Диагностично лапароскопия за остър апендицит при деца

Изследване, проведено във всички случаи, в операционната зала под обща анестезия с механична вентилация, както пневмоперитонеум може значително да се ограничи движението на диафрагмата, особено при малки деца.

Преди началото на манипулацията във всички случаи трябва да се осигури пълно дълбока палпация на корема под обща анестезия, които често ви позволява по-ясно да се определи наличието и местоположението на подута контур на червата, образуване на тумори, възпалителни инфилтрати, intussusceptum и др. Освен това, по време на палпация достатъчен контрол на изпразването на стомаха и пикочния мехур.

За първоначалното въвеждане в коремната кухина, ние широко използване на специален метод на директно пробиване тъп троакара за пункции. разрез на кожата се извършва дължина малко по-малък от диаметъра на троакара, които е трябвало да влезе в място (обикновено 5.5 mm, в присъствието на перитонит -11 mm) - често в пъпната пръстен по протежение на горния ръб (Фигура 7а). След това хирургът при кърмачета лявата ръка повдига предната коремна стена. Чрез споменатата разрез въведена остър тип скоба "комар", който stratifies фасцията и апоневрозно без отваряне на коремната кухина (Фигура 7Ь). В същото положение, но чрез тъп клип (тип "Billroth") отвори перитонеума (Фигура 7в).

Фигура 7. Етапи peraichnogo влизане в коремната кухина от полето пункция тъп троакара за пункции при кърмачета

В момента на навлизане в коремната кухина обикновено се усеща ясно от хирурга. И почти винаги е възможно да се отбележи, характерния звук на "изсмукване" на въздуха в коремната кухина. Без да се променя позицията на лявата ръка, се издига на предната коремна стена, се вкарва през разрез тъп троакара за пункции (Фигура 7г) на. В по-големи деца, особено когато изразен подкожна мазнина, помага за повишаване на предната коремна стена е асистент хирург (Фигура 8).

Фигура 8.Etap първоначалното пускане в коремната кухина в по-големи деца

Фигура 9. хирургически подход с диагностична лапароскопия. Места троакар:
1 - 5.5 mm троакар (за palpatora); 2- троакар 5.5 mm (за 5 mm лапароскоп, 30)

Одитът започва с търсене на купола на сляпото черво. При кърмачета купол обикновено се намира над десния страничен канал, понякога под десния лоб на черния дроб. Също установена по-голяма мобилност на сляпото черво - в тези случаи, куполът й може да се намери медиално, сред обръчите от тънките черва в средата на коремната кухина дъно. Често се среща дълго цекума локализация купол тазовата Така, ако цекума в дясната илиачна ямка отсъства, а има и трудности при нейното откриване, проверка, е препоръчително да се започне с напречната дебелото черво.

Постоянно се движат по Лапароскоп tenii на към илеоцекалната ъгъл, с помощта на манипулатор и промяна в позиция на тялото на пациента, да определят местоположението на купола на сляпото черво. Извеждане на зрителното поле на приложението с помощта на манипулатора на не е трудно. Някои трудности могат да възникнат в присъствието на вродени сраствания в илеоцекалната област е куп Lane, определяне на дисталния линия на илеума на или-; опсоас мускул. В този случай, приложението може да се намира зад илеума. Също така пречи инспекция мембрана Джаксън, представляващи мембранни нишки, фиксиране и слепи възходящ дебелото черво с париетален перитонеума на десния страничен канал. Когато в цекума купол тежестта на сраствания допълнение може да се намира в джоба тесен retrotsekalnom.

Когато трудностите от този вид е необходимо да се обърне на пациента на лявата си страна, да намерите база процес, и внимателно любопитни ръка (или улавяне на мека клип), за да го направи лесно тяга. Обикновено в тази ситуация е възможно да се въвеждат в изглед.

След откриването на приложението направена проверка му. Нормално приложение е подвижен, лесно преместване манипулатор залепващи му лъскава, бледо розов цвят (Фигура 10). Наличието или отсъствието на него възпаление съди по преки и непреки доказателства. Индиректни функции, които включват присъствието на мътен ексудат в непосредствена близост на метода, реакцията на перитонеума под формата на носа, изчезването на неговата естествена блясък, присъствието на фибрин нападения.

Фигура 10. Ендоскопски картина непроменен допълнение

Директни признаци се откриват чрез директен преглед на приложението. Това ние наричаме залепващи инжекция, пуска водата, изчезването на естествен блясък, залепващи се променя естествения си цвят като в някои области, и като цяло, тъй като процесът на инфилтрация на стената и мезентериума, наличието на фибрин нападения. По този начин е възможно "палпира" процес напрежение и наблюдава неговата твърдост (Фигура 11). Възпалителни промени често експресирани в ди отдел процес стомана. Освен това, един често може да се открие наличието на свободни и сраствания между издатъка и околните тъкани. В някои случаи, присъствието на гангренозен промени ръб стена перфориран отвор се открива.

Фигура 11.Endoskopicheskaya модифициран картина на phlegmonous допълнение

Най-големите трудности възникват в диференциалната диагноза на ранните етапи на възпаление и разрушителен възпаление на повърхността на приложението. В този случай, всички функции, описани тук, може да се открие само лека хиперемия залепващи, инжектира нейните кораби. Единственият диференциална диагностика функция, която позволява да се различи първоначалната стъпка в процеса на деструктивно възпаление на възпалителен отговор повърхност е неговата твърдост.

С помощта на тази функция не може да се идентифицира с разрушителна възпаление в приложението, дори и в ранен стадий. Тази функция се определя, както следва: vermix вдигна манипулатор разочаровам под него в средната третина Ако в свободно състояние и приложение, както би nispadaya с манипулатора, функцията се счита за отрицателен (фигура 10) Ако той държи формата на пръчка или на цялата или на отделен място, това се счита за положителен знак (Фигура 11).

Трябва да се отбележи, че тази функция е най-надеждни от всички съществуващи и използвани от нас като патогномно симптом на ендоскопия.

Значителни възникнат затруднения при диференциалната диагноза на вторични промени изразена в допълнение от наистина разрушителни промените в тях. По този начин, когато основната pelvioperitonit, изразена mesadenitis или друг източник на корема възпаление открити вторични промени приложение.

Има подуване залепващи, съдове него претоварена, разширени, представени като процес обгръща мрежа. За разлика от първичния възпаление твърдост на линия (не е включен в процеса на дълбоко пластове), има и униформа и пристъп процес печат. По този начин, видими вторични изменения на приложението са серозит и са вследствие на контакта с възпалителен ексудат.

Ако разрушително възпаление в приложението липсва, изработен леко внимателно проверка на коремната кухина чрез следната процедура.

Тъй като на пациента по време на прегледа на приложението е в положение Trendelenburg с ред към лявата страна, а след това на първо място е удобно да се разгледа илеоцекалната ъгъл и мезентериума на червата (Фигура 12). При децата често срещана причина за болка в корема е остра мезентериална лимфаденит. мезентериална илеоцекалната ъгъл открива уголемени, хиперемичната и едематозни лимфни възли в мезентериума на тънките черва.

Фигура 12. Позицията на пациента на операционната маса, когато се гледа от илеоцекалната ъгъл и приложението

Понякога увеличени лимфни възли пакети приличат на "грозд". Тогава инспектирани ретроградно илеум на минимално разстояние от 60-80 см от илеоцекалната ъгъл. В този случай, ние използваме-palpatorom сонда инспектиране контура за линия на тънките черва. Той разкрива най-разнообразна патология: дивертикулума Meckel му. ангиома. възпалителни заболявания, тумори, и така нататък.

Чрез увеличаване на секцията за накланяне ъгъл в позицията Trendelenburg. разгледа органите на малкия таз, където момичетата обърна внимание на матката с израстъци. Първо провери дясното ухо, а след това настройка на наклона на страната на масата, но запазване на позицията Тренделенбург, разгледани в лявата маточна придатък.

В същото положение се изследват вътрешните пръстени на дясно и ляво ингвинална канал. Обръща внимание на тяхната жизнеспособност, освен това, момчетата в тези области понякога намерени тестиса, което показва наличието на коремната форма на крипторхидизъм. Тук се проверяват семенни кораби и отделителните канали на тестисите.

След това, на пациента се дава позицията на Фаулър с завой към лявата страна, което подлага на десния лоб на черния дроб, жлъчния мехур, черния дроб-зоната dvenadiatiperstnoy сухожилие пилорна част на стомаха, дванадесетопръстника крушка, контурите на долната полюс на десния бъбрек. Отстраняване на странично завъртане на масата, но поддържането на позицията на Fowler, инспектира левия лоб на черния дроб, черен дроб кръг лигамент и сърпа, предната стена на стомаха, тънките региона на жлезата и стомашно лигамент.

По-комплексна експертиза на далака, който се намира високо в рамките на диафрагмата е покрита с обвивка на червата, и по-малки деца - и дори левия лоб на черния дроб. Пациентът трябва да е включен дясната си страна и да се повиши до края на главата на таблицата. Прехвърляне на манипулатор жлеза и чревни бримки, в областта на производството на далака. Неговата подвижност зависи от тежестта лигаментния апарат, обаче, обикновено може да бъде добре да се помисли предния край, на горния ръб на повърхността на диафрагмална и порта района. Обикновено областта на левия бъбрек не се вижда. Преразглеждане на коремните горната и средната етажа приключва проверката на тънките черва примки. С помощта на манипулатора, можете методично да проучи всички на червата и мезентериума, коремната част на аортата, мястото на бифуркация.

Спестяването на техника на лапароскопия с възрастта при деца, използването на съвременни модели педиатрични лапароскопи позволи фундаментално нов подход за диагностициране на апендицит. Приложение пункция лапароскопия при съмнителни резултати от други изследователски методи не могат да установят само правилно присъствие или отсъствие на възпаление в приложението, но с изключение на диагнозата на остър апендицит да се извърши проверка на съхраняващи коремната кухина, и повече от 1/3 от пациентите, за да се идентифицира истинската причина за синдрома на коремна болка. Най-често се срещат неспецифични mesadenitis, гинекологични проблеми при момичета, криптогенна pelvioperitonit, заболявания на жлъчните система и ileotsekalnogougla.

Анализ диагностична лапароскопия на данните са следните възможности за по-нататъшни тактики:

1. Изследването завършва с диагностичен етап, не разкриват патология.

2. Изследване на краищата на диагностичните етап открити аномалии на коремната кухина, което изисква лечение.

3. В резултат на диагностичното фаза на лапароскопия разкрива заболявания на коремната кухина, чието лечение може да бъде направено чрез лапароскопска хирургия.

4. сканиране етап лапароскопска хирургия разкри болестта, лечението на които не може да се направи по лапароскопски. Тези пациенти са подложени лапаротомия.

ГД Кригер AVFedorov, P.K.Voskresensky, A.F.Dronov