специфично тегло на урината след стресовото страдание, инфекция, травма

- на "нишесте" кърмачета петна по бельото, "алчни" Sucking в отсъствието на наддаване на тегло

- хронична фурункулоза на тийнейджърите "

- продължително астения след предишна инфекция,

- загуба на тегло, когато се съхранява на апетита

3. Предотвратяване на кетоацидоза при пациенти, диагностицирани с

диабет - повтаряща обучение в "Диабет училище" на пациента, и двамата родители, ако е възможно близки роднини (баба и дядо), за да се повиши информираността на пациентите и техните семейства:

- тактика за обучение инсулин присъединяването междувременно появили се заболявания, в случай на стресови ситуации

- обучение на навременна и адекватна увеличаване на дозата на инсулина в нарушение на диетата

- обучение като се започне ранна диагностика на кетоза и кетоацидоза, и мерки за предотвратяване на влошаване на декомпенсация на заболяването

повишаване на мотивацията на пациентите към самоконтрол и подобрено качество на живот, увеличаване на неговата продължителност, профилактика на късни усложнения на диабета, чрез постигане и поддържане на обезщетение от нарушения на обмяната на въглехидрати

- Задължително въвеждане на програма "училище за диабет" сесии с психолог.

LM Султанова LR Gysin, MR Shaydullina

Казан държавен медицински университет,

Детски Републиканската клинична болница Министерство на здравеопазването на Република Татарстан