Бронхиална астма при деца

LD Goryachkina, NI Илина, LS Namazov, LM Ogorodova, IV Сидоренко, GI Смирнов, BA Chernyak

Основната цел на лечението на пациенти с бронхиална астма е да се постигне и поддържа дългосрочен контрол на заболяването. Лечението трябва да започне с оценка на текущ контрол астма, както и размера на терапия - се преразглеждат редовно, за да се постигне тази контрола.

Лечение на бронхиална астма (БА) се състои от:

За лечението на астма при деца, употребяващи наркотици, които могат да бъдат разделени на две основни групи:

Средства основата (подкрепа, противовъзпалително) терапия.
Симптоматично средства.

За препарати на основния терапия включват:

Лекарствата (РМ) с анти-възпалителни и / или профилактичен ефект (глюкокортикостероиди (GCS) antileukotriene лекарства, кромони, анти-IgE-лекарства);
дългодействащи бронходилататори (дългодействащи β2 -adrenomimetiki, теофилин лекарства с бавно освобождаване).

Най клинично и патогенетична ефективност показано при използване на инхалаторни кортикостероиди (ICS). Всички средства за противовъзпалителна терапия вземат ежедневно и за дълго време. Принципът на редовната употреба на основни лекарства може да се постигне контрол на заболяването. Трябва да се отбележи, че в страната ни за основното лечение на астма при деца с използването на комбинирани продукти, съдържащи инхалаторни кортикостероиди (с 12-часова почивка), регистриран на стабилен режим на дозиране. Други схеми за използване на комбинирани лекарства не са позволени при деца.

За симптоматично лечение включват:

вдишване късо β2 -adrenomimetiki;
антихолинергици;
теофилин лекарства с незабавно освобождаване;
орално късо β2 -adrenomimetiki.

Симптоматични лекарства също са посочени като "първа помощ" средства. Те трябва да се използва за премахване на запушване на бронхите и съпътстващи остри симптоми (хрипове, стягане в гърдите, кашлица). Този режим на прилагане на лекарства, наречени "при поискване".

доставка НАЧИНИ наркотици

Препарати за лечение на AD се прилагат по различни начини: орално, парентерално и чрез инхалация (последният е за предпочитане). При избора на инхалационно устройство предвид ефективността на доставка на лекарства, разходи / ефективност, лекота на използване и възраст на пациента (таблица. 1). При деца, за инхалиране са три типа устройства, използвани: небулизатори, инхалатори за определена доза аерозолни (MDIs) и инхалатори за сух прах.

Таблица 1. Начини за доставка на лекарства за лечение на астма (приоритети възраст)

препоръчва се
възрастова група

* Сравнения на лекарства на базата на техните сравнителни данни за ефективност.

IGCC част на комбинираните лекарства при лечението на астма. Такива препарати са Seretid (салметерол + флутиказон пропионат) и Symbicort (будезонид + формотерол). Голям брой клинични проучвания показват, че комбинацията на дългодействащ β2 -adrenomimetikov и ниска доза на инхалаторни кортикостероиди е по-ефективен от повишаване на дозата на последния. Комбинирана терапия салметерол + флутиказон (по същия инхалатора) допринася за по-добър контрол на астма от дългодействащ инхалирани кортикостероиди и β2 -adrenomimetik в отделни инхалатори. На фона на продължително лечение със салметерол плюс флутиказон почти всеки втори пациент може да се постигне пълен контрол на астма (според проучването, което включва пациенти на възраст 12 и повече години). Също така показва значително подобрение в ефективността на терапията (ПСВ, ФЕО1, честота на обострянията, качество на живот). В случай, че използването на ниски дози инхалаторни кортикостероиди при деца не може да се постигне контрол на астма, препоръчва преминаване към лекарствена терапия комбинация, която може да бъде добра алтернатива на повишаване на дозата на инхалаторни кортикостероиди. Това е показано в нова проспективно, многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо проучване с паралелни групи от 12 седмици, което сравнява ефикасността на салметерол + флутиказон комбинация (доза от 50/100 мг два пъти дневно) и 2 пъти по-висока доза от флутиказон пропионат (200 мг 2 два пъти дневно) в 303 деца 4-11 години с постоянни астматични симптоми, въпреки предишната терапия с ниски дози инхалаторни кортикостероиди. Установено е, че системно прилагане на салметерол + флутиказон комбинация (Seretid) предотвратява симптомите и постига контрол на астмата е толкова ефективен, колкото двойна доза инхалирани кортикостероиди. лечение Seretide е съпроводено с по-изразено подобрение на белодробната функция и да се намали нуждата от медикаменти за облекчаване на симптомите на астма с добра поносимост: в група от растеж Серетид сутрин ПСВ 46% по-висока, а броят на децата с пълна липса на необходимостта от "спасителна терапия" е 53% повече от в групата на флутиказон. Терапия с комбинация от формотерол + будезонид в състава на инхалатора осигурява по-добър контрол на симптомите на астмата в сравнение с един будезонид при пациенти, които преди това не са успели да се осигури контрол на симптомите IGCC.

Влияние на инхалаторни кортикостероиди върху растежа

Неконтролираното или тежка астма забавя растежа на децата и намалява общия ръст. Нито един от разширени контролирани проучвания са показали статистически или клинично значим ефект на третиране върху растежа на ICG в доза 100-200 микрограма / ден. Забавянето на линеен растеж е възможно с дългосрочна назначаване на инхалаторни кортикостероиди при високи дози. Въпреки това, децата с астма получаване вдишване глюкокортикостероиди достигнат нормален ръст, макар и понякога по-късно от другите деца.

Влиянието на инхалаторни кортикостероиди върху костната

В нито проучване не показа статистически значимо повишаване на риска от фрактури на костите при деца, получаващи инхалаторни кортикостероиди.

Влиянието на инхалаторни кортикостероиди на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна

ICS терапия в доза инхалирани кортикостероиди и орална кандидоза

Симптоматично млечница е рядко и вероятно е свързано със съпътстваща терапия с антибиотици, използването на високи дози инхалирани кортикостероиди и висока честота на инхалации. Използването на разделители и вода за уста намалява честотата на кандидоза.

Други странични ефекти

На фона на редовно противовъзпалително лечение са наблюдавани да се увеличи риска от катаракта и туберкулоза.

II. Левкотриен рецепторни антагонисти

Antileukotriene лекарства (зафирлукаст, монтелукаст) осигуряват частична защита срещу бронхоконстрикция, индуцирана от упражнения, в рамките на няколко часа след поглъщане. Добавянето antileukotriene лекарствено лечение в случай на липса на ефикасност на ниски дози инхалирани кортикостероиди осигурява умерено клинично подобрение, включително статистически значимо намаляване на честотата на обострянията. Клинична ефикасност на терапия antileukotriene лекарства е, че при деца на възраст> 5 години за всички степени на тежестта на астмата, но обикновено тези лекарства ниска ефикасност на инхалаторни кортикостероиди в ниски дози. Antileukotriene лекарства могат да бъдат използвани за подобряване на терапията при деца с умерена астма в случаите, когато заболяването е използването на ниски дози инхалирани кортикостероиди задоволителен контрол. При използване на левкотриен-рецепторни антагонисти като монотерапия при пациенти с умерена и тежка астма бележка умерено подобрение в белодробната функция (при деца 6 и повече години) и контрола BA (деца на 2 години и по-възрастни) Б. Зафирлукаст е умерено ефективни срещу дихателната функция деца над 12 години с умерена до тежка астма А.

Това е фундаментално нов клас лекарства, използвани днес, за да се подобри контрола на тежка персистираща атопична астма. Omalizumab - най-добре изучени, първият и препоръчва само за употреба при деца на възраст над 12 години на подготовка. Високата цена на лечението с омализумаб и необходимостта от месечните посещения на лекар за инжекционно приложение оправдано при пациенти, които се нуждаят от повторни хоспитализации, спешна медицинска помощ, които се прилагат високи дози инхалаторни и / или системни кортикостероиди.

V. метилксантините дългодействащ

VI. Дългодействащ бета2-агонисти с инхалаторен дългодействащ β2 -adrenomimetiki

Фигура 1. Класификация на р2-агонисти

Деца се понасят добре на лечение с инхалаторен дългодействащ β2 -adrenomimetikami дори с продължителна употреба, и техните странични ефекти са сравними с тези на кратко действащ β2 -adrenomimetikov (в случай на използването им, както се изисква). Препарати от тази група трябва да се използват само във връзка с основния терапия на инхалаторни кортикостероиди като монотерапия с дългодействащ β2 -adrenomimetikami без инхалаторни кортикостероиди увеличава вероятността за смърт на пациенти! Поради противоречивите данни за ефекта върху обостряне на астма, тези лекарства не са лекарства на избор за пациентите, нуждаещи се назначаването на две или повече средства за поддържаща терапия.

Орална дългодействащ β2 -adrenomimetiki

Лекарства в тази група включват салбутамол формулировки на дългодействащ. Тези лекарства могат да помогнат при контролирането на нощните симптоми на астма. Те могат да бъдат използвани в допълнение към инхалаторни кортикостероиди, ако последният при стандартни дози не осигурява адекватен контрол на нощни симптоми. Възможните странични ефекти включват стимулиране на сърдечно-съдовата система, тревожност и тремор. В нашата страна, педиатрични лекарства от тази група се използват рядко.

VII. антихолинергични лекарства

Вдишани антихолинергични лекарства не се препоръчват за дълготрайна употреба (базална лечение) при деца с астма.

Въпреки факта, че системни кортикостероиди са ефективни срещу астма, трябва да се вземе предвид развитието на нежелани събития по време на продължителна терапия, като инхибирането на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната система, увеличаване на телесното тегло, стероиден диабет, катаракта, хипертония, забавяне на растежа, имуносупресия, остеопороза, психични разстройства , Като се има предвид риска от странични ефекти при продължителна употреба, перорални кортикостероиди трябва да се използва при деца с астма само в случай на тежки обостряния, като срещу вирусни инфекции, а в нейно отсъствие.

ЗНАЧИ спешно лечение

Инхалационни кратко действащ β2 -adrenomimetiki (кратко-р2-агонисти), най-ефективни от съществуващите бронходилататори, те са лекарства на избор за лечение на остър бронхоспазъм А (фиг. 1). Тази група от лекарства включват салбутамол, фенотерол и terbutalin (таблица. 3).

Таблица 3. Състави аварийно в АД

Гадене, повръщане,
главоболие,
тахикардия,
нарушение
сърдечната честота

В момента
използването на
аминофилин с деца
облекчаване
BA не е оправдано

Антихолинергични агенти имат ограничена роля при лечението на астма при деца. Мета-анализът на ипратропиев бромид в комбинация с р2-агонисти време изостряне на астма е показано, че използването на антихолинергично лекарство се придружава от статистически значима (макар и умерено) подобряване на белодробната функция и намаляване на риска от хоспитализация.

Постигане на контрол на астмата

В хода на лечението трябва да се оценява постоянно и коригиране на терапия на базата на наблюдение на промените в нивото на астма. Целият цикъл на лечение включва:

оценка на степента на контрол на астмата;
лечение, с цел постигане на контрол;
Лечение за поддържане на контрол.

Оценка на нивото на контрол на астмата

Контрол на астма е сложно понятие, което включва всички от следните показатели:

минимални или никакви (≤ 2 епизода на седмица) на дневните симптоми на астма;
Няма ограничения в ежедневните дейности и физически дейности;
липса на нощните събуждания симптоми и поради астма;
Минимална нужда или няма нужда (≤ 2 епизода на седмица) къси бронходилататори;
нормална или почти нормална белодробна функция;
липсата на екзацербациите на астмата.

Лечение насочена към запазване на контрола

Изборът на лекарства зависи от текущото ниво на контрол на астмата и текущата терапия на пациента. Например, ако текущата терапия не осигурява контрол на астмата, че е необходимо да се увеличи обемът на терапия (да се премине към по-високо ниво), за да се постигне контрол. При запазване астма контрол за 3 месеца или повече може да намали количеството на поддържаща терапия за постигане на минимален обем на лечението и най-малките дози от лекарства, достатъчни, за да се поддържа контрол. В случай на частична контрол на астмата трябва да разгледа възможността за увеличаване терапия се основава на наличието на по-ефективни подходи за лечение (т.е. възможността за повишаване на дозата или добавянето на други лекарства), безопасността, цената и нивото на пациента удовлетворение на контрол постигнати.

Повечето лекарства за лечение на астма различни комбинации благоприятно съотношение полза / риск, в сравнение с други средства за лечение на хронични заболявания. Всеки етап включва възможности за лечение, които могат да служат като алтернативи при избора на поддържащо лечение на астма, въпреки че те не са едно и също изпълнение. Изместване терапия нараства от ниво 2 до ниво 5; етап 5, въпреки че изборът на лечение също зависи от достъпността и безопасността на лекарства. По-голямата част от пациентите със симптоми на персистираща астма, не по-рано, получаващи поддържаща терапия, лечението трябва да започне със стъпка 2. Ако астматични симптоми по време на първоначалния преглед е особено изразено и точка на липсата на контрол, лечението трябва да започне със стъпка 3 (раздел. 4). На всеки етап от лечението, пациентите трябва да използват медикаменти за бързо облекчаване на симптомите на астмата (бързодействащи бронходилататори). Въпреки това, редовната употреба на медикаменти за облекчаване на симптомите е един от признаците на неконтролирано астма, посочвайки необходимостта от повишаване на поддържащата терапия. Ето защо, намаляване или липса на необходимост от медикаменти спешно лечение е важна цел на лечението и на критерия за ефективността на терапията.

Таблица 4. етапи на съответствието на АД терапия клинични характеристики

Клинични характеристики на пациентите