Диабетна полиневропатия (етиопатогенезата, клиничната картина, диагноза, лечение), EUROLAB, научни статии

LA Dzyak, OA Зозулия, Днепропетровск членка Медицинска академия

Диабетна невропатия - заболяване, характеризиращо се с прогресивна загуба на нервни влакна, което води до загуба на чувствителност и развитието на язви по краката (СЗО). Той е един от най-честите усложнения на диабета, което води до различни резултати и намаляване на животозастрашаващо състояние на пациента.

Тип I - възниква в резултат на загуба # 946;-клетките на панкреаса и обикновено води до абсолютен инсулинов дефицит.

Тип II - възниква в резултат на постепенното дефект на секрецията на инсулин, на базата на инсулинова резистентност.

Други специфични видове диабет поради различни причини (генетична функция дефекти # 946; -клетките, действието на инсулина, патология на екзокринния панкреас, и т.н.).

Гестационен диабет (диагностициран по време на бременност).

Агресивно хипергликемия действие води до развитието на диабетна ангиопатия. Това се отнася както за малки плавателни съдове (микроангиопатия) и на корабите на средни и големи калибър (макроангиопатия). Промени в големи съдове нямат никаква конкретна разлика от ранна и напреднала атеросклероза, като има предвид, диабетна микроангиопатия е специфичен системен mikrovaskulitom. Механизмите на формиране на най-важно:

хипергликемия, или директно токсичност глюкоза, - спусъка, който активира ензима протеин киназа С (РК-C). Последно обикновено регулира съдовата пропускливост, свиваемост, процеси на клетъчна пролиферация, вещества синтез на базалната мембрана на кръвоносните съдове, тъкан растежен фактор дейност;

Хиперактивиране PC-C повишава тонуса на съдовата стена, агрегиране на кръвни клетки, активиране причинява растежни фактори тъкан, сгъсти съдова базалната мембрана. Морфологично се проявява чрез сгъстяване на базалната мембрана на капилярите, ендотелна пролиферация и хипертрофия, отлагане в съдовата стена гликопротеин PAS-позитивни вещества, намаляване или пълно изчезване на перицити (стенна клетки или мезангиум клетки), който се приписва способността да регулира съдов тонус и дебелина на базалната мембрана. Това води до разширяване на лумена на капилярите, стаза на кръвни клетки в него, промяна на съдовата пропускливост на мембраната.

Токсичния ефект на високи концентрации на глюкоза може да бъде реализирано по други начини, по-специално чрез активиране на протеин гликозилиране (неензимно закрепване на глюкоза до амино групи на протеиновите молекули). Гликозилирането засяга протеинови компоненти на клетъчни мембрани, протеини циркулация система, което води до нарушаване на метаболизма, превозни средства и други жизнени процеси в организма. [6]

Токсичните ефекти на високи концентрации на глюкоза лежат в способността си да образува кетоалдехиден свободни радикали, в присъствието на метали с променлива валентност, че увеличава скоростта на тяхното формиране води до развитие или метаболитен оксидативен стрес [10]. Съгласно оксидативния стрес в организма разбере нарушение на баланса между про-оксиданти и компоненти на системата за защита антиоксидант. Това е придружено от дефицит на инсулин и / или инсулинова резистентност различна тежест и може да се дължи на различни механизми:

повишено образуване на реактивни оксиданти чрез окисление на въглехидрати, въглехидрати протеинови комплекси, и мастни киселини, получени от автоокисляване;

намаляване на активността на антиоксидант системата, показана глутатион, глутатион пероксидаза, каталаза, супероксид дисмутаза, витамин К, Е, С # 945 липоева киселина и други (таурин, каротин, пикочна киселина и коензим Q10) .;

разстройства ензими полиол глюкозен метаболизъм, митохондриална окисляване метаболизъм на простагландини и левкотриени, намаляване glioksalazy активност;

Нарушения на концентрация или обмен на някои метални йони.

Недостатъчна активност на антиоксидантни ензими в DM се определя от генетични фактори, както е видно от изследването на генни полиморфизми на ензимите на антиоксидант система на организма като каталаза (диабетна ретинопатия) и супероксид дисмутаза (диабетна полиневропатия) [11]. Исхемия, хипоксия, и тъкан psevdogipoksiya наблюдава при диабет, са допълнителни фактори, които повишават образуването на реактивни оксиданти в различни органи и тъкани.

Безплатна радикал окисление на липидите придружава много жизнени процеси в организма: от регулирането на активността на вътреклетъчни ензими за регулиране на сърдечно-съдовата система, външен дишането, нервната регулирането на функцията на свиване на стомаха, капиляри, апоптоза и скорост на експресията на различни гени, отговорни както за синтеза на протеини, необходими за нормална физиологични процеси, както и участие в структурите на поразените тъкани и органи.

По този начин, образуването на микро- и макроангиопатия в тип определя прогноза относно продължителността и качеството на живот на пациентите, което потвърждава идеята, че "започва диабет като болест на обмена и завършва като съдова патология" [1, 12]. Един от най-честите усложнения на диабет подава диабетна полиневропатия, който се развива в резултат на ендоневралния съдово увреждане. Това се потвърждава от наличието на отношението между дебелината на съдовата мембраната и плътността на нервните влакна в периферния нерв [13].

Диабетна невропатия (DN) е следствие от широко разпространеното унищожаване на невроните и техните процеси в централната и периферната нервна система. Прогресивно умиране на нервни клетки често е необратим поради нарушения на процесите на регенерация при диабет. По този начин, хистологични биопсии тъкан проучване показват признаци на унищожаване на всички части на периферната нервна система: намаляване на броя на аксони в ядрата на периферните нерви (с преобладаване на дефекти в отдели дисталните неврони), намаляване на броя на клетките в гръбначни ганглии и предни роговете на гръбначния мозък, появата на огнища на сегментна демиелинизация и първичен ремиелинизация и аксонална дегенерация, причинени от природата, дегенеративни промени в клетките на симпатиковата ганглии и vegetativ S нерви. Обикновено, когато това се случи като дегенерация на миелин и аксони, простираща се от дистално от проксималните отдели. Важно е да се отбележи, че аксонална дегенерация, като Wallerian дегенерация, причинявайки мускулна атрофия и денервация промени в myography, за разлика от чисто демиелинизиращи заболявания. Изследвания на ултраструктурата на ствола на нерв разкрива повече или по-малко специфични промени в цитоплазмата и axoplasm Schwann клетки - натрупване на продукти, такива като амилоид, sulfatide и церамид galactocerebroside. Характерни промени на кръвоносните съдове и съединителната тъкан образувания нервни стволове като пролиферация и хипертрофия на ендотелните клетки, изтъняване и удвояване на капилярна базална мембрана, увеличаване на броя zapustevayuschih капиляри (броят на които е свързан с DN тегло), намаляване плътност ендоневралния капилярно легло на наличието на множество агрегати на кръвни клетки, повишаване interfastsikulyarnyh пространства и колагенови депозити.

Рисковите фактори за развитието на диабетна полиневропатия проучване DCCT (Diabetes Control и усложнения Trial) включват: продължителността на заболяването, степента на хипергликемия, възрастта на пациента, мъжки пол, висок растеж. В DCCT и UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) показва, че има ясна корелация между хипергликемия и диабетни усложнения. Честота нервна система лезии в диабет корелира с продължителността и тежестта на заболяването, възрастта на пациентите. Повечето от известните механизми на метаболизма и съдова патология с късни усложнения на диабета комбиниран зависимостта им за включване в патологичния процес на свръхпродукция на супероксид в митохондриите.

Синдромът на периферната (двустранен) невропатия: преобладаващо участие на сензорните нерви; преобладава участието на моторни нерви; комбиниран лезия сетивни, двигателни и автономни нерви.

проксималната синдром (симетричен или асиметричен) моторни нерви невропатия:

черепната или черепната;

Poliradikulo- синдром и плексит.

Синдром на батерията (автономна) невропатия.

Предимството му е, че наличието на съвременни изследователски методи промени в нервната система може да бъде открит преди появата на оплакванията на пациентите и клинични прояви.

I. субклинична невропатия.

А. нарушения на Електродиагностичните тестове; намаляване нервни импулси проводникова сензорни и моторните периферни нерви, намаляване на невромускулна индуцирана потенциали амплитуда.

Б. неработеща чувствителни тестове: вибрации, тактилна, термична и студен тест.

Б. Нарушенията на функционалните тестове на автономната нервна система: дисфункция на синусовия възел и сърдечната честота, изпотяване и промяна в рефлекс на зеницата.

II. Клиничен стадий невропатия.

А. Централна: енцефалопатия, миелопатия.

Б. Периферна невропатия дифузно.

Дистална симетричен сензорно полиневропатия.

Основно невропатия малки нервни влакна.

Основно невропатия големи нервни стволове (повече влакна).

Диабетна енцефалопатия, енцефаломиелопатия.

Остри нервно-психични разстройства на фона на метаболитен декомпенсация (ketoatsidoticheskaya, хиперосмоларна, laktatsidemicheskoe, хипогликемично състояние).

Остър исхемичен инсулт (преходно, инсулт).

В едно неотдавнашно проучване (САЩ NHANES - Национален на здравето и храненето Разглеждане Survey) [23], която се проведе в САЩ, беше установено, че 10,9% от възрастните с диагноза "диабет" са симптоми на болезнен периферна невропатия. Тези симптоми включват намалена чувствителност, болка, изтръпване на краката за поне 3 месеца [24]. Проучване във Великобритания сред пациентите, лекувани с инсулин диабет показва, че 10.7% от пациентите са имали симптоми на болезнен сензорна полиневропатия [25].

Така, съгласно групови проучвания, до 70% от пациентите с диабет (I тип и II) имат симетрични дисталните полиневропатия признаци, и приблизително 15% от него се придружава от невропатична болка.

Symmetrical предимно сензорна (или сензорно) дистална полиневропатия (DPNP) - най-честата форма на края на диабет неврологични усложнения. Има абсолютно мнозинство от пациентите, обикновено след 5 години от дебюта на CD, 30-50% се вижда в симптоматична форма, а другите са субклинични (според електромиография (ЕМГ), соматозен евокирани потенциали (SSEP)). В типичните случаи DPNP сетивни симптоми загуба в съчетание с умерена слабост в мускулите на отдалечени краища се и признаци на автономна дисфункция. по ръцете - загрижени за болка, изтръпване, парестезии, студенина, които са локализирани в пръстите на краката, простираща се до тях стелката, а след това и задната повърхност на долната част на крака, а по-късно пациентите. Налице е симетрична нарушение на болка, температура, тактилна чувствителност и дълбоко в областта на "чорап" и "ръкавици", в тежки случаи, се отразява на периферните нерви на тялото, което се проявява кожата хипестезия гърдите и корема. Надолу, след което избледняват Ахил рефлекси, често разкрива признаци на исхемична невропатия на крайните разклонения пищял или перонеална нерв - мускулната атрофия,, формирането на "увисва" или "възстановени" крак.

Проявлението на батерията (автономна) невропатия са трофични разстройства (най-сериозните във формирането диабетна крак).

При повечето пациенти симптомите DPNP леки, ограничен до усещане за изтръпване и парестезии спирка (чувството за "ходене по камъчета", "пясък в чорапите си"). При тежки случаи, парестезии имат характер на усещане за парене, nonlocalizable остри болки, лошо през нощта. Болката понякога да достигне значителни интензивност на натоварване на участъка на пищяла и бедрената кост, са giperpatichesky оттенък, когато и най-малкото дразнене (контакт с кожата) причинява влошаване на болката. Те не могат да поддаване на лечение, продължи месеци и дори години. Произходът на болка се определя от лезии на симпатиковата нервна система. Често комбинация sympathalgia невроза, психопатични и депресивни разстройства, които от една страна, може да се разглежда като функционална, а другият - като проява на диабетна енцефалопатия.

Трябва да се отбележи възможността за парестезия и болка в дисталните долните крайници в диабет начало по време на лечение с инсулин или орални хипогликемични средства. Тези нарушения са причинени от чувствителни регенериране на периферните нерви в фон нормализиране на метаболизма и не изискват специално третиране. За да се потвърди диагнозата DPNP използва електромиография и изследвания соматозен евокирани потенциали. Когато EMG разкрива латентни периоди удължение капацитет, намаляване честотата на проводимост (IPN) на моторни влакна. Характерно е, сензорните влакна (в зависимост от изследването SSEP) страдат по-голяма степен от двигателя.

Диагноза DPNP базира главно на клинични данни, анамнеза, типични оплаквания polinevriticheskom нарушения тип чувствителен движение.

захарен диабет;

дълго хронична хипергликемия;

присъствие на дисталния симетричен сензорно полиневропатия;

изключване на други причини сензорно полиневропатия;

диабетна нефропатия retino- или близо от гравитацията, за да полиневропатия.